基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育在心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥管理中的應(yīng)用

陳春燕，嚴(yán)玉潔

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

心臟瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性心臟病患者生命延續(xù)的主要治療方式之一， 術(shù)后抗凝藥物治療與患者生存質(zhì)量息息相關(guān)。研究顯示，有較多的患者因抗凝用藥價(jià)值認(rèn)同度不高、 抗凝用藥安全性認(rèn)知度不足致使其抗凝用藥依從性不佳，從而出現(xiàn)出血、栓塞等并發(fā)癥，威脅患者生命健康［1］。 正確、規(guī)范、安全、有效的抗凝治療有賴于患者較好的用藥依從性。 故患者院外良好的抗凝用藥行為是心臟瓣膜置換術(shù)后患者護(hù)理的重點(diǎn)［2］。 適用性強(qiáng)的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥健康教育至關(guān)重要［3］。 常規(guī)的心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥健康教育主要為責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)單的口頭灌輸， 對(duì)患者具體掌握度與實(shí)際落實(shí)情況的評(píng)價(jià)處于缺失狀態(tài)， 抗凝用藥健康教育督導(dǎo)效應(yīng)未能體現(xiàn)［4］。 本研究采用基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療的患者實(shí)施干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2018 年1 月—2019 年3 月， 選擇在廣州市第一人民醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)的患者90 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；行心臟瓣膜置換術(shù)；認(rèn)知、溝通及理解能力正常；小學(xué)及以上文化程度；知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫；臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。觀察組患者中，男性25 例，女性20 例；年齡52～68 歲，平均（60.23±7.12）歲；文化程度為小學(xué)21 例，初中及高中17 例，大專及以上7 例；二尖瓣置換16 例，主動(dòng)脈瓣置換14 例，三尖瓣置換15 例；心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)10 例。對(duì)照組患者中，男性24 例，女性21 例；年齡52～68 歲，平均（60.19±7.14）歲；文化程度為小學(xué)22 例，初中及高中16 例，大專及以上7 例；二尖瓣置換17 例，主動(dòng)脈瓣置換12 例，三尖瓣置換16 例；心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)11 例。 兩組患者性別、年齡、文化程度、置換瓣膜類型、心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究過(guò)程中，兩組患者均無(wú)隨訪脫落。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法對(duì)照組患者接受心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥常規(guī)健康教育， 由責(zé)任護(hù)士于患者術(shù)后首次使用抗凝藥物時(shí)， 以口頭講解的方式說(shuō)明抗凝用藥的重要性，并細(xì)致講解具體用藥方案，鼓勵(lì)患者就講解內(nèi)容提問(wèn)并給予解答。 患者出院后，責(zé)任護(hù)士每月1次通過(guò)電話隨訪的方式了解患者抗凝用藥的情況，針對(duì)患者的用藥疑問(wèn)與困惑給予相關(guān)指導(dǎo)。 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育。具體方法如下。

1.2.1.1 抗凝用藥的知信行評(píng)估研究者根據(jù)文獻(xiàn)回顧及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)抗凝用藥知信行評(píng)估量表， 量表包括患者抗凝用藥知信行3 個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容。 ①知識(shí)：主要評(píng)估內(nèi)容包括抗凝用藥的價(jià)值、抗凝用藥的不良反應(yīng)、相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值） 的意義與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)、 個(gè)性化抗凝用藥方案、合理飲食、適宜運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查的意義與計(jì)劃、應(yīng)急求助的指征與求助方式等。②信念：主要評(píng)估內(nèi)容包括抗凝用藥價(jià)值的認(rèn)同及合理用藥的信心。③行為：主要評(píng)估內(nèi)容包括遵醫(yī)用藥、不濫用藥、不擅自停藥減量、凝血指標(biāo)定時(shí)監(jiān)測(cè)、以監(jiān)測(cè)結(jié)果為據(jù)行用藥調(diào)整、抗凝用藥不良反應(yīng)自我觀察、用藥期間合理飲食、用藥期間適宜運(yùn)動(dòng)、定時(shí)復(fù)查、及時(shí)有效的應(yīng)急求助等。 于心臟瓣膜置換術(shù)后患者出院后1 個(gè)月時(shí)， 責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話隨訪的方式進(jìn)行患者抗凝用藥的知信行評(píng)估， 責(zé)任護(hù)士對(duì)照抗凝用藥知信行評(píng)估量表逐一描述問(wèn)題并給出可選答案，由患者作出回答，護(hù)士記錄患者答案，并匯總整理患者抗凝用藥的知信行情況。

1.2.1.2 基于知信行評(píng)估的抗凝用藥健康教育責(zé)任護(hù)士通過(guò)評(píng)估確認(rèn)患者在抗凝用藥知識(shí)、信念與行為3 個(gè)方面所存在的誤區(qū)與不足， 于電話隨訪次日再次通過(guò)電話隨訪的方式開(kāi)展個(gè)性化的抗凝用藥健康教育。①抗凝用藥知識(shí)方面的健康教育：責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)患者抗凝用藥的薄弱點(diǎn)， 并通過(guò)微信等渠道推送相關(guān)專題教育信息，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)答疑解惑；如針對(duì)患者認(rèn)為用藥時(shí)沒(méi)必要頻繁定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)等知識(shí)薄弱點(diǎn)，用通俗易懂、科普的形式深入解析定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的必要性。②抗凝用藥信念方面的健康教育：責(zé)任護(hù)士介紹同類病例從良好抗凝用藥行為中獲益的情況，通過(guò)同伴教育的效應(yīng)進(jìn)行益處展示、經(jīng)驗(yàn)分享；如針對(duì)患者對(duì)抗凝用藥價(jià)值存在疑惑等問(wèn)題， 加強(qiáng)相關(guān)成功病例介紹，以強(qiáng)化患者抗凝用藥的價(jià)值認(rèn)同感。③抗凝用藥行為方面的健康教育： 責(zé)任護(hù)士督促患者記錄抗凝用藥日記， 并指導(dǎo)患者通過(guò)查看日記進(jìn)行用藥的自檢、自省，護(hù)患雙方共同分析用藥相關(guān)不依從行為的根源性因素， 積極利用各類支持資源來(lái)解決用藥依從行為方面的問(wèn)題； 如針對(duì)患者未能按時(shí)記錄抗凝用藥日記等問(wèn)題， 指導(dǎo)其可設(shè)置手機(jī)提醒或鬧鐘形式來(lái)促使患者堅(jiān)持、按時(shí)記錄。

1.2.1.3 基于知信行評(píng)估的抗凝用藥循環(huán)健康教育

上述抗凝用藥的知信行評(píng)估+基于評(píng)估的抗凝用藥健康教育為一輪健康教育，在一輪健康教育實(shí)施1個(gè)月后開(kāi)始下一輪以知信行評(píng)估結(jié)果為據(jù)的抗凝用藥健康教育，每個(gè)月進(jìn)行1 輪健康教育，反復(fù)上述過(guò)程形成循環(huán)健康教育，連續(xù)干預(yù)至出院后6 個(gè)月。

1.2.1.4 質(zhì)量控制責(zé)任護(hù)士于患者出院前建立研究對(duì)象個(gè)人檔案， 內(nèi)容包括患者的疾病相關(guān)信息以及詳細(xì)的聯(lián)系方式， 后期隨訪相關(guān)內(nèi)容均對(duì)應(yīng)記錄在患者的個(gè)人檔案中，并注明記錄者姓名、時(shí)間等信息。 實(shí)施出院后健康教育過(guò)程中， 對(duì)于未能及時(shí)接聽(tīng)電話的患者于當(dāng)日或次日再行反復(fù)撥打，直至患者接通為止。研究團(tuán)隊(duì)定期召開(kāi)會(huì)議，討論、分析心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥過(guò)程中的主要問(wèn)題及相應(yīng)的對(duì)策等， 以進(jìn)一步完善相關(guān)干預(yù)措施。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)由經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)的項(xiàng)目組研究護(hù)士于患者出院后6 個(gè)月時(shí)，收集下列數(shù)據(jù)。①抗凝藥物相關(guān)知識(shí)：參考陳瑩瑩等［5］的研究自行設(shè)計(jì)抗凝藥物相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)問(wèn)卷，問(wèn)卷包括抗凝用藥、定期復(fù)查、并發(fā)癥管理及其他（抗凝藥物使用重要性、抗凝藥物的影響因素）4 個(gè)維度，共計(jì)15 個(gè)條目；每個(gè)條目含3～4 個(gè)答案，包含多選、單選兩種形式，每個(gè)條目選擇完全正確計(jì)2 分，部分正確計(jì)1 分（多選），不知道或答錯(cuò)計(jì)0 分，總分值為0～30 分；分值越高，說(shuō)明患者的抗凝用藥相關(guān)知識(shí)掌握越好； 該問(wèn)卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.813。②抗凝用藥依從性：參考李清月等［6］的研究自行編制抗凝用藥依從性測(cè)評(píng)問(wèn)卷， 問(wèn)卷包括包括按時(shí)用藥、合理飲食調(diào)理、自我監(jiān)測(cè)與定期復(fù)診復(fù)查4 個(gè)條目；每個(gè)條目按照完全做不到至完全做到依次賦值1～4 分，總分為4～16 分；分值越高，說(shuō)明抗凝用藥依從性越好；該問(wèn)卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.815。 ③抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率： 統(tǒng)計(jì)兩組心臟瓣膜置換術(shù)后患者研究期間抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率， 并發(fā)癥包括出血（牙齦出血、眼結(jié)膜出血、皮下淤斑、便血、鼻衄、尿血、月經(jīng)量過(guò)多）和栓塞（腦栓塞、下肢深靜脈栓塞）。其中，出血情況根據(jù)患者自我報(bào)告得出，栓塞情況根據(jù)患者研究期間的就醫(yī)記錄得出。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 組間比較符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝藥物相關(guān)知識(shí)與抗凝用藥依從性比較干預(yù)6 個(gè)月期間， 觀察組患者均完成了6 輪基于知信行評(píng)估的健康教育。 干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組患者抗凝藥物相關(guān)知識(shí)得分與抗凝用藥依從性得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抗凝藥物相關(guān)知識(shí)與抗凝用藥依從性得分的比較 （分，±s ）

表1 兩組患者抗凝藥物相關(guān)知識(shí)與抗凝用藥依從性得分的比較 （分，±s ）

組別 例數(shù) 抗凝藥物相關(guān)知識(shí) 抗凝用藥依從性觀察組 45 27.71±1.56 14.78±0.97對(duì)照組 45 19.29±1.89 7.62±1.19 t 值 23.044 31.169 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者研究期間抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)， 觀察組患者發(fā)生出血1 例（便血）、栓塞1 例（腦栓塞），分別經(jīng)過(guò)止血治療與溶栓治療后好轉(zhuǎn)，抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；對(duì)照組患者發(fā)生出血6 例（便血2 例、尿血2 例、牙齦出血2 例）、栓塞3 例（均為腦栓塞），分別經(jīng)過(guò)止血治療與溶栓治療后好轉(zhuǎn)， 抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%； 觀察組患者抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.075，P＝0.024）。

3 討論

3.1 基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育有助于提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝藥物相關(guān)知識(shí)掌握度與抗凝用藥依從性表1 顯示， 觀察組心臟瓣膜置換術(shù)后患者干預(yù)6 個(gè)月后的抗凝藥物相關(guān)知識(shí)評(píng)分與抗凝用藥依從性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。蔣培琴等［7］研究指出，積極、有效的教育模式對(duì)于患者用藥依從性的提升至關(guān)重要。 本研究采用基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝用藥實(shí)施干預(yù)， 有效提高了患者抗凝用藥相關(guān)知識(shí)掌握度以及用藥依從性。 這與梁國(guó)明等［8］研究將循環(huán)教育應(yīng)用于COPD 患者、楊晉等［9］研究將知信行教育模式應(yīng)用于急性胰腺炎患者中取得的積極教育效果一致。 基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育，通過(guò)知識(shí)、信念、行為3 方面具體的教育效果評(píng)估， 實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者抗凝用藥相關(guān)健康教育質(zhì)量的正確認(rèn)知， 清晰地掌握了患者抗凝用藥的薄弱點(diǎn)與偏差項(xiàng)， 采用較高適用性與針對(duì)性的循環(huán)健康教育干預(yù)患者抗凝用藥知信行方面的缺陷與不足，扭轉(zhuǎn)患者知信行方面的誤區(qū)與偏差，在循環(huán)反復(fù)的教育輸出—教育評(píng)價(jià)—再教育過(guò)程中逐步完成對(duì)患者抗凝用藥認(rèn)知不足的堵漏補(bǔ)缺， 患者抗凝用藥的不當(dāng)態(tài)度得以良性引導(dǎo)，患者抗凝用藥錯(cuò)誤行為得以糾正，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者掌握抗凝藥物相關(guān)知識(shí)與形成抗凝用藥依從行為起到了積極的鞏固、提升作用。

3.2 基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育可提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥的安全性表2 顯示， 觀察組心臟瓣膜置換術(shù)后患者干預(yù)6 個(gè)月期間的抗凝用藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 心臟瓣膜置換術(shù)后患者因抗凝用藥不當(dāng)所引發(fā)的出血、 栓塞等問(wèn)題占全部遠(yuǎn)期并發(fā)癥之首位，確保該類患者術(shù)后規(guī)律、正確的抗凝治療成為減少相關(guān)并發(fā)癥與提升生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［10］。而抗凝用藥知識(shí)的完善度、抗凝用藥行為的遵醫(yī)度則是心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝用藥安全的基礎(chǔ)。劉偉玲等［11］研究者指出，健康教育在提高患者用藥安全中至關(guān)重要。 本研究對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療患者實(shí)施基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育干預(yù)， 以細(xì)化的評(píng)估結(jié)果為導(dǎo)向指引下一步健康教育活動(dòng)有重點(diǎn)地實(shí)施， 使知信行未達(dá)標(biāo)之處反復(fù)予以再教育與再干預(yù)， 及時(shí)封堵各類用藥不依從行為的發(fā)展空間， 推動(dòng)患者抗凝用藥知信行于持續(xù)前進(jìn)提升道路之上，使患者最終能從良好的抗凝用藥依從行為中獲益，減少甚至避免因抗凝用藥不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥傷害。

4 小結(jié)

采用基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后行抗凝治療的患者實(shí)施干預(yù)， 可提高其抗凝藥物相關(guān)知識(shí)的掌握度與抗凝用藥依從性， 也可保證抗凝用藥的安全性。本研究尚存在樣本量較少、評(píng)估后健康教育未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程等不足， 今后將考慮進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行可行性驗(yàn)證， 并制訂基于知信行評(píng)估的循環(huán)健康教育標(biāo)準(zhǔn)化流程， 以便于臨床護(hù)士參照?qǐng)?zhí)行。