我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資的政策分析

楊肖光 代 濤 王 芳

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

績(jī)效工資是指依據(jù)個(gè)人或組織的工作績(jī)效發(fā)放工資的一種薪酬制度，它試圖將業(yè)績(jī)與收入相關(guān)聯(lián)，激勵(lì)員工以更高的效率實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。［1］2009年新醫(yī)改方案提出要建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，2009年10月起公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位開始實(shí)施績(jī)效工資［2］。

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資政策，國(guó)內(nèi)開展了相關(guān)研究。有研究從工作數(shù)量、質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面入手，為臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)技人員、合作醫(yī)療人員等分別設(shè)計(jì)了考核指標(biāo)體系［3］;有研究探討了以完成工作任務(wù)數(shù)量的有效工時(shí)為主的績(jī)效工資分配機(jī)制［4］。更多研究則指出了目前績(jī)效工資實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問題，如工資的核定水平不合理［5］、未體現(xiàn)多勞多得［6］、醫(yī)務(wù)人員積極性降低［7］等。這些研究對(duì)績(jī)效工資實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與問題進(jìn)行了探討，但理論分析不夠深入，也大多基于單一機(jī)構(gòu)的證據(jù)。

績(jī)效工資政策是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配制度的一次重大調(diào)整，影響基層醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性、積極性和服務(wù)能力，關(guān)系基層醫(yī)改全局。本研究選取北京、安徽、河南和重慶四省市，運(yùn)用政策分析方法，分析基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資的效果和影響，討論存在的問題，對(duì)完善政策設(shè)計(jì)和執(zhí)行提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集北京、安徽、河南和重慶四省市相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。主要包括:(1)政策文件。國(guó)家和地方關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資相關(guān)政策文本。(2)定性資料。選取不同經(jīng)濟(jì)水平的區(qū)縣，訪談衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員，了解當(dāng)?shù)乜?jī)效工資實(shí)施情況。共開展訪談或座談會(huì)75次，313人參與。(3)定量數(shù)據(jù)。以問卷調(diào)查的方式獲取抽樣地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員工資水平與變化情況，抽樣方法與樣本情況見同期文章“我國(guó)基層衛(wèi)生綜合改革實(shí)施效果”。

1.2 研究思路

依據(jù)政策分析的思路，探討不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資的背景、過(guò)程與效果。政策背景的梳理主要基于公開文獻(xiàn)的梳理，發(fā)現(xiàn)績(jī)效工資政策的緣起、制度性影響因素以及發(fā)展方向。政策實(shí)施與政策效果主要依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)收集的定性資料，對(duì)績(jī)效工資的實(shí)施過(guò)程、感受等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)與歸納。

1.3 資料處理方法

所有訪談資料均轉(zhuǎn)錄為文本格式，并將轉(zhuǎn)錄后資料進(jìn)行編碼、重構(gòu)與歸納，再結(jié)合文獻(xiàn)梳理與定量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)各地績(jī)效工資實(shí)施過(guò)程和結(jié)果方面的共性問題與差異，進(jìn)而形成對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資過(guò)程與效果的判斷，并探討其深層次原因。

2 結(jié)果

2.1 政策背景

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資是在國(guó)家事業(yè)單位改革的總體框架下進(jìn)行的。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型過(guò)程中，事業(yè)單位體制暴露出了投入不足、激勵(lì)機(jī)制不健全、公益性缺失等問題，而事業(yè)單位薪酬激勵(lì)制度改革方向是逐步形成合理的績(jī)效工資水平?jīng)Q定機(jī)制、將事業(yè)單位員工的收入與公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)相關(guān)聯(lián)，以達(dá)到促進(jìn)社會(huì)公益性和調(diào)動(dòng)員工積極性的目的。在這一總體思路下績(jī)效工資政策逐步醞釀。2000年中組部、人事部、衛(wèi)生部出臺(tái)的《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》(人發(fā)〔2000〕31號(hào))中提出了“按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬”的工資分配思路［8］。2006年衛(wèi)生部人事司開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資調(diào)查［9］，為政策制定奠定基礎(chǔ)。2009年，國(guó)務(wù)院制定了事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資“三步走”的方案，并決定2009年10月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位和疾病預(yù)防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資［2］。至此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策正式形成。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資的另一政策背景是醫(yī)改的深入推進(jìn)。新醫(yī)改以來(lái)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新的運(yùn)行機(jī)制成為醫(yī)改的重要任務(wù)，其中“激勵(lì)性的分配機(jī)制”是重要環(huán)節(jié)之一［10］，旨在扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”帶來(lái)的扭曲的激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度等標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，實(shí)現(xiàn)新的激勵(lì)導(dǎo)向。這一思路的具體實(shí)現(xiàn)途徑是績(jī)效工資政策，它是在保障基層醫(yī)務(wù)人員總體收入不降低的基礎(chǔ)上，以績(jī)效考核為主要手段，逐步形成合理的績(jī)效工資水平?jīng)Q定機(jī)制、完善的分配激勵(lì)機(jī)制和健全的分配宏觀調(diào)控機(jī)制，從而調(diào)動(dòng)事業(yè)單位工作人員積極性，促進(jìn)社會(huì)事業(yè)發(fā)展、提高公益服務(wù)水平。

2.2 政策內(nèi)容

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資主要依據(jù)2009年發(fā)布的《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕182號(hào))。主要內(nèi)容包括:(1)水平核定:與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接;(2)總量核定:由相當(dāng)于單位工作人員上年度12月份基本工資的額度和規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼構(gòu)成，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政狀況、物價(jià)水平等情況適時(shí)調(diào)整。總量核定后，原則上當(dāng)年不作調(diào)整;(3)構(gòu)成與分配:績(jī)效工資分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，基礎(chǔ)性績(jī)效工資一般占60% ～70%，其余為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，主要體現(xiàn)工作量和實(shí)際貢獻(xiàn)，根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放;(4)經(jīng)費(fèi)保障:實(shí)施績(jī)效工資所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算全額安排，分別由中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)，以區(qū)縣財(cái)政為主，省、市級(jí)財(cái)政對(duì)財(cái)力薄弱地區(qū)給予適當(dāng)支持。

國(guó)家政策對(duì)于績(jī)效工資的總量、水平、分配方式、保障措施等方面做了總體規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，各地依據(jù)實(shí)際情況采取了靈活多樣的分配方式和辦法。例如，北京市推行第三方調(diào)查評(píng)估機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、綜合滿意度為核心的“三維”崗位綜合量化考核制度;安徽省、河南省部分地區(qū)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，收支結(jié)余按一定比例返還基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于二次分配;重慶市參照當(dāng)?shù)亟逃龁挝黄骄杖胨胶硕嘶鶎有l(wèi)生單位績(jī)效工資“基準(zhǔn)線”，并建立“調(diào)控線”實(shí)行“托底調(diào)峰”政策，一定程度上調(diào)動(dòng)了基層衛(wèi)生人員工作積極性。

2.3 政策實(shí)施

調(diào)研省市的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部實(shí)施績(jī)效工資。不同級(jí)別的地方政府部門依據(jù)國(guó)家政策文件制定了適合本地區(qū)的實(shí)施方案。例如，安徽省政府于2010年5月出臺(tái)了《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的意見》，明確了安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資總量、核定標(biāo)準(zhǔn)等方面內(nèi)容。此后又陸續(xù)發(fā)布《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法》等配套文件，在考核內(nèi)容、考核方式、考核結(jié)果運(yùn)用等方面進(jìn)行了具體規(guī)定，作為下級(jí)政府部門的參照標(biāo)準(zhǔn)。

績(jī)效工資實(shí)施的執(zhí)行主體一般為區(qū)縣級(jí)政府。各區(qū)縣制定具體的工資核定標(biāo)準(zhǔn)與考核辦法，并按考核結(jié)果進(jìn)行分配。從訪談結(jié)果看，由于績(jī)效工資實(shí)施時(shí)間較短，考核與分配過(guò)程存在一定問題。首先是對(duì)于績(jī)效考核尚未形成較為成熟的辦法，缺乏科學(xué)的、完整的考核指標(biāo)。部分地區(qū)在制定考核方案時(shí)，缺少普通員工的參與。另外，由于信息系統(tǒng)不健全，考核往往比較復(fù)雜，需要耗費(fèi)較多的人力和時(shí)間，而基層目前任務(wù)重，壓力大，人手相對(duì)不足，所以考核有時(shí)會(huì)流于形式。

2.4 政策效果

2.4.1 平均收入水平有所提高，但收入差距縮小，影響了極積性的調(diào)動(dòng)

實(shí)施績(jī)效工資后，不同地區(qū)醫(yī)護(hù)人員平均收入呈上升趨勢(shì)，漲幅從28% ～38%不等。定量調(diào)查結(jié)果表明，超過(guò)50%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施績(jī)效工資后收入有所提高?！拔覀冃l(wèi)生人員的待遇得到了保證，醫(yī)改以后，在職的員工工資水平提高了18.44%，退離休的提高了15.76%”(A省某衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo));“實(shí)施績(jī)效工資后，職工平均工資增加，平均每月比去年增加了200多元，比2009年增加的更多”(H省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng))。

盡管收入總體水平增加，但績(jī)效工資政策未能合理拉開醫(yī)務(wù)人員之間的收入差距，反而使收入差距縮小?！皩?shí)施績(jī)效工資以后，因?yàn)槲覀兡贻p人比較多，標(biāo)準(zhǔn)比較低……技術(shù)骨干和剛來(lái)的醫(yī)務(wù)人員差距最多也就每月差八、九百元”(B市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者);“獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效的量太少，做與不做，基本上沒有多大的差別，有一些職稱低的，做事多的，還不如那些職稱高的，做事少的拿的多”(C市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者)。

這對(duì)工作量較大的員工，特別是骨干人員影響最大。“績(jī)效工資的比例應(yīng)該更適當(dāng)，不能因?yàn)榭偭渴艿娇刂?，到最后職工干的越多，拿的比例相?duì)越少”(H省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者)。收入平均化的問題也在一定程度上導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干的流失?！胺吹故沁^(guò)去業(yè)務(wù)不好的醫(yī)院受益。好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干流失，我們?cè)汉脦讉€(gè)骨干都想跳槽，我都是靠人情硬把著不放”(H省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者)。

2.4.2 收入與工作量不對(duì)等

醫(yī)改以來(lái)，盡管收入總體有所提高，但工作任務(wù)大幅增加，特別是公共衛(wèi)生服務(wù)。收入與工作量的不匹配導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿情緒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.2%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和89.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員在改革后工作量大幅增加，特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)較重。調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員平均每周工作時(shí)間是45個(gè)小時(shí)左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更高。

多數(shù)人員認(rèn)為現(xiàn)有的收入不僅與其他行業(yè)或醫(yī)院的收入差距大，與所承擔(dān)的工作量也不匹配。“教師每年有寒暑假，有周六周日，還有節(jié)假日，我們沒有這些，還要承擔(dān)的更大的風(fēng)險(xiǎn)，我們拿這點(diǎn)收入合適嗎?我們中心，50個(gè)人干了60多人的活，沒有假期，夜班后也沒辦法休息，人手不夠啊!”(C市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員)。

2.4.3 嚴(yán)格的績(jī)效考核難以實(shí)施

目前的績(jī)效工資基于績(jī)效考核結(jié)果，但醫(yī)療服務(wù)的不確定性使得績(jī)效考核無(wú)法完全客觀和量化，這增加了依據(jù)績(jī)效進(jìn)行公平分配的難度?！霸\斷一個(gè)重癥病人和輕癥病人，其中的權(quán)重?zé)o法衡量。因?yàn)獒t(yī)療這塊不可能像教師、工廠里的計(jì)件工那樣，醫(yī)療屬于技術(shù)性工作”(A省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員)。

由于信息化程度不高，考核受機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的主觀因素影響較大。而機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人出于隊(duì)伍穩(wěn)定的考慮，認(rèn)為收入不能拉開太多?！罢嬲诨鶎幽芨墒碌木褪且恍┲星嗄辏t(yī)改后，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效40%，半年或一年發(fā)一次，院長(zhǎng)也不好讓差距拉的太大，這樣會(huì)導(dǎo)致年齡大的醫(yī)生始終比業(yè)務(wù)骨干的工資高”(A省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)。但收入差距過(guò)小又會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著兩難處境。

2.4.4 醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響

從激勵(lì)效果看，出于“多勞多得”目的而出臺(tái)的績(jī)效工資政策未實(shí)現(xiàn)預(yù)期的激勵(lì)效果。依據(jù)現(xiàn)行政策，績(jī)效工資中固定部分與可浮動(dòng)部分比例一般為7∶3或6∶4?！叭绻粋€(gè)月平均工資總收入2 000元，那么只有幾百元可以用來(lái)調(diào)控”(H省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員)。這樣無(wú)論干多干少，醫(yī)務(wù)人員工資總量都被限定在一個(gè)大致的額度，降低了工作積極性。“不干活拿這么多錢，多干活也拿這么多錢，還有誰(shuí)愿意去干，多干活風(fēng)險(xiǎn)還大”(B市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員)。

3 討論

3.1 勞動(dòng)力價(jià)值未能在績(jī)效工資政策中充分體現(xiàn)

通過(guò)激勵(lì)手段調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，是實(shí)施績(jī)效工資的根本目標(biāo)。但是，合理激勵(lì)的前提是勞動(dòng)力的收入與其創(chuàng)造的價(jià)值基本相符。從這個(gè)意義上說(shuō)，績(jī)效工資雖然有按勞分配、獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)的作用，但并不是勞動(dòng)力價(jià)值的完全體現(xiàn)。因此，合理的工資總額和工資差距是績(jī)效工資得以有效實(shí)施的共同前提?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資政策，首先要合理確定醫(yī)務(wù)人員的工資總額(即工資中的固定部分)，并在此基礎(chǔ)上適度拉開收入差距。

在勞動(dòng)力市場(chǎng)相對(duì)成熟的國(guó)家，有著規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員篩選、流動(dòng)和淘汰機(jī)制，勞動(dòng)力價(jià)值體現(xiàn)的工資水平因有市場(chǎng)基礎(chǔ)而相對(duì)合理［11］，在此基礎(chǔ)上，績(jī)效工資起到輔助的激勵(lì)作用。而國(guó)內(nèi)的制度環(huán)境下，事業(yè)單位的分配體制尚未根本性變革，從事公共服務(wù)的人員沒有市場(chǎng)化的勞動(dòng)力價(jià)格形成機(jī)制，基層醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)性工資水平?jīng)]有明確標(biāo)準(zhǔn)，只能大致參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位水平，特別是參照了中小學(xué)教師的工資水平。因此總額核定標(biāo)準(zhǔn)不高，與同行業(yè)的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相比差距還比較大，并不能真正體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。因此，即使提高績(jī)效工資比例，強(qiáng)制拉大收入差距，激勵(lì)效果也相對(duì)有限。

3.2 工資增長(zhǎng)機(jī)制的設(shè)計(jì)未能起到激勵(lì)作用

實(shí)施績(jī)效工資后基層醫(yī)務(wù)人員的平均收入水平有所提高，這對(duì)于穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊(duì)伍有積極作用。但是，工資上升的根本原因在于工資總額中固定部分的提升，即工資的政策性普漲，而非基于績(jī)效的激勵(lì)性上升。就績(jī)效工資的設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，其基本思路是“按績(jī)?nèi)〕辍?，而?shí)現(xiàn)“按績(jī)?nèi)〕辍钡那疤崾翘峁┑挠行Х?wù)與收入水平相掛鉤。醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施收支兩條線制度，用于員工工資分配的資金來(lái)源相對(duì)固定，收入變化高度依賴于自上而下的政策規(guī)定，而非服務(wù)對(duì)象與服務(wù)效果。縱觀英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生，其收入來(lái)源包括醫(yī)生簽約的病人數(shù)、服務(wù)提供量、績(jī)效高低［12］，三者對(duì)醫(yī)生均具有一定的激勵(lì)作用，即醫(yī)生的收入會(huì)隨著簽約病人數(shù)、服務(wù)提供數(shù)量的增加以及質(zhì)量的提高而增加。然而，我國(guó)現(xiàn)行的績(jī)效工資缺乏收入增長(zhǎng)機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用不夠。

從分配角度看，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位不得在核定的績(jī)效工資總量外自行發(fā)放任何津貼補(bǔ)貼或資金，不得突破核定的工資總量，不得違反規(guī)定的程序和辦法進(jìn)行分配。即年初核定工資總量后，無(wú)論單位業(yè)務(wù)量多大、業(yè)務(wù)收入多高，工作人員的工資總量不能增加，這導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位從領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員都沒有“服務(wù)創(chuàng)收”的積極性。因此，醫(yī)務(wù)人員十分有限的收入增長(zhǎng)空間，不足以調(diào)動(dòng)積極性，最終影響服務(wù)行為和質(zhì)量。

3.3 績(jī)效考核的方式和方法仍不完善

績(jī)效工資的實(shí)施需要績(jī)效考核作為依據(jù)。目前調(diào)研省市均建立了以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為主要緯度的考核指標(biāo)，但是績(jī)效考核的理念、指標(biāo)設(shè)計(jì)和考核方式等還有待進(jìn)一步健全和完善。在績(jī)效考核指標(biāo)方面，國(guó)際上越來(lái)越推崇結(jié)果指標(biāo)的運(yùn)用，［13］然而，目前國(guó)內(nèi)在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)各地比較注重過(guò)程指標(biāo)，即過(guò)度重視服務(wù)數(shù)量指標(biāo)，對(duì)結(jié)果指標(biāo)重視程度不夠［14］。這種以服務(wù)數(shù)量為重點(diǎn)的考核往往會(huì)影響基層機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為選擇，即“考核什么，什么指標(biāo)分值高就會(huì)多做什么”［15］。例如，目前在政府資金投入中建立健康檔案占的比重較大，考核分量較重，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入很多的人力和物力，出現(xiàn)了“為建而建”的問題，加之人手有限，其他的服務(wù)項(xiàng)目就可能不受重視。

績(jī)效考核的可行性也是一個(gè)重要問題。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工數(shù)量不多，大多數(shù)地方在考核中盡量避免考核差異過(guò)大，避免因差異過(guò)大導(dǎo)致員工之間的關(guān)系緊張，形成不和諧因素，這也是目前績(jī)效考核沒有真正反映出不同人員之間績(jī)效差異的原因之一，違背了績(jī)效工資“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的初衷。

4 建議

4.1 合理核定績(jī)效工資總額，真正反映基層醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，在維護(hù)和促進(jìn)人群健康中發(fā)揮著重要作用。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主力軍，基層醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著大量的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，作為專業(yè)人員，他們的社會(huì)價(jià)值理應(yīng)得到社會(huì)各方的認(rèn)可。由于與其他事業(yè)單位的職業(yè)特點(diǎn)不同，具有一定的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，勞動(dòng)強(qiáng)度和難度較大，因此應(yīng)尊重基層醫(yī)務(wù)人員的切身感受，科學(xué)核定工資總額，真正反應(yīng)其勞動(dòng)價(jià)值，維護(hù)其基本利益。

4.2 建立基層醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)機(jī)制，增強(qiáng)激勵(lì)作用

現(xiàn)有績(jī)效工資制度因增長(zhǎng)機(jī)制的缺失，使基層醫(yī)務(wù)人員收入的增加十分有限，從而導(dǎo)致動(dòng)力缺乏，難以調(diào)動(dòng)積極性，因此在績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)時(shí)，要與支付方式改革相結(jié)合，將醫(yī)務(wù)人員的收入與其勞動(dòng)付出掛鉤，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的理念。而且績(jī)效工資是激勵(lì)機(jī)制的一個(gè)組成部分，單純通過(guò)績(jī)效工資改革難以達(dá)到提高積極性的目的。績(jī)效工資改革還必須與人力資源管理改革同步推進(jìn)，如完善人員聘用、崗位競(jìng)聘等機(jī)制，保證人員能上能下、能進(jìn)能出。通過(guò)人力資源管理改革與績(jī)效工資改革的同步推進(jìn)，建立起有效的激勵(lì)新機(jī)制。

4.3 科學(xué)設(shè)置績(jī)效考核指標(biāo)體系，充分發(fā)揮績(jī)效工資的引導(dǎo)作用

科學(xué)細(xì)致的設(shè)計(jì)對(duì)于提高制度效果有重要作用。要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位或?qū)蛹?jí)，明確崗位職責(zé)，在此基礎(chǔ)上細(xì)化單位內(nèi)部績(jī)效工資分配辦法，摒棄以經(jīng)濟(jì)效益為主要考核指標(biāo)的做法［16］，注重以服務(wù)質(zhì)量為導(dǎo)向，合理引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作重點(diǎn)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，調(diào)動(dòng)職工改善服務(wù)的積極性，促進(jìn)績(jī)效工資制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)中，要以獎(jiǎng)為主，盡量避免采取扣罰的手段，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，比如作為績(jī)效工資的補(bǔ)充，可以設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)資金，從激勵(lì)性績(jī)效工資總額中提取一定比例，對(duì)每年或每季度的考核優(yōu)秀者發(fā)放;也可以由財(cái)政和衛(wèi)生部門設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)考核優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo);感謝北京市衛(wèi)生局郭積勇副局長(zhǎng)、河南省衛(wèi)生廳黃紅霞副廳長(zhǎng)、安徽省衛(wèi)生廳徐恒秋副廳長(zhǎng)、重慶市衛(wèi)生局尹祖海副局長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)的支持以及調(diào)研衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)助;感謝參與調(diào)研的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過(guò)程中付出的辛勤勞動(dòng)。

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