略論膿毒癥中“毒”的形成與致病*

胡云霞 王 醒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

膿毒癥是膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要誘因，是臨床急危重癥常見(jiàn)的死亡原因。一般認(rèn)為其中醫(yī)基本病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯［1］。“毒邪”作為一種危害人體較強(qiáng)烈的致病因素已被認(rèn)識(shí)，但“毒”的來(lái)源、存在方式、致病過(guò)程及特點(diǎn)尚待進(jìn)一步探明，筆者試淺探如下。

1“毒”的來(lái)源

1.1 外來(lái) 膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其致病微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒等，革蘭陰性菌是主要病原體，如大腸桿菌、銅綠假單胞菌等，金黃色葡萄球菌、鏈球菌、白假絲酵母菌、流感病毒、輪狀病毒等亦可引起膿毒癥［2］。致病微生物可歸屬中醫(yī)學(xué)“外來(lái)之邪”范疇，但因其致病毒力不同而表現(xiàn)各異。有些致病暴戾、發(fā)展迅猛、傳染性強(qiáng)，如甲型流感病毒等，可歸為“天地間別有一種異氣所感”之疫癘毒氣；有些則可因蟲(chóng)獸咬傷而發(fā)，如漢坦病毒感染多有鼠類咬傷史，故可歸為蟲(chóng)獸毒，這些似可直屬“外來(lái)毒邪”；亦有病原體致病初期并未出現(xiàn)強(qiáng)烈的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為“六淫邪氣”，但因正氣難以御邪，邪氣亢熾或久滯而化生毒邪，如肺炎鏈球菌感染，初起僅見(jiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳吐黃痰等風(fēng)熱犯肺癥狀，但邪氣久羈不去，或素體正虛，邪盛成毒，漸見(jiàn)神昏、高熱、喘急等毒傷心肺癥狀。

1.2 內(nèi)生 本病中，內(nèi)生之毒有兩途。一則，感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征過(guò)程中，機(jī)體應(yīng)答所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，包括炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞）、促炎因子（腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白介素-6、高遷移率族蛋白-1）、抗炎因子（白介素-4、白介素-10）、信號(hào)傳導(dǎo)通路等［3］，這些物質(zhì)擬可視為內(nèi)生之毒的物質(zhì)基礎(chǔ)，因其對(duì)本病的惡化起關(guān)鍵作用，可誘發(fā)神志異常、煩躁、發(fā)熱、出血等類似熱毒內(nèi)陷心營(yíng)、瘀毒傷絡(luò)的危重證候。二則，膿毒癥并發(fā)臟器功能紊亂或衰竭，終端代謝產(chǎn)物蓄積，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，亦可視為內(nèi)生之毒。如病變過(guò)程中肺功能障礙、二氧化碳潴留，出現(xiàn)痰涎壅盛、呼吸困難、紫紺、昏迷等痰毒閉阻肺氣、蒙蔽神機(jī)的證候；或肝功能嚴(yán)重受損，氨類物質(zhì)代謝異常而見(jiàn)黃疸、腹?jié)M、昏迷、抽搐等濕毒內(nèi)陷心營(yíng)、引動(dòng)肝風(fēng)的表現(xiàn)；或誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，而見(jiàn)多部位瘀血、出血等瘀毒損絡(luò)證候；或并發(fā)急性腎損傷，肌酐、尿素等蓄積，可見(jiàn)少尿、周身水腫、嘔惡、悸喘等水毒為患、腎氣衰敗的臨床表現(xiàn)。

在膿毒癥的發(fā)病過(guò)程中，外侵與內(nèi)生之毒緊密聯(lián)系，多由外來(lái)毒邪誘發(fā)啟動(dòng)，內(nèi)損臟腑而化生內(nèi)毒，內(nèi)毒傷正，則邪毒更易釀生。

2“毒”的存在方式

毒邪常依附他邪為患［4］，故其存在形式多樣，臨床復(fù)雜多變。依附于熱者，如腹部外傷膿毒癥者，外毒入里化熱，熱毒燔灼可見(jiàn)高熱、煩躁、腹部灼熱疼痛、昏憒、苔黃脈數(shù)等；依附于痰者，如高齡肺部感染，“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”，肺失清肅，吐納失調(diào)，可見(jiàn)喉間痰鳴擁塞、胸膈滿悶、昏迷吐涎沫、嗜睡、苔膩脈滑等痰毒壅盛、肺氣郁閉的表現(xiàn)；依附于瘀者，如組織因子誘導(dǎo)激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致微循環(huán)血栓形成而見(jiàn)瘀血、出血等瘀毒入絡(luò)的表現(xiàn)；依附于濕濁者，如病變中并發(fā)肝、腎功能衰竭，可見(jiàn)昏迷、身目黃染、周身水腫、胸水腹水、小便不利、苔滑等濕毒、濁毒浸淫，或水毒內(nèi)盛的證候表現(xiàn)。

病程中毒邪的依附性，常表現(xiàn)為多種因素相兼致病，如腸瘺并發(fā)膿毒癥者，可見(jiàn)昏憒、譫妄、高熱、出血、水腫、腹?jié)M等毒與熱、瘀及水飲共同為患。

3“毒”的致病

3.1 致病過(guò)程 毒的致病過(guò)程類似溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。毒邪致病早期，常表現(xiàn)為衛(wèi)分證，以發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭身痛、咳嗽、鼻塞、無(wú)汗或汗少、乏力、脈浮等臨床癥候?yàn)樘攸c(diǎn)，此期在臨床上不易辨別，似屬“伏毒”階段，常迅速進(jìn)入氣分階段，而表現(xiàn)為高熱、汗多、氣粗、腹痛、大便燥結(jié)、脈數(shù)，甚則狂躁不安等，進(jìn)而深入營(yíng)血，出現(xiàn)神昏譫妄、心煩不眠、斑疹隱隱、出血、抽搐、舌質(zhì)紅絳等癥狀。氣、營(yíng)、血分階段似可看作相當(dāng)于全身炎癥反應(yīng)、嚴(yán)重膿毒癥的致病過(guò)程，其在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。毒入營(yíng)血，機(jī)體已處于虧虛與陰陽(yáng)失和的狀態(tài)，臟真受損，內(nèi)生之毒愈加作祟，正氣漸亡，正虛毒亦盛，內(nèi)外之毒相互蘊(yùn)結(jié)，阻遏三焦氣機(jī)，進(jìn)而陰陽(yáng)之氣驟然不相順接，氣機(jī)嚴(yán)重逆亂，發(fā)為閉證或脫證。病程至此，實(shí)已進(jìn)入難以逆轉(zhuǎn)的陰陽(yáng)離絕厄境。

由于感邪有別，正氣強(qiáng)弱各異，臨床上亦有不按“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”傳變者，如病邪或在衛(wèi)分、氣分，經(jīng)治而外解；或“衛(wèi)氣同病”、“氣營(yíng)兩燔”、“氣血兩燔”，更有甚者，衛(wèi)氣營(yíng)血可同時(shí)受累。

3.2 致病特點(diǎn)“毒”的致病特點(diǎn)有暴戾、兇頑、內(nèi)損、多發(fā)及難治等［4］。本病中毒邪致病常較暴戾、兇頑、難治，易造成氣血運(yùn)行失調(diào)、臟腑功能紊亂的急危重癥。如重癥肺炎合并膿毒癥者，患者初期即見(jiàn)昏迷、嗜睡、譫妄、痰涎壅盛等，且易出現(xiàn)頑固性血壓下降及難以糾正的低氧血癥等危重表現(xiàn)；又如感染漢坦病毒所致危重度流行性出血熱，患者體溫可在短日內(nèi)達(dá)40℃，易見(jiàn)嗜睡、譫語(yǔ)、煩燥、瘀斑、四肢厥冷、尿少等臟腑功能迅速惡化，治療棘手，死亡率高。內(nèi)損性與多發(fā)性指毒邪易傷臟腑的體和用，導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的惡候，且毒邪的內(nèi)損性不僅局限于單一臟器，可累及肺、心（腦）、腎、肝膽、腸腑等，又體現(xiàn)出毒的多發(fā)性特點(diǎn)。如膿毒癥后期，可致膿毒癥腦病的發(fā)生，并使心肌代謝產(chǎn)物心房利鈉肽、肌鈣蛋白等毒性物質(zhì)釋放，缺氧及二氧化碳潴留，造成不可逆的心、肺功能受害，表現(xiàn)為昏憒、譫妄、喘急、紫紺、脈細(xì)數(shù)或弱等毒傷心肺、擾亂神明的證候。

4 結(jié)語(yǔ)

毒邪在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中占重要地位，審視毒邪的致病過(guò)程及特點(diǎn)，運(yùn)用解毒法、排毒法、抗毒法［4］等方法積極治療，或可明顯提高中醫(yī)臨床療效。楊海玲等［5］運(yùn)用具有化瘀解毒功效的血必凈注射液治療重癥肺炎合并膿毒癥者，療效顯著。

［1］李成強(qiáng)，常毓穎，沈勤康.膿毒癥的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（7）：1120-1122.

［2］劉毅，宋詩(shī)鐸.嚴(yán)重膿毒癥患者VEGF水平及病原學(xué)研究［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2008-05.

［3］王靜，李熙鴻.膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（10）：786-789.

［4］趙智強(qiáng).中醫(yī)毒邪學(xué)說(shuō)與疑難病治療［M］.人民衛(wèi)生出版社，2007：8.

［5］楊海玲，何少平，龐永誠(chéng)，等.血必凈注射液治療重癥肺炎并膿毒癥 20 例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（5）：792.