L型鎖定板聯合外固定架在Pilon骨折中的應用分析

段 銳

(鄲城縣人民醫(yī)院骨二科 河南 周口 477150)

Pilon骨折在四肢骨折中非常常見，因其累及脛骨遠端負重關節(jié)面，并且為粉碎性骨折，傷情較為嚴重，治療較為復雜，如處理不當，有發(fā)生骨筋膜室綜合征、骨髓炎甚至截肢的風險［1］。因其常伴有皮膚撕脫，需要在徹底清創(chuàng)后進行縫合或者外固定，單一的外固定術不能保證骨折的良好對位，而采用L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定則克服了這一缺點，并且具有普通內固定術不具備的優(yōu)勢。經過研究發(fā)現采用L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定的手術方法在術后踝關節(jié)功能恢復上明顯優(yōu)于采用普通內固定術，具有良好的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對河南省鄲城縣人民醫(yī)院骨二科2011年2月至2012年11月收治的46例Pilon骨折患者分別予以L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定、普通內固定術。23例Pilon骨折患者施行L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定術，A組23例患者中男14例，女9例;年齡介于28～56歲，中位年齡36歲。23例Pilon骨折患者施行采用普通內固定術，B組23例患者中男13例，女10例;年齡介于22～46歲，中位年齡33歲。兩組患者致傷原因為高處墜落，碾壓撕脫。

1.2 手術方法 L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定術組(A組):連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻下，使用氣囊止血帶止血。以脛骨骨折部為中心，作一個弧形切口，依次切開皮膚及深筋膜后，將脛前肌從脛骨外側面剝離，向外側牽開，顯露骨折端的外側面和內側面，清理骨折端，并盡量少剝離骨膜。切開踝關節(jié)的關節(jié)囊，充分顯露踝關節(jié)上方脛骨骨折遠端的關節(jié)面。清除關節(jié)腔內的積血及游離碎骨塊，先將較大的骨折塊與脛骨近折端復位并用克氏針臨時固定，然后將移位的關節(jié)面整復，直視下將骨折塊和關節(jié)面復位。對位滿意后用L型鎖定板固定，關節(jié)內置引流管一根，C型臂X線機透視證實骨折復位滿意、內固定位置固定良好后縫合切口。在骨折段上下橫行貫穿4根鋼針，安裝三角形外固定架。

普通內固定術組(B組):連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻下，使用氣囊止血帶止血。以脛骨骨折部為中心，作一個弧形切口，依次切開皮膚及深筋膜后，將脛前肌從脛骨外側面剝離，向外側牽開，切開踝關節(jié)的關節(jié)囊，充分顯露踝關節(jié)上方脛骨骨折遠端的關節(jié)面。直視下復位關節(jié)面，先將較大的骨折塊與脛骨近折端復位并用克氏針臨時固定后用松質骨螺釘固定，骨干部位用皮質骨螺釘固定，內踝部用拉力螺釘固定，C型臂X線機透視證實骨折復位滿意、內固定位置固定良好后縫合切口。

1.3 術后治療 術后切口給予密切的觀察和換藥處理，并合理應用抗生素預防感染，術后第3天即可開始不負重功能鍛煉，3周后可不負重行走，6周后逐漸負重鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據用 x－±s表示，采用SPSS13.0軟件對兩組資料進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

兩組患者術后全部隨訪，隨訪平均時間為24個月，術后骨折全部愈合。23例Pilon骨折采用L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定患者術后骨折全部愈合，愈合平均時間為4.1個月。按Mazur評分標準:優(yōu)大于93分，踝關節(jié)無腫脹，活動自如，正常步態(tài);良87～92分，踝關節(jié)活動后輕微腫脹，正常步態(tài)，活動度為正常的78%;差86分以下，活動后踝關節(jié)明顯腫脹，或出現行走、靜息痛，活動度為正常的50%或以下［2］。優(yōu)17例，良5例，差1例，優(yōu)良率96%。23例Pilon骨折采用普通內固定術患者術后骨折全部愈合，愈合平均時間為4.4個月。按Mazur評分標準，優(yōu)14例，良3例，差6例，優(yōu)良率74%。兩種術式在骨折愈合時間上無明顯差異。但采用L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定的手術方法在術后踝關節(jié)功能恢復上明顯優(yōu)于采用普通內固定術(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種術式病人術后Mazur評分優(yōu)良率及愈合平均時間比較(n，%)

3 討論

Pilon骨折因其累及脛骨遠端，且常合并腓骨骨折，所以手術治療Pilon骨折一直是研究的難點和熱點。傳統(tǒng)的Pilon骨折內固定術由于單純的內固定要求術后脛骨下端骨折處及關節(jié)面較長期的制動，不能早期負重鍛煉，這就大大增加了關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等退行性病變的發(fā)生［3］。近年來，L型鎖定板固定術在Pilon骨折手術中的應用越來越廣泛，由于L型鎖定板呈解剖型，其遠端貼附于關節(jié)面下的鎖定螺釘不僅可以牢固抓持碎骨塊，而且可以更好地固定和支撐復位后的關節(jié)面，這樣就會使復位后的關節(jié)面和骨折處形成一個可以更好地對抗骨折應力的整體，從而保證了術后早期功能鍛煉時不會發(fā)生骨折移位或再次骨折，從而有效地避免了關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等退行性病變的發(fā)生［4］。

本研究通過兩組Pilon骨折手術病人術后Mazur評分優(yōu)良率及愈合平均時間的比較可以看出，Pilon骨折多為粉碎性骨折，同時伴有關節(jié)面的嵌入、破壞，踝關節(jié)的脫位又因多伴有腓骨骨折，L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定具有普通內固定術所不具備的優(yōu)勢，兩種術式雖然在骨折愈合時間上無明顯差異。但采用L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定的手術方法在術后踝關節(jié)功能恢復上明顯優(yōu)于采用普通內固定術，且由于外固定架螺釘同時固定于脛骨和腓骨，從而有利于腓骨骨折的愈合。在手術時機的選擇上，應于傷后7～9 d，肢體腫脹不嚴重的情況下進行，過早或者過晚進行手術無益于骨折的恢復。并且傷口內應放置有效的負壓引流。在骨折復位技巧上應先找到影響骨折愈合的碎骨塊，重建脛骨遠端關節(jié)面。并要求復位影響脛骨長度的chaput結節(jié)，在L型鎖定板的放置上，要確保有效貼附于脛骨遠端，同時在外固定架的放置上，要特別注意跟骨和距骨固定釘的位置，使固定后的支架遠端軸線與脛距關節(jié)旋轉軸線完全重合，必要時C型臂X線機透視證實。

通過對兩組Pilon骨折手術病人術后Mazur評分優(yōu)良率及愈合平均時間的研究后發(fā)現，L型鎖定板固定術聯合外固定架外固定的手術方法解剖復位更穩(wěn)定牢靠，手術操作簡單，安全，易于掌握，具有術后關節(jié)功能恢復更好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點，在Pilon骨折手術中可以常規(guī)采用。

［1］Johannes K，Jan H，Christian J，et al.Multifragmentary tibial pilon fractures:midterm results after osteosynthesis with external fixation and multiple lag screws［J］.Open Orthop，2012，20(6):419-423.

［2］Weon-Yoo K，Jong-Hun J，Sang-Eun P，et al.Surgical management of pilon fractures with large segmental bone defects using fibular strut allografts:a report of two cases［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21(6):439-444.

［3］Philip M，Mark J，Steve M，et al.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia［J］.Atkins Int Orthop，2011，35(3):413-418.

［4］Dorien S，Christoph R，Ralf K，et al.Development and validation of a paediatric long-bone fracture classification.A prospective multicentre study in 13 European paediatric trauma centres［J］.BMC Musculoskelet Disord，2011，35(12):89-91.