我院床旁電子醫(yī)囑系統(tǒng)的設計

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院計算機中心，上海 200025

我院床旁電子醫(yī)囑系統(tǒng)的設計

姜勝耀，唐斌，萬歆

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院計算機中心，上海 200025

當今國內(nèi)大多數(shù)三級甲等醫(yī)院已具備一定數(shù)字化程度，建立了較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），包括門急診、醫(yī)生、護士、財務、藥房等工作站。隨著醫(yī)療業(yè)務要求不斷深入，醫(yī)療信息交換系統(tǒng)在各大醫(yī)院也得到了廣泛應用。本文主要介紹了信息交換系統(tǒng)的核心軟件即床旁電子醫(yī)囑系統(tǒng)（以下簡稱床旁醫(yī)囑系統(tǒng)）的設計要點、主要功能及其優(yōu)越性。

床旁電子醫(yī)囑系統(tǒng)；信息交換；醫(yī)囑包；醫(yī)療套餐；文字醫(yī)囑；醫(yī)囑導入

傳統(tǒng)模式下，醫(yī)護人員查房時需攜帶大量的紙質(zhì)病歷資料，下達手工醫(yī)囑并由護士錄入電腦，查房后憑記憶或手記資料借助電子病歷（Electronic Medical Record, EMR）系統(tǒng)記錄病歷信息，病人出院后還需把其病歷打印、裝訂、存檔。這種方式使得醫(yī)生不能夠方便快捷地查閱病人病史，及時下達醫(yī)囑，很大程度上限制了醫(yī)生和患者之間信息交換的實時性。

醫(yī)療信息交換系統(tǒng)的出現(xiàn)解決了醫(yī)護人員和臨床病人之間的信息交換問題。該系統(tǒng)在硬件方面借助無線網(wǎng)絡設備及移動終端（PDA[1]、IPAD、移動推車等），通過WIFI與醫(yī)院WLAN無縫對接，將病人信息從醫(yī)生辦公桌帶到病人床旁；在軟件方面整合EMR、HIS、LIS、PACS、RIS等臨床信息系統(tǒng)[2]，具有設備便攜、信息量大、操作方便等特點。醫(yī)護人員通過移動推車點擊病人的EMR就可以準確地了解到該病人入院時生命體征、危急程度、既往病史等信息。該系統(tǒng)還可將患者的各項檢查報告單、影像資料直接呈現(xiàn)在查房醫(yī)生及病人的面前，與傳統(tǒng)的厚重病例資料翻閱方式相比，系統(tǒng)查閱方式不僅便捷而且信息量又大，能夠及時幫助醫(yī)生把握病人的病情并進一步制定治療方案。除此之外，在查房期間醫(yī)生還可以在床旁完成記錄病人體征、病情變化、下達醫(yī)囑等工作，避免了錯漏病史、醫(yī)囑的情況發(fā)生[3-5]。

床旁電子醫(yī)囑系統(tǒng)是醫(yī)療信息交換系統(tǒng)的核心軟件，本文主要介紹本院設計的床旁電子醫(yī)囑系統(tǒng)的設計要點、主要功能及其優(yōu)越性。

1 系統(tǒng)設計要點及功能

（1）醫(yī)囑包：醫(yī)生能夠根據(jù)自己習慣，事先建立自己常用的醫(yī)囑包，以便于在查房時快速下達醫(yī)囑。

（2）醫(yī)療套餐：由于HIS中很多檢查項目必須成套開具，比如肝硬化四項檢查過程中還包含了血清C肽測定，共五項收費項目。然而很多時候醫(yī)生并不愿意了解與臨床疾病相關性不大的項目，為了方便醫(yī)生下達醫(yī)囑，系統(tǒng)整理匯總了多組醫(yī)療套餐，供醫(yī)生點菜式下達，并可生成規(guī)范的諸如“肝硬化四項檢查”等醫(yī)囑項目。

（3）申請單：在查房過程中，如需要做CT、B超、MR等檢查，醫(yī)生就可以直接下達電子申請單，并指定需要檢查的部位，系統(tǒng)根據(jù)預訂規(guī)則生成諸如“2012年11月12日 做胸部CT檢查”的文字醫(yī)囑，并且可以關聯(lián)相應的申請單。床旁醫(yī)囑系統(tǒng)，不僅記錄了醫(yī)囑信息，并且能實時反映申請單目前狀態(tài)（如簽收、送檢、完成、出報告等情況）。與傳統(tǒng)電子申請單相比，床旁醫(yī)囑系統(tǒng)一方面避免了醫(yī)生既要下達紙質(zhì)醫(yī)囑又要開具電子申請單的重復勞動，另一方面使得醫(yī)囑周期跟蹤能從源頭開始。

（4）文字醫(yī)囑：諸如“絕對臥床”、“明日下午出院”等告知類醫(yī)囑[6]，由于不產(chǎn)生任何治療、收費信息，HIS中無結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)字典，因此文字醫(yī)囑就是開具此類醫(yī)囑最靈活的解決方案。

（5）醫(yī)囑導入：病人入院傳統(tǒng)流程是通過醫(yī)生在門診開具住院卡，然后辦理入院手續(xù)，傳統(tǒng)的醫(yī)療流程把所有醫(yī)囑的開具都放置于病人入院后。床旁醫(yī)囑系統(tǒng)與門診系統(tǒng)相連，可以為門診提供預開入院檢查醫(yī)囑的功能。醫(yī)生門診坐診時，如建議病人需要住院，可以在開具住院卡后下達必要的入院檢查醫(yī)囑，當病人入院確認后，醫(yī)生只需導入入院醫(yī)囑即可，提高了入院醫(yī)囑的下達效率。

2 系統(tǒng)特性

床旁醫(yī)囑系統(tǒng)在顯示方面可直觀區(qū)分每組醫(yī)囑，用不同顏色組合顯示醫(yī)囑狀態(tài)，便于醫(yī)生能更直觀、清晰地閱讀醫(yī)囑；同時可顯示過敏史、特別提醒等重要的醫(yī)療信息，為醫(yī)生提供參考信息；申請單輸入方面可便捷地填寫病人信息，包括病史、診斷等內(nèi)容；用藥醫(yī)囑下達能夠關聯(lián)禁忌系統(tǒng)，根據(jù)用藥知識庫借助計算機對醫(yī)生的用藥提出相關建議提示，供醫(yī)生參考。

床旁醫(yī)囑系統(tǒng)除了能便捷快速下達、閱讀醫(yī)囑，還能夠整合周邊醫(yī)療信息系統(tǒng)（如LIS、RIS、PACS等），實現(xiàn)病歷、影像、報告一體化的醫(yī)療信息系統(tǒng)，使醫(yī)生更愿意借助該系統(tǒng)下達醫(yī)囑。

3 系統(tǒng)優(yōu)勢

一方面，床旁醫(yī)囑系統(tǒng)方便了醫(yī)生查閱各類病人醫(yī)療資料，更重要的是醫(yī)生能借助計算機下達床旁醫(yī)囑并將其傳達于護士站，由護士審核執(zhí)行。減少了以往護士轉(zhuǎn)錄的環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)囑下達的效率和準確性。

另一方面，醫(yī)囑是醫(yī)生對患者治療的各種指令方案，由護士完成。床旁醫(yī)囑系統(tǒng)為醫(yī)囑整個生命周期的跟蹤帶來了方便，有助于為醫(yī)療信息的分析提供完整的信息鏈。

4 結(jié)論

床旁醫(yī)囑系統(tǒng)整合了開立醫(yī)囑、書寫病歷、下達診斷、申請單填寫、查詢檢驗、檢查等功能，不僅使醫(yī)生在查房時擺脫了厚重的病歷、檢驗、檢查報告等資料，更重要的是使得醫(yī)生能及時開立、叫停病人醫(yī)囑。床旁醫(yī)囑系統(tǒng)打開了醫(yī)護人員和臨床病人的信息壁壘，使得醫(yī)患間的信息交換更加及時準確。

[1] 王虹,吳飛,楊宏橋．基于Web服務的PDA醫(yī)療軟件開發(fā)方法[J]．中國醫(yī)療設備,2009,24(9):13-15．

[2] 李明．計算機化床旁醫(yī)囑錄入系統(tǒng)探討[J]．中國衛(wèi)生信息管理雜志,2006,3(2):63-65．

[3] 汪覺民,胡順福．遵循JCI認證的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)實踐與體會[J]．中國醫(yī)療器械信息,2011,(12):5-8．

[4] 楊國斌,馬錫坤．物聯(lián)網(wǎng)時代的醫(yī)療信息化及展望[J]．中國數(shù)字醫(yī)學,2010,5(8):37-39．

[5] 李剛榮,李書章,劉國祥,等．醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設與應用[J]．重慶醫(yī)學,2004,33(08):1279-1281．

[6] 黃小河．電子醫(yī)囑錄入應用問題分析與對策[J],醫(yī)學信息(上旬刊),2011,24(9):5609-5610．

Design of Bedside Electronic System of Medical Advice

JIANG Sheng-yao, TANG Bin, WAN Xin
Computer Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China

Nowadays, most of grade A tertiary hospitals have been digitalized in China. Hospital information system which includes the outpatient service and emergency treatment workstation, doctor workstation, nurse workstation, financial workstation, pharmacy workstation and other workstations has been established in these hospitals. As the development of medical business constantly goes deeper, the medical information exchange system has been widely applied in hospitals. This paper briefly introduces the design points, main functions and the superiority of bedside electronic system of medical advice which is the core software of information exchange system .

bedside electronic system of medical advice; information exchange; medical advice package; medical package; literal medical advice; medical advice import

R197.324

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.046

1674-1633(2013)09-0122-02

2013-01-15

2013-03-01

作者郵箱：jsy@rjh．com．cn