健全之要與整合之道

文/王東進

黨的十八大提出要健全全民醫(yī)保體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這是時代賦予我們的歷史使命，是當前和今后一個時期我國醫(yī)療保障體系建設的主題、主線和中心任務，使命光榮，任務艱巨，責任重大。我們要進一步加深對健全全民醫(yī)保體系和整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度重大意義、路徑步驟、方略舉措的認識與把握，努力促進“健全、整合”更加理性、科學、穩(wěn)健地發(fā)展，實現(xiàn)讓人民群眾得到更可靠的醫(yī)療保障的目標。

一、堅守健全之“要”

健全全民醫(yī)保體系是一項復雜艱巨的系統(tǒng)工程，既是保障和改善民生的當務之急，也是全民醫(yī)保制度不斷完善的戰(zhàn)略任務。醫(yī)改和社保兩個“十二五規(guī)劃”都對健全全民醫(yī)保體系的目標任務提出了明確的要求，并把責任分解落實到相關部門，這里就不再贅述了。

盡管健全全民醫(yī)保體系的任務艱巨復雜，千頭萬緒，但是，只要堅守住健全之“要”（要義、要領、要律、要務），便可以“綱舉目張”，有條不紊、扎實有效地向前推進。否則就會茫然失措，或者就會在“健全”的名號下旁生枝節(jié)，偏離基本醫(yī)保制度應有的發(fā)展邏輯，使之演變成一個不倫不類的“保障制度”。何謂健全之“要”呢？其核心要義則是“三基”。堅守健全之“要”，最根本的就是始終堅持“三基”，即醫(yī)療保險的基本原則、基本規(guī)律和“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針。同時要以增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性為中心環(huán)節(jié)和主要目標；以守住底線、突出重點、完善制度、引導輿論為工作方針；以深化體制機制改革，增強改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調性為強大驅動力，向改革要紅利，要質量。

在此前提下，當前和今后一個時期，要著力抓好五大要務：一是扎實推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。醫(yī)保制度的整合是一個深化改革、理順體制、健全機制、改善管理、提高質量的復雜而艱巨的過程，要統(tǒng)籌謀劃，積極應對，避免震蕩，確保制度的平穩(wěn)運行，努力實現(xiàn)整合的“倍增效應”。二是在體制機制的改革創(chuàng)新上下真功夫。醫(yī)保制度現(xiàn)存的許多缺陷，從本質上講是“體制病”，是機制缺失或不健全造成的，必須從體制機制的改革創(chuàng)新入手才能加以根治。三是把重特大疾病保障和救助機制真正建設好。這件事情既重要，又復雜，要高度重視，深入研究，遵循規(guī)律，選對路徑，建立機制，健全體系。四是全面系統(tǒng)地推進支付制度和經辦機構改革。在基金總額預算管理的基礎上，采取多種支付方式相結合，并堅持“結余留存”，“超支分擔”的原則，對醫(yī)患保三方，特別是醫(yī)療服務提供方形成有效的激勵與約束相結合的內在機制。五是對醫(yī)保運行全過程實行嚴格監(jiān)督，公正評估。醫(yī)保基金總量越來越龐大，運行中有許多不確定性，情況十分復雜，沒有嚴格有效的監(jiān)督，難免會出問題。同時，對醫(yī)保的改革舉措一定要有“底線思維”，只有對制度運行、改革舉措、醫(yī)保政策的實施效果等進行全面準確客觀公正的評估并形成反饋校正機制，才可能減少失誤，減少浪費，減少損失，避免走彎路，走錯路。

二、創(chuàng)新整合之“道”

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和升華，是醫(yī)保制度發(fā)展的必然趨勢，是眾望所歸，也是健全全民醫(yī)保體系的第一要務。這是一件大事、好事，也是一件新事、難事。把整合這件事辦好了，中國醫(yī)療保險制度建設就會邁出一大步，跨上一個大臺階；如果處之失措，辦砸了，就會造成新的矛盾和震蕩，對全民醫(yī)保的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展造成障礙，埋下隱患。故此，要把這件好事辦好，既要高度重視，審慎從事，又要深入研究，善謀舉措，尤其要深諳整合之“道”?！暗馈辈煌▌t“術”難濟。何謂“道”？就是事物發(fā)展的客觀規(guī)律和內在邏輯。務必明察之、深思之、慎處之、篤行之。在此前提下，當前應從五個方面著手著力：

一是，準確把握整合的內涵意義。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，不是將城鄉(xiāng)兩個醫(yī)保制度簡單疊加，也不是行政強行撮合，而是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農合兩個制度整飭融合為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。量變之中有質變，其實質是體制機制改革的深化，是全民醫(yī)保制度的自我完善，也正是向改革要紅利，即消除因“三分格局”造成的“三重復，三不利”的弊端，增強制度的公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性，相應地降低管理成本，提高效率和質量，更好地發(fā)揮基金的使用效率，讓民眾得到更便捷、更可靠的基本醫(yī)療保障。

二是，深刻認識整合的復雜性與艱巨性。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖然是大勢所趨，人心所向，但城居保與新農合畢竟是兩個制度。兩者之間雖有同質性，但在籌資方式、保障方式、管理方式、運行方式上都存在不少差異，又都在兩個不同的部門管理下運行這么些年，形成了一些各自的“習慣”或“慣性”。毋庸諱言，不同認識的存在、利益格局的調整、管理方式的改變等等，都會衍生出許多新情況、新矛盾，都會直接或間接地、或明或暗地給整合造成影響干擾。因此，對整合的復雜性、艱巨性一定要有足夠的、深刻的認識，才會避免盲目性，增強自覺性。

三是，深入調研，摸清底數(shù)，科學謀劃，理性決策。調查研究是謀事之基、決策之要、成事之道。由于醫(yī)?！叭指窬帧钡臍v史局限，使得管理雙方都難以做到“知己知彼”。譬如，對新農合參保方式、籌資方式、保障方式、管理方式等并不十分了解，甚至對參保人數(shù)、基金使用、資源配置、群眾意愿等不少同志更是心中無數(shù)。只有把這些基本情況、基礎數(shù)據(jù)都摸清了，掌握了，才可能做到科學謀劃、理性決策。如果不在這方面下笨功夫、深功夫，把基數(shù)摸實，把基礎夯實，而是“情況不明決心大，底數(shù)不清點子多”，是很難把整合之事辦好的。

四是，戒急戒躁，審慎行事，循序推進，協(xié)調發(fā)展。歷史上，我們因急躁、貪多圖快，吃過很多很大的苦頭。但是，人們似乎并沒有引為鏡鑒，相反還愈演愈烈了。一些人由心浮氣躁演變?yōu)椤懊霘⑿膽B(tài)”，凡事都指望一蹴而就，一步到位，有燃燒的激情而無務實的路徑，有高遠的目標而無扎實的過程。一位外國友人對此頗有感慨：“中國人的身上，似乎都按下了快進鍵?！彼自捳f：“馬趕路急易于病，人處事急易于拙”。急躁是成就事業(yè)的大敵，也很容易把整合之事辦“拙”。

中央領導同志履新伊始便援引先圣老子名言“治大國如烹小鮮”，旨在申明治國理政的理念、依歸和舉措，極富深意。于是，我想到處理醫(yī)保制度整合這類大事亦應如“烹小鮮”?！芭胄□r”者，一要小心審慎，二要循序漸進，三要不急不折騰，而千萬不可罔顧規(guī)律，不按科學步驟。視之易，舉措急，率性而為，沒有不壞事的。

客觀事物的復雜性決定了整合必然是一個較長的艱苦的過程，決不可視之易，舉措急，一蹴就。我們不但要有決心和勇氣，更要有韌性和毅力，要統(tǒng)籌謀劃，分步實施（比如曾設想的“三步走”的戰(zhàn)略），循序推進。要把整合與健全有機結合起來（整合雖是健全的第一要務，但畢竟不是全部事務），通過整合促進全民醫(yī)保體系健全完善的各項工作協(xié)調發(fā)展。

五是，尊重實踐，注重總結，交流信息，推廣經驗。中國醫(yī)保改革最基本的經驗是實踐和創(chuàng)新，最成功的做法是“摸著石頭過河”。一個時期以來，一些同志對“頂層設計”推崇備至，而對“摸石頭”則大不以為然，這不免失之偏頗?！懊^”，就是尊重實踐，在實踐中探尋路徑，發(fā)現(xiàn)規(guī)律。整合要把“頂層”與“基層”、“設計”與“實踐”緊密地結合起來，并且必須明確篤信，實踐永遠是第一位的。事實上，中國醫(yī)保成功地邁出的每一步都來自基層的實踐創(chuàng)新，而并非所謂“頂層設計”，從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌到制度整合的實踐，再次證明了這個顛撲不破的真理。譬如廣東、寧夏、天津、重慶等地以他們敢為人先的膽識和氣魄，已為我們探索積累了許多寶貴的經驗。只要我們尊重實踐，注重總結，交流信息，及時推廣在實踐中創(chuàng)造的新鮮經驗，我確信整合之道必會暢達于全民醫(yī)保體系的不斷健全完善。