含單側皮膚耳廓游離復合組織瓣聯(lián)合鼻唇溝皮瓣修復老年單側鼻翼全層缺損18例

劉 超 彭維海 林 泉 段春巍 張 舵 (吉林大學第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長春 130021)

常因受到外界創(chuàng)傷、感染以及各種皮膚腫瘤手術后而形成組織缺損，特別是老年患者，因身體功能衰退，免疫功能逐步下降，鼻部受到損傷因素作用后更易形成組織缺損。因此，修復各種損傷因素所致的老年患者鼻翼組織全層缺損一直是整形外科醫(yī)師的重大挑戰(zhàn)之一。耳廓游離復合組織瓣是修復鼻翼缺損非常好的結構體〔1〕，鼻唇溝皮瓣皮膚與鼻翼皮膚色澤、質地非常接近，且血運良好，創(chuàng)面可以一期直接閉合〔2～4〕，是修復鼻翼缺損良好的外被供區(qū)，將二者巧妙地結合，易達到較佳的臨床效果。

自2008年3月至2012年3月，我科應用含單側皮膚耳廓游離復合組織瓣(保留耳廓前側及約1/2耳輪緣頂部皮膚組織)聯(lián)合鼻唇溝軸型皮瓣法為18例老年患者修復了較大面積的單側鼻翼組織全層缺損，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，男性12例，女性6例，年齡60～72歲，均為單側鼻翼組織全層缺損畸形，其中，動物咬傷5例，燒傷2例，交通事故傷4例，鼻部基底細胞癌切除術后4例，鼻部鱗狀細胞癌切除術后3例。缺損面積最大者為2.4×1.9 cm2，最小者為1.6 ×1.3 cm2。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計 襯里及支撐設計:鼻翼缺損區(qū)的同側或對側耳廓上端外耳輪處圈定一個耳廓復合組織瓣的楔形預切取部位，并做好標示〔1〕。外被設計:同側鼻唇溝區(qū)用彩色多普勒超聲探測面動脈及其分支和內眥動脈及其分支的走行方向并做好標示，以此為選擇皮瓣蒂部提供指導〔4，5〕。

1.2.2 麻醉 根據(jù)老年患者身體狀態(tài)綜合評價結果，一般采用全身麻醉或局部浸潤麻醉的方法，麻醉液中不加腎上腺素。

1.2.3 受區(qū)處理 急診創(chuàng)傷及各種皮膚腫瘤手術后患者將鼻翼缺損創(chuàng)緣處理徹底，修剪整齊。慢性瘢痕愈合患者沿鼻翼缺損瘢痕與正常皮膚交界處切除瘢痕。二者均適當游離缺損邊緣的皮膚，并將缺損創(chuàng)緣修剪成外大內小的45°斜面，以增大受區(qū)與供區(qū)組織的接觸面積。

1.2.4 供區(qū)處理 根據(jù)鼻翼組織全層缺損面積大小，以對側鼻翼為參照，測量襯里和表面皮膚組織缺損的實際面積。

襯里及支撐處理:在同側或對側耳廓上端外耳輪處，于標示的預切取部位楔形切取大于實際測得鼻翼缺損面積約10%的全層復合組織，沿軟骨膜血管網(wǎng)層表面銳性去除耳廓復合組織瓣耳后側及約1/2耳輪緣頂部皮膚組織，保留耳后側軟骨膜血管網(wǎng)層、軟骨及余下的耳廓皮膚組織，修剪耳廓復合組織瓣的邊緣成45°斜面，保證與缺損區(qū)邊緣對合嚴密整齊，供區(qū)創(chuàng)面一期直接拉攏閉合。外被處理:在同側鼻唇溝區(qū)域內，根據(jù)標示血管的走行方向，設計一個以內眥動脈分支為主要供血血管、蒂部在上的軸型皮瓣，皮瓣范圍一般比缺損區(qū)的最大徑寬約5～7 mm，以確保皮瓣可以無張力覆蓋缺損區(qū)創(chuàng)面，蒂部寬約1～1.5 cm，長寬比例不超過5∶1。血管蒂部四周含有6～8 mm厚肌肉組織，以保護血管蒂和增加皮瓣回流區(qū)域，去除多余肌肉和脂肪組織，在縫合至受區(qū)前應仔細評估皮瓣的張力、緊張度和動脈血供的旋轉度。供區(qū)創(chuàng)面將皮下組織適當潛行游離后一期直接拉攏閉合。

1.2.5 移植處理 以保留的耳廓前側皮膚組織為鼻腔襯里、保留的約1/2耳輪緣頂部皮膚組織為鼻翼下緣，將楔形切取的耳廓復合組織瓣移植于鼻翼缺損受區(qū)，按照設計修整為45°斜面，移植組織創(chuàng)緣與受區(qū)創(chuàng)面對合嚴密整齊后縫合固定，然后將切取的鼻唇溝皮瓣旋轉覆蓋于移植組織的軟骨面上，間斷無張力閉合創(chuàng)面。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素、低分子右旋糖酐注射液、丹參注射液5 d。鼻孔內先用纏繞有碘仿紗布的BD針頭帽填塞支撐5 d，然后更換為纏繞有油紗的BD針頭帽填塞支撐3個月。術后7～10 d切口拆線，6～8 w行皮瓣斷蒂修整術。6個月內避免揉搓、碰撞、外傷等外界損傷因素作用于鼻翼局部。

2 結果

本組18例患者18個移植的耳廓游離復合組織瓣均成活良好，未出現(xiàn)缺血壞死、感染化膿等臨床征象，1例鼻唇溝軸型皮瓣遠端在術后7～20 h出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象，給予對癥治療后均緩解，其余皮瓣未出現(xiàn)血運循環(huán)障礙;18個鼻唇溝軸型皮瓣均獲成活，切口一期甲級愈合，供軟骨區(qū)及供瓣區(qū)均一期甲級愈合，無繼發(fā)性畸形改變。全部患者于術后6～8 w行皮瓣斷蒂修整術，去除皮瓣蒂部和基底部多余肌肉和脂肪組織?；颊咝g后均獲隨訪，時間6～24個月，鼻翼及鼻孔大小、色澤、質地、形態(tài)、弧度、立體感及美學效果均獲滿意。

3 討論

理想的鼻翼缺損修復應遵循鼻部亞單位美學原則，恢復鼻翼的三維立體形態(tài)，保持色澤、質地、形態(tài)、弧度、立體感與對側鼻翼一致及顏面部的整體協(xié)調感，且供區(qū)瘢痕要盡量做到隱蔽〔6〕。鼻翼區(qū)組織結構層次復雜，由內及外為黏膜、軟骨、皮膚組織，重建鼻翼缺損的全層組織時，需要將襯里、支撐、外被逐層次修復，故重建困難非常之大，特別是老年患者，因身體功能衰退，免疫功能逐步下降，對手術的耐受能力明顯低于年輕人，故針對手術這種創(chuàng)傷性治療方法，術前需要對患者從心理到生理整體狀態(tài)進行詳細評估，疏導病人緊張恐懼心理，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，調節(jié)心肺系統(tǒng)功能，控制好血壓、血糖，充分保證手術治療的安全。我科應用含單側皮膚耳廓游離復合組織瓣(保留耳廓前側及約1/2耳輪緣頂部皮膚組織)聯(lián)合鼻唇溝軸型皮瓣法修復了最大缺損面積為2.4×1.9 cm2的鼻翼組織全層缺損，不但耳廓游離復合組織瓣的應用面積超過了以往報道的最大直徑約1.5 cm的常規(guī)移植面積〔7，8〕，而且應用耳廓游離復合組織瓣保留的耳廓前側皮膚組織為鼻腔襯里，保留的1/2耳輪緣頂部皮膚組織為鼻翼下緣，愈后臨床效果明顯。本組患者手術均獲成功，幾點重要體會如下:

3.1 鼻腔襯里的選擇 以往應用的鼻腔襯里來源多是用鼻翼缺損區(qū)周圍組織翻轉成瓣而來，組織來源量非常有限，且切取分離時對周圍正常組織損傷比較大，尤其是老年患者，使其血供滋養(yǎng)能力和局部外形平整度受到了極大的制約。而我們采用的耳廓游離復合組織瓣保留的耳廓前側皮膚組織為鼻腔襯里、保留的約1/2耳輪緣頂部皮膚組織為鼻翼下緣，與以往臨床報道相比，有以下三點明顯優(yōu)勢:①非常好地解決了鼻腔襯里組織來源量的問題，確實地保證了襯里組織的足夠供應量，極大地減少了對受區(qū)周圍組織的損傷;②因為鼻腔襯里組織來源量充裕，最大程度上減少了組織攣縮對鼻翼形態(tài)、弧度、立體感造成的負面影響，保證了修復后鼻翼的三維立體美學效果;③以往采用的耳廓復合組織瓣的血供系統(tǒng)較單一，主要依靠作為鼻腔襯里的鼻翼缺損區(qū)周圍組織提供滋養(yǎng)，血供建立慢、血液循環(huán)慢、營養(yǎng)能力差，故以往耳廓復合組織瓣游離移植安全成活范圍通?？刂圃谧畲笾睆郊s1.5 cm范圍內〔7，8〕，否則局部組織極易發(fā)生血供障礙，甚至缺血缺氧壞死〔9〕，導致手術失敗。我們采用的耳廓復合組織瓣有兩條血供系統(tǒng)，一條為保留的耳廓皮膚組織與正常鼻腔黏膜組織之間重建的血供系統(tǒng)，另一條為去除耳廓復合組織瓣耳后側皮膚組織后保留的軟骨膜血管網(wǎng)層與作為外被的鼻唇溝軸型皮瓣與耳廓復合組織瓣之間重建的血供系統(tǒng)，因為血供系統(tǒng)數(shù)量優(yōu)勢，且含有確實的供血血管，故其血供重建速度及能力、血液循環(huán)、營養(yǎng)物質代謝的優(yōu)勢明顯優(yōu)于以往臨床上應用的單一血供系統(tǒng)的耳廓復合組織瓣，從而提高了耳廓游離復合組織瓣的成活率，進而提高了手術的成功率。

3.2 外被覆蓋的選擇 我們采用的是以內眥動脈分支為蒂的鼻唇溝軸型皮瓣，最大直徑較缺損區(qū)寬約5～7 mm，有以下兩點明顯優(yōu)勢:①切取的皮瓣含有確實的供血血管，使耳廓游離的復合組織瓣有確實的血液供應，從而提高耳廓復合組織瓣的成活率;②因為老年人容顏逐漸衰老，面部皮膚逐漸松弛，尤其鼻唇溝堆積出多余的皮膚比較多，故有足夠面積的皮瓣覆蓋耳廓游離的復合組織瓣的軟骨區(qū)，減少了組織攣縮對鼻翼形態(tài)、弧度、立體感造成的負面影響，最大程度上保證了修復后鼻翼的三維立體美學效果，而且還能做到無張力閉合創(chuàng)面區(qū)。

3.3 局限性 主要表現(xiàn)在提供外被的鼻唇溝軸型皮瓣，為了保證確實血液供應，皮瓣蒂部包含著供應血管，所以皮瓣比較臃腫〔4〕，故患者需要做二次皮瓣斷蒂修整術，進而獲得理想的外形，達到完美的美學效果。鼻唇溝軸型皮瓣供區(qū)一般留有手術切口瘢痕，但都比較隱蔽，對面部整體外觀無明顯影響。

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