社區(qū)老年高血壓的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

劉曉輝 (海洋石油總醫(yī)院社區(qū)科，天津 300450)

高血壓是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎衰竭、主動(dòng)脈疾病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響了社區(qū)老年人的生活質(zhì)量和壽命，因此社區(qū)老年高血壓的治療至關(guān)重要。治療的目的是控制血壓，使血壓達(dá)標(biāo)，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少致殘率和病死率。目前，非藥物干預(yù)在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中受到了廣泛的重視，成為了社區(qū)老年高血壓治療的重要手段?，F(xiàn)就社區(qū)老年高血壓的危險(xiǎn)因素以及非藥物干預(yù)等方面的新進(jìn)展做一簡要綜述。

1 社區(qū)老年高血壓的危險(xiǎn)因素

1.1 超重或肥胖 是高血壓的主要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，老年人血壓水平肥胖組＞超重組＞體重正常組，血壓水平呈現(xiàn)出顯著的隨體重指數(shù)(BMI)的增加而升高的趨勢(shì)〔1〕。超重或肥胖，特別是腹型肥胖的高血壓患病率可增加2～6倍〔2〕。

1.2 血脂異常 朱小軍〔3〕對(duì)老年高血壓病例分析顯示:老年人高膽固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)組與正常組比較，收縮壓(SBP)有上升趨勢(shì)，同時(shí)高血壓患病率也呈上升趨勢(shì)。說明TC、TG、LDL-C是老年人高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 血糖 國內(nèi)外大量的報(bào)道表明〔4〕高血壓易發(fā)生糖尿病，空腹血糖異常和糖尿病者的高血壓患病率均高于空腹血糖正常者，糖尿病者的血壓水平也顯著高于血糖正常者。

1.4 高尿酸血癥 流行病學(xué)資料顯示，高尿酸與高血壓關(guān)系密切〔5〕。

1.5 遺傳因素 北京市1991年高血壓普查結(jié)果〔6〕，父母一方有高血壓者高血壓患病率是無高血壓家族史者的1.5倍;父母雙方均有高血壓者患病率是無高血壓者的2～3倍。

1.6 其他 吸煙飲酒〔7〕、經(jīng)常不吃早餐與睡眠時(shí)間不足也是高血壓的危險(xiǎn)因素。

2 非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)不僅是降壓的基礎(chǔ)，也是藥物治療的有益補(bǔ)充，其措施包括健康教育干預(yù)、戒煙限酒、控制飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、減輕體重和精神心理療法等〔8〕。

2.1 健康教育

2.1.1 健康教育干預(yù)的目的、作用和意義 在以全科團(tuán)隊(duì)為主體的社區(qū)衛(wèi)生六位一體綜合性服務(wù)中，健康教育占有相當(dāng)重要的位置〔9〕，是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是一項(xiàng)民生工程，是保證城鄉(xiāng)居民的最基本、最有效公共衛(wèi)生服務(wù)的重大舉措，而且是讓居民對(duì)疾病先知，起到一定的預(yù)防作用〔10〕，健康教育的效果直接影響人群疾病發(fā)生率〔9〕。

由于社區(qū)老年高血壓患者普遍存在對(duì)相關(guān)基本知識(shí)的缺乏，尤其對(duì)危害性和嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)或不足〔11〕，因此對(duì)治療不重視、不系統(tǒng)，遵醫(yī)行為較差，主動(dòng)就醫(yī)率較低。健康教育的目的就是提高社區(qū)老年高血壓患者對(duì)老年高血壓基本知識(shí)的知曉率、遵醫(yī)行為、主動(dòng)就醫(yī)率、規(guī)律服藥率等。開展社區(qū)老年高血壓患者健康教育，對(duì)幫助他們掌握知識(shí)、樹立健康觀念、增強(qiáng)自我保健意識(shí)、深刻認(rèn)識(shí)到不良行為和生活習(xí)慣的危害并自覺改變不良行為、建立健康行為和生活方式、減少影響健康的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥、提高高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率和高血壓的控制率、降低復(fù)發(fā)率、延緩病情進(jìn)展、減輕疾病負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康以及提高生活質(zhì)量等是有必要和有意義的〔12～16〕。目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，健康教育是控制和預(yù)防高血壓的重要手段〔17〕。根據(jù)高血壓及老年人的特點(diǎn)，進(jìn)行健康教育，有利于老年人對(duì)高血壓加深認(rèn)識(shí)，了解到有關(guān)高血壓的知識(shí)及治療中應(yīng)注意的問題，更好地配合治療〔18〕。鄭麗萍等〔19〕強(qiáng)調(diào)通過開展社區(qū)護(hù)理健康教育增加高血壓病人對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)程度，使病人養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為和康復(fù)行為。

2.1.2 健康教育干預(yù)的形式和內(nèi)容 內(nèi)容包括高血壓基本知識(shí)的宣教、正確的血壓測(cè)量方法、服藥依從性及情緒的變化對(duì)降壓效果的影響等，基本知識(shí)包括老年高血壓的危險(xiǎn)因素、癥狀特征、發(fā)病原因、預(yù)防治療方法及注意事項(xiàng)和增加家屬健康知識(shí)的教育〔20〕。由于影響社區(qū)老年高血壓患者自我管理能力的因素包括相關(guān)基本知識(shí)、用藥依從性、血壓測(cè)量方法、情緒等〔21〕，所以要定期組織社區(qū)老年高血壓患者，對(duì)他們進(jìn)行多種形式的高血壓基本知識(shí)的宣教，具體形式包括講座、咨詢、個(gè)別答疑等。健康教育干預(yù)應(yīng)根據(jù)不同的家庭背景、年齡、文化程度以及病情，在社區(qū)門診及家庭訪視中進(jìn)行。

2.2 行為干預(yù) 促使社區(qū)老年高血壓患者改變?cè)胁唤】档纳钚袨榉绞?，建立良好的生活行為方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)康復(fù)，延長壽命。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明:以社區(qū)健康教育為基礎(chǔ)，以控制不良生活行為為手段的綜合防治模式是控制高血壓的有效途徑〔22〕。

2.2.1 指導(dǎo)飲食 建立合理的膳食模式〔23〕，限制鈉鹽的攝入〔24〕，采用低脂低熱量飲食，適量攝入蛋白質(zhì)，多吃蔬菜、水果，不暴飲暴食。將每日熱量限制在男性＜1 400 kcal，女性＜1 200 kcal〔25〕。為動(dòng)態(tài)觀察膳食結(jié)夠的變化，給病人發(fā)放日歷，紀(jì)錄每天攝入的食物種類。程旻娜等〔24〕對(duì)若干患者進(jìn)行限鈉干預(yù)試驗(yàn)已得出:“限鈉組的尿鈉減少4.4 mmol/24 h，血壓下降 1.7/0.9 mmHg”。

2.2.2 戒煙限酒 吸煙與飲酒都會(huì)使血壓升高，通過血流動(dòng)力學(xué)改變使腦動(dòng)脈血管壁變薄，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成，并且可加速動(dòng)脈瘤的增大和破裂〔7〕。高血壓造成血管內(nèi)膜的機(jī)械牽拉損傷，高血脂引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)嗜煙酒可促進(jìn)動(dòng)脈硬化，酒精可使細(xì)胞體積和黏度增加，血流滯緩而促進(jìn)血栓形成〔26〕。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙和盡量避免被動(dòng)吸煙及限制飲酒。

2.2.3 指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)、減重 在合理飲食的同時(shí)，還要經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和鍛煉，促進(jìn)熱量的消耗，減少多余的脂肪，控制體重，增強(qiáng)體力〔27〕。對(duì)于高血壓患者減輕體重十分必要，有些輕度高血壓患者通過降低體重即可達(dá)到降低血壓的目的，對(duì)于中重度高血壓患者通過減輕體重協(xié)同降壓藥物治療，也能取得較好療效，科學(xué)的減肥方法為合理飲食，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。美國開展一項(xiàng)兩階段高血壓干預(yù)試驗(yàn)，對(duì)若干患者進(jìn)行18個(gè)月的減輕體重的干預(yù)，減重組體重減少了 3.9 kg，血壓下降 2.9/2.3 mmHg〔28〕。高血壓預(yù)防實(shí)驗(yàn)(TOHPⅡ)發(fā)現(xiàn)，減輕體重與降低血壓之間存在劑量正相關(guān)，保持正常體重對(duì)防控高血壓促進(jìn)心血管健康至關(guān)重要〔29，30〕。

2.3 心理干預(yù) 高血壓容易合并腦卒中，唐國文等〔31〕報(bào)道:心理干預(yù)能顯著減輕老年腦卒中患者伴發(fā)的抑郁情緒，并能提高療效、改善預(yù)后，促進(jìn)軀體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。最常用的干預(yù)方法有心理支持和放松療法。

2.3.1 心理支持 針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀，用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式〔32〕，有的研究者請(qǐng)心理醫(yī)師給病人做暗示、預(yù)防性談話、強(qiáng)化性治療〔33〕，建議患者平時(shí)要有一定范圍的人際交往，培養(yǎng)自我控制能力，遇事果斷，在困難面前不回避，能夠揚(yáng)長避短〔34〕。

2.3.2 放松療法 包括松弛-默想、事件松弛法、氣功、太極拳法〔34〕、放松靜坐法、音樂放松療法〔35〕、興趣培養(yǎng)法、催眠暗示法〔36〕、放松訓(xùn)練〔37〕等。

2.4 建檔管理 對(duì)高血壓患者采取系統(tǒng)有效的專案管理、規(guī)范化和個(gè)體化的治療、跟蹤隨訪，隨時(shí)掌握患者病情變化，及時(shí)提出治療意見，控制血壓，減少血壓對(duì)身體的損害，避免高血壓急癥的發(fā)生，提高患者的遵醫(yī)性等綜合手段〔38～40〕。2002～2005年深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在3個(gè)大型社區(qū)實(shí)行全科醫(yī)生分片負(fù)責(zé)制并利用電腦專案管理系統(tǒng)對(duì)259例高血壓病人進(jìn)行為期4年的綜合管理，通過人-機(jī)結(jié)合模式管理，結(jié)果非藥物治療率100.0%，藥物治療率由32.0%升至73.0%，規(guī)律服藥率為71.0%，血壓控制達(dá)標(biāo)率為95.0%，血壓穩(wěn)定者所占比率為78.0%〔41〕。

1 全國營養(yǎng)調(diào)查委員會(huì).我國人群的膳食營養(yǎng)狀況〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:166-8.

2 李建清，孫國祥，徐敏泉，等.常熟市老年高血壓患病狀況及危險(xiǎn)因素研究〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2005;13(3):127.

3 朱小軍.老年高血壓合并糖尿病患者血尿酸、血脂水平分析〔J〕.中國血液流變學(xué)雜志，2007;17(1):83-4.

4 高 林，李茂欣，傅 梧，等.蘭州市中老年人糖尿病和糖耐量減低流行病學(xué)調(diào)查研究〔J〕.蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008;24(3):41-4.

5 Fronlich ED.Current clinical path physiologic considerations in essential〔J〕.Med Clin N Am，2007;81(5):1124.

6 王文志，方向華，吳升平，等.我國七城市社區(qū)老年人高血壓患病調(diào)查〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1996;15(6):332.

7 Juvela S.Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneuysmal subarachnoid hemorrhage〔J〕.Stroke，1993;24(5):639-46.

8 申 瑤.高血壓患者的非藥物治療及健康教育〔J〕.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006;3(11):122-3.

9 吳宗平，侯朝銘，張 儉，等.健康教育和健康促進(jìn)對(duì)城市居民行為影響的效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;7(20):59-60.

10 曾 玲.社區(qū)護(hù)理人員現(xiàn)狀的調(diào)查分析〔J〕.廣州醫(yī)藥，2009;31(4):78-9.

11 王慧敏，盧運(yùn)紅，文 宏.知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習(xí)慣的研究〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009;24(13):1158-60.

12 廖順平.老年高血壓患者社區(qū)健康教育的效果觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007;6(24):6.

13 楊玉娟.人口老齡化與社區(qū)健康教育〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;17(9):1005-6.

14 徐浩鋒，許燕君，馬文軍.高血壓綜合防治〔J〕.華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006;32(4):73-6.

15 張宏宇.高血壓人群的健康教育〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2005;9(6):568.

16 張麗華，張鳳霞.高血壓患者的健康教育〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009;17(6):531.

17 李立明，任 濤.原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治研究干預(yù)模式的探討〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2006;9(1):32-3.

18 蘇紅顏，余同珍.老年高血壓患者和健康教育及效果評(píng)價(jià)〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004;20(1):105-6.

19 鄭麗萍，李麗朝，方香丹.高血壓腦卒中的危險(xiǎn)因素分析及社區(qū)護(hù)理干預(yù)〔J〕.中國臨床康復(fù)，2002;6(13):1981.

20 羅 健，劉雁飛.中國健康教育網(wǎng)及各省信息共享平臺(tái)狀況分析〔J〕.中國中藥雜志，2009;25(5):396-7.

21 傅曉鳳.高血壓患者自我管理行為的研究〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009;24(6):511-3.

22 孫錄青，鄒本榮，程 棟.飲食、運(yùn)動(dòng)及二甲雙胍對(duì)肥胖干預(yù)的觀察〔J〕.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004;4:2027.

23 肖 穎，王軍波，閻少芳.城市社區(qū)高血壓高危人群的膳食干預(yù)研究〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2002;10(2):57-9.

24 程旻娜，李建新.高血壓非藥物治療研究進(jìn)展〔J〕.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006;18(8):393.

25 曾春雨.對(duì)高血壓的防治從改善生活方式做起〔J〕.中華高血壓雜志，2007;15(2):532-3.

26 方 圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:41-7.

27 李建新.社區(qū)開展高血壓病患者行為干預(yù)的效果〔J〕.中國健康教育，2005;18(8):521-2.

28 陳志梅.高血壓的非藥物治療〔J〕.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2005;14(5):353.

29 龐文躍.遼寧省阜新市農(nóng)村地區(qū)女性高血壓人群血壓控制情況的流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010;30(4):331-3.

30 黎林森.福建省農(nóng)村高血壓病及發(fā)病因素的抽樣調(diào)查報(bào)告〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006;26(9):697-8.

31 唐國文，張國鋒，吳曉雯.心理干預(yù)對(duì)老年腦卒中后抑郁患者預(yù)后的影響〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2008;14(3):269-72.

32 周永君.心理干預(yù)在原發(fā)性高血壓治療中的作用〔J〕.四川精神衛(wèi)生，2004;15(3):173-4.

33 張志銳，陳學(xué)詩，王金巖，等.原發(fā)性高血壓綜合心理治療的遠(yuǎn)期療效觀察〔J〕.中華精神科雜志，2005;29(3):170-3.

34 孫樹印，張作記，崔立謙.負(fù)性情緒干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓療效的影響〔J〕.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006;8(1):26-7.

35 陳 茜，王大釗.整體護(hù)理中廣泛應(yīng)用音樂療法〔J〕.黑龍江護(hù)理雜志，2006;6(11):47.

36 鄒新花，趙瑞英.原發(fā)性高血壓病人的心理干預(yù)探討〔J〕.實(shí)用護(hù)理雜志，2003;19(5):382-3.

37 趙金蘭，張 鼎.20例原發(fā)性高血壓病人放松訓(xùn)練家庭護(hù)理效果研究〔J〕.實(shí)用護(hù)理雜志，1997;13(8):416-7.

38 王瓊力，張?jiān)缕?，向燕萍，?社區(qū)控制高血壓五年健康促進(jìn)干預(yù)效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2007;10(6):501.

39 陸再英.高血壓治療的規(guī)范化和個(gè)體化〔J〕.中華心血管病雜志，2006;34(1):92-3.

40 張改臣.社區(qū)高血壓建檔管理136例效果觀察〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2007;10(19):1632.

41 余信國，李 靜.人機(jī)結(jié)合管理模式在社區(qū)高血壓管理中的作用〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2008;11(15):1378-80.