從名醫(yī)成長(zhǎng)的文化根基到面向基層醫(yī)學(xué)生的人文教育*

張俊義

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 101300)

1 古代名醫(yī)成長(zhǎng)的文化根基

1.1 先為文化人，后為大醫(yī)家

神醫(yī)華佗“游學(xué)徐土，兼通數(shù)經(jīng)”(見《三國(guó)志》)，沛國(guó)相陳奎舉其為孝廉，太尉黃琬請(qǐng)他當(dāng)下屬，他都不接受;醫(yī)圣張仲景少時(shí)讀書廣博，努力吸取老子、荀子、韓非子、王充等哲學(xué)家的思想精髓;［1］藥王孫思邈年輕時(shí)即深諳老莊等諸子百家學(xué)說，還通佛教經(jīng)籍，從其習(xí)醫(yī)的詩人盧照鄰稱其為，“古之蒙莊子，今之維摩詰”［2］;藥圣李時(shí)珍年輕時(shí)曾三次參加鄉(xiāng)試，皆因議論不合封建統(tǒng)治者意愿而落榜，但十多年寒窗苦讀為他轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)研究夯實(shí)了文化基礎(chǔ)。［3］

1.2 花開數(shù)朵，各盡風(fēng)采

晉代名醫(yī)皇甫謐撰寫了醫(yī)學(xué)史上第一部針灸學(xué)專著《針灸甲乙經(jīng)》，同時(shí)又著有《帝王世紀(jì)》、《玄晏春秋》等十多部論著以及大量詩賦誄頌論，［4］在醫(yī)學(xué)史與文學(xué)史上皆負(fù)盛名。傅山是明清之際思想文化界著名人物，其通經(jīng)史諸子及佛道之學(xué)，工詩文書畫及金石篆刻，精醫(yī)學(xué)，尤擅婦科。他雖“避居遠(yuǎn)村，唯以醫(yī)術(shù)活人”，卻有顧炎武等許多文化名流慕名來訪，他們暢論古學(xué)，賦詩作畫。［5］清代名醫(yī)徐大椿自幼習(xí)儒，兼通百家。與其有“撫塵之好”的袁枚稱贊他，“星經(jīng)地志、九宮音律，以至舞刀奪槊、勾卒嬴越之法，靡不宣究，而尤長(zhǎng)于醫(yī)?！保?］而其音樂著作《樂府傳聲》對(duì)后世建立全面曲論體系有突出貢獻(xiàn)。［7］近代名醫(yī)惲鐵樵早年專攻外語與文學(xué)，曾在商務(wù)印書館主編《小說月刊》，翻譯西方小說，有聲于文壇，后棄文業(yè)醫(yī)，為中醫(yī)事業(yè)奮斗一生。

1.3 金榜題名，以醫(yī)流芳

還有不少名醫(yī)曾經(jīng)是科舉考試的優(yōu)勝者，可是并沒有在仕途上走多遠(yuǎn)，反而在轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué)之路后作出大貢獻(xiàn)。金代名醫(yī)張?jiān)刈杂琢?xí)儒，27歲試經(jīng)義進(jìn)士，因犯諱而下第;明末清初名醫(yī)喻昌于崇禎年間以副榜貢生進(jìn)京，奮欲有為，無奈其輔國(guó)之見未被采納，三年后失望離京;明代醫(yī)學(xué)家王肯堂與武之望同為萬歷十七年進(jìn)士，王肯堂曾任翰林院檢討，但因上書抗倭寇事，得罪朝廷，后稱病還鄉(xiāng);武之望人稱關(guān)中鴻儒，但仕途不順。此外，宋代名醫(yī)史堪為政和進(jìn)士，許叔微為紹興進(jìn)士，清代名醫(yī)江涵暾為嘉慶戊辰進(jìn)士，陸以湉為道光丙申進(jìn)士，唐宗海為光緒己丑進(jìn)士。

2 傳統(tǒng)文化對(duì)名醫(yī)成長(zhǎng)的影響

中醫(yī)學(xué)是中國(guó)文化孕育的產(chǎn)物，是中國(guó)傳統(tǒng)文化的重要組成部分。［8］傳統(tǒng)文化在古代名醫(yī)成長(zhǎng)中起著決定性、全方位的影響。

2.1 醫(yī)德觀:不為良相，則為良醫(yī)

儒家以“仁”為核心追求。仁人在縱向人際關(guān)系中，應(yīng)忠孝悌良慈(分別對(duì)君王、父母、兄長(zhǎng)、弟妹、子孫)，在橫向人際關(guān)系中要求“信”與“別”(分別對(duì)朋友與配偶)，然后在此基礎(chǔ)上把“仁愛”由近及遠(yuǎn)、推己及人地施行于天下人。一個(gè)人對(duì)這些道德要求的踐履程度取決于他自身的發(fā)展程度，即“窮則獨(dú)善其身，達(dá)則兼濟(jì)天下”。在北宋文學(xué)家范仲淹看來，人生第一達(dá)是做良相，第二達(dá)就是當(dāng)良醫(yī)，如其所言，“能及小大生民者，固惟相為然。既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良醫(yī)。”［9］金代名醫(yī)李杲在《內(nèi)外傷寒辨惑論》自序中提到:范仲淹后代道教人物范尊師以盡“仁人君子濟(jì)人利物之事”，勉勵(lì)其著述醫(yī)書，而他“敬受其言，僅力疾成之”。［10］元代名醫(yī)朱震亨年輕時(shí)師從理學(xué)家許謙，后因許謙勸其“游藝于醫(yī)”，他“乃悉焚棄向所習(xí)舉子業(yè)，一于醫(yī)致力焉”。［11］古代名醫(yī)就這樣把醫(yī)學(xué)作為踐行“忠孝之心，仁慈之性”［12］的基本途徑。

2.2 醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略思維:為之于未有，治之于未亂［13］

老子警示人們:事情要在還未發(fā)生時(shí)先準(zhǔn)備好，在動(dòng)亂還未出現(xiàn)時(shí)先治理好?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》把這一原則運(yùn)用到醫(yī)學(xué)中，“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄椎，不亦晚乎?”［14］醫(yī)學(xué)本質(zhì)在于維護(hù)健康，包括未病時(shí)的預(yù)防保健與已病時(shí)的治療康復(fù)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把前者作為根本任務(wù)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上工治未病”［15］、葛洪“醫(yī)之于無事之前，不追之于既逝之后”［15］、孫思邈“勿以康健便為常然，常須安不忘危，預(yù)防諸病也”［16］、朱震亨“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先”［17］、張景岳“知命者其謹(jǐn)于微而已矣”［18］，到葉天士“務(wù)在先安未受邪之地”，［19］都無不一脈相承地體現(xiàn)著這一醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略思維。

2.3 醫(yī)學(xué)哲學(xué)方法:欲為醫(yī)者，須“學(xué)博天人”

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著一以貫之的方法論，《莊子·養(yǎng)生主》將其概括為:“緣督以為經(jīng)”，即遵循自然之理是獲得健康享盡天年的常法。這里的“自然”，乃無稱之言，窮極之辭，并非僅指自然界。所以，老子說，道法自然;郭象說，名教即自然。

這個(gè)博大精深的自然之理，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有具體展現(xiàn):①良好社會(huì)狀況是醫(yī)學(xué)更好發(fā)揮的基礎(chǔ)。社會(huì)狀況是人們整體健康水平的決定性因素。在饑寒交迫、生靈涂炭的亂世中，再高明的醫(yī)學(xué)也會(huì)顯得無能為力。“老有所終，壯有所用，幼有所長(zhǎng)，鰥寡孤獨(dú)廢疾者皆有所養(yǎng)”的大同世界以及“講信修睦”的人際關(guān)系(《禮記·禮運(yùn)》)，是儒家在這方面的追求。孫思邈所言，“安身之本，必資于食，救疾之速，必憑于藥”，［16］也從側(cè)面道出醫(yī)學(xué)與社會(huì)的關(guān)系。②天人合一是根本方法?！疤斓嘏c我并生，而萬物與我為一”，這是《莊子·齊物論》中“天人合一”的經(jīng)典表述。在醫(yī)學(xué)中，該方法論用以指導(dǎo)醫(yī)家系統(tǒng)處理生命與自然的關(guān)系。③形神合一是根本方法的深化。嵇康認(rèn)為，“精神之于形骸，猶國(guó)之有君也。神躁于中，而形表于外，猶君昏于上，國(guó)亂于下也?！保?0］在醫(yī)學(xué)中，醫(yī)家普遍以“和七情”、“節(jié)六欲”為保持或恢復(fù)健康的前提。由此我們就能更好地理解古代名醫(yī)對(duì)“欲為醫(yī)者”的衷心勸告，如金代名醫(yī)劉完素說，“上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以愈人疾病。不然則如無目夜游，無足登涉……”。［21］清代名醫(yī)陳士鐸說，“醫(yī)道大矣哉!非學(xué)博天人，……則不可以談醫(yī)?！保?2］

3 面向基層醫(yī)學(xué)生的人文教育的目標(biāo)分層

3.1 完善自身，成為基層居民感覺溫暖的人

目前站在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)第一線的村醫(yī)在受益人群中“受尊重的程度較高或很高”。［23］受到更為系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)繼承發(fā)揚(yáng)這一優(yōu)良傳統(tǒng)。我們顯然不可要求他們都如古代名醫(yī)那樣把自己行醫(yī)地點(diǎn)變成一個(gè)基層文化中心，如傅山中晚年居處松莊小村竟成了文化名人薈萃的一方寶地那樣，［5］但起碼應(yīng)努力成為基層熟人半熟人社會(huì)中讓人感覺溫暖的一員，使彼此間樂意“說一些和治病無關(guān)的家事”，從知、情、意等方面幫助醫(yī)學(xué)生完善自身，成為一個(gè)有學(xué)識(shí)、熱心并謙遜的人，是人文教育的第一層目標(biāo)。

3.2 堅(jiān)守醫(yī)德，成為基層患者信任的醫(yī)者

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)因素也必然沖擊著村醫(yī)的行醫(yī)觀念。［24］新醫(yī)改提出把新增衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向基層農(nóng)村，其中包括合理提高基層醫(yī)務(wù)人員福利待遇。這是新醫(yī)改從制度上努力降低經(jīng)濟(jì)因素在醫(yī)患關(guān)系中的影響力的表現(xiàn)。但在這方面要做得更好，便離不開醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)德的堅(jiān)守。醫(yī)患關(guān)系與一般買賣關(guān)系之間有著根本差別:前者要求無論是從健康利益還是經(jīng)濟(jì)利益上都應(yīng)以最有利于患者的方式進(jìn)行診療，這與傳統(tǒng)時(shí)代把醫(yī)學(xué)理解為“濟(jì)人利物之事”相通，而后者卻允許買賣雙方自由討價(jià)還價(jià)。因此，教育醫(yī)學(xué)生在走上基層崗位后，任何時(shí)候都不應(yīng)以患者作為謀取不合理利益的對(duì)象，做一個(gè)受患者信任的醫(yī)者，是人文教育的第二層目標(biāo)。

3.3 勇挑重?fù)?dān)，成為基層居民健康的守門人

擅長(zhǎng)于治療小病的扁鵲中兄名氣不出于村落街道，善治病于未有形之時(shí)的長(zhǎng)兄更是只為家里人所知曉，而自認(rèn)為在兄弟三人中醫(yī)術(shù)最低的扁鵲卻由于能治大病重病而“名出聞?dòng)谥T侯”。［25］這則古代故事所反映的矛盾仍具一定現(xiàn)實(shí)性:雖然預(yù)防保健最有利于人的健康，但對(duì)于從事這一工作的醫(yī)務(wù)人員來說，卻得不到足夠重視與認(rèn)可。相關(guān)研究提出建議:村衛(wèi)生室在未來發(fā)展中應(yīng)變“重醫(yī)輕防”為“側(cè)重防?！?。新醫(yī)改更明確要求基層醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。通過提供良好的公共衛(wèi)生服務(wù)，倡導(dǎo)科學(xué)文明生活方式，盡可能地把基層居民擋于疾病門檻之外，是健康守門人的實(shí)質(zhì)意涵。這是以人為本理念在醫(yī)學(xué)中的實(shí)現(xiàn)，也是對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)(維護(hù)健康而非僅指去除疾病)的科學(xué)把握。這是人文教育的第三層目標(biāo)。

3.4 砥礪醫(yī)術(shù)，成為基層患者一般診療的首選

中醫(yī)藥學(xué)是具有中國(guó)特色的生命科學(xué)，是科學(xué)與人文融合得比較好的學(xué)科。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，人是自然與社會(huì)兩大系統(tǒng)中的小系統(tǒng)，人的生命健康受大小系統(tǒng)間互動(dòng)的深刻影響;人是形神合一的生命存在，身體與精神不能被完全割裂開來進(jìn)行研究?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新趨勢(shì)是生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式與身心醫(yī)學(xué)，同樣需要實(shí)現(xiàn)科學(xué)與人文的有機(jī)融合。幫助面向基層的醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到:旨在維護(hù)健康的醫(yī)術(shù)背后不僅有自然科學(xué)，而且還有一定的哲學(xué)觀在做指導(dǎo);醫(yī)學(xué)生只有在確立了深厚的人文精神，養(yǎng)成一定的哲學(xué)思維基礎(chǔ)上才能更好地提高醫(yī)術(shù)，進(jìn)而成長(zhǎng)為基層患者信得過靠得住的醫(yī)者。這是人文教育的第四層目標(biāo)。

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