上海農(nóng)村家庭醫(yī)生工作的實踐和探索

李 強，邱怡敏，湯偉琴，陳 珠，高 慧

目前世界上有50多個國家和地區(qū)實行家庭醫(yī)生服務，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善居民健康狀況等方面起到了積極的作用［1］。家庭醫(yī)生工作是以社區(qū)為范圍、家庭為單位、個人為對象，圍繞健康目標，由家庭醫(yī)生通過契約式的服務，加強家庭醫(yī)生和社區(qū)家庭之間的健康管理服務模式聯(lián)系;建立居民健康檔案;雙向轉(zhuǎn)診;進行健康教育，指導防病保健和康復訓練;為其家庭提供全程、一體化、綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。上海嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)實際情況，著眼于農(nóng)村，以全科服務團隊為核心，推行家庭醫(yī)生“一三五”，即樹立“一家親”的服務理念，組建三個支持中心和提供五項惠民服務包，努力探索一條適合農(nóng)村推廣的家庭醫(yī)生制服務模式，現(xiàn)報道如下。

1 基本情況

華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心地處嘉定區(qū)最北部，毗鄰江蘇省，是一所集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導于一體的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。華亭鎮(zhèn)總面積39.6平方公里，中心下設12個社區(qū)衛(wèi)生服務站 (村衛(wèi)生室)。全鎮(zhèn)服務面積39.6平方公里，服務人口4.7萬，其中戶籍人口2.47萬，外來人口2.23萬，服務半徑7.7公里。

華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2011年啟動家庭醫(yī)生健康管理服務項目，選擇聯(lián)華村、毛橋村、袁橋居委為試點，逐步推廣家庭醫(yī)生制服務。在實施試點過程中，不斷探索實踐，積累經(jīng)驗，逐漸形成家庭醫(yī)生“一三五”服務模式。截至2012年10月底，共簽約523戶，1 007人，簽約率達64%;簽約居民中慢性病患者 (包括高血壓、糖尿病、腫瘤等)全部納入日常管理，其中高血壓患者152人，管理控制率為66%;糖尿病患者54人，管理控制率為35%。

2 具體措施

2.1 建立家庭醫(yī)生管理考核體系 中心根據(jù)實際情況，制定出臺了《華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生制服務工作方案》、《華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生制服務工作考核獎懲制度》等文件，建立完善管理體系，成立家庭醫(yī)生制服務試點工作領導小組，由中心主任、書記擔任組長，小組成員包括分管主任及各職能科室負責人，同時明確各自職責。家庭醫(yī)生制服務工作考核由分管主任負責，醫(yī)務科具體實施，根據(jù)上述工作考核獎懲制度，按服務數(shù)量、質(zhì)量、滿意度分別考核，得出總分，與收入相掛鉤，真正建立考核體系。

2.2 實施家庭醫(yī)生“一三五”服務模式

2.2.1 樹立“一家親的服務理念” 成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的服務團隊，在社區(qū)樹立“一家親”的服務理念，扎實基礎工作，采取上門談心聊天、健康教育咨詢等主動服務形式，與百姓面對面，建立良好的服務關系，贏得百姓信任。

家庭醫(yī)生服務團隊成員均經(jīng)過人際交往、醫(yī)患溝通等相關培訓。通過首次簽約服務、80歲以上老年人每年兩次上門服務、建立居民健康檔案、健康自我管理等一系列措施，促使醫(yī)務人員盡快熟悉每一名簽約居民的實際情況，增進彼此之間的了解、信任。通過個人－團隊－中心，實行家庭醫(yī)生總負責制，有分工，有聯(lián)系，基層無法解決的困難由中心負責。對于每一名簽約居民的實際醫(yī)療需求要積極落實，切實履行“不推諉、不敷衍、不拖沓”的服務承諾。

2.2.2 組建三個支持中心 即健康教育支持中心、專家醫(yī)療支持中心、運行保障支持中心，在社區(qū)健康宣教、疾病轉(zhuǎn)診及運行保障等方面提供全方位的服務。(1)健康教育支持中心:由中心健康教育講師團成員組成，每月根據(jù)家庭醫(yī)生管轄村實際需求，定時下社區(qū)開展活動，以講課為主。在一定程度上減輕家庭醫(yī)生的負擔，保證健康教育的質(zhì)量，合理安排中心衛(wèi)生資源。(2)專家醫(yī)療支持中心:依托區(qū)中心醫(yī)院專家定期來我中心門診，一方面完善轉(zhuǎn)診機制，提供優(yōu)先就診;另一方面針對高血壓、糖尿病等慢性病控制不良的簽約居民，主動引導至專家門診就診，規(guī)范治療，提高疾病的控制率，滿足百姓醫(yī)療需求。(3)運行保障支持中心:由中心牽頭，協(xié)同街鎮(zhèn)各部門，落實家庭醫(yī)生制服務宣傳推廣 (各種宣傳畫、宣傳折頁、家庭醫(yī)生聯(lián)系卡等)，經(jīng)費投入，職稱優(yōu)先評定，考核培訓等各項措施，同時保障家庭醫(yī)生制服務各項軟硬件配置支持(如:電腦設備、電瓶車、專用手機、出診用品等)。這一措施解決家庭醫(yī)生的后顧之憂，調(diào)動社會力量，不斷完善家庭醫(yī)生制服務保障機制。

2.2.3 提供五項惠民服務包 (1)基本醫(yī)療服務包:家庭醫(yī)生根據(jù)居民不同的健康需求，為居民直接提供基本醫(yī)療和中醫(yī)進社區(qū)服務，為居民提供轉(zhuǎn)往綜合、?？?、康復、護理、養(yǎng)老、居家等其他適宜機構(gòu)的路徑或建議，實現(xiàn)合理有效的雙向轉(zhuǎn)診。(2)健康促進管理包:為服務對象建立居民健康檔案，并通過社區(qū)診斷掌握人口學資料，了解居民主要健康問題和危險因素，為社區(qū)干預提供有力依據(jù)。以健康促進為手段開展全人群健康教育，倡導健康生活方式，改變不良生活習慣，推進社區(qū)健康管理;通過健康篩查等方式，推進疾病高危人群的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。(3)慢病康復服務包:對已明確診斷的慢性病 (如高血壓、糖尿病、精神病、心腦疾病、腫瘤等)患者按要求做好隨訪管理，并進行積極治療、減少病情惡化和并發(fā)癥的發(fā)生，對晚期患者或特殊人群進行康復指導和心理治療，切實提高其生命質(zhì)量。(4)婦幼衛(wèi)生保健包:為社區(qū)孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前保健和產(chǎn)后家庭訪視服務。為0～3歲嬰幼兒提供健康體檢，兒童保健服務;為0～6歲兒童提供計劃免疫服務。(5)老年健康保健包:為60歲以上老年人做好健康進農(nóng)家體檢服務，個人信息及時輸入居民健康檔案。對部分患者給予針對性用藥、護理、康復等指導，讓居民得到主動、連續(xù)、綜合、有效的健康保健服務。與轄區(qū)內(nèi)80歲以上老年人、重殘人員、優(yōu)撫對象等簽訂保健服務協(xié)議，提供每年兩次的醫(yī)療保健服務。提供五項惠民服務包，旨在明確家庭醫(yī)生職責，概括服務內(nèi)容，將家庭醫(yī)生制服務在醫(yī)療及預防上的工作內(nèi)容進一步落實完善。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生“一家親”的服務模式是惠民服務的基礎 家庭醫(yī)生采取“一家親”的服務模式改善了醫(yī)患關系，熱情周到的服務使農(nóng)民嘗到了醫(yī)療保健的甜頭，并意識到社區(qū)衛(wèi)生服務確實是為民辦實事，逐漸從不接受到接受，進一步密切醫(yī)患關系，促進經(jīng)濟社會的發(fā)展。居民在身體健康狀況、疾病診療和預防、飲食調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)養(yǎng)生等各個方面如有需要了解的，可以通過電話咨詢、門診預約等途徑獲得比較專業(yè)、詳細、通俗易懂的解釋。通過每年一次的免費體檢，建立詳細的居民健康檔案，對自身的健康狀況有所了解;通過定期的健康教育干預，健康人群掌握合理的生活方式，亞健康人群知曉疾病的保健調(diào)理，患病人群熟悉疾病病因、癥狀、治療、預后等相關知識。已患疾病的居民可以通過家庭醫(yī)生預約門診、專家門診得到高質(zhì)量的診療服務，通過慢性病管理得到連續(xù)性的全程服務，通過轉(zhuǎn)診機制得到快速便捷的專業(yè)服務。

3.2 加強家庭醫(yī)生隊伍能力建設是為民服務的保證 家庭醫(yī)生隊伍素質(zhì)的高低直接關系到社區(qū)衛(wèi)生服務能否持續(xù)發(fā)展。因此要加大培訓力度，在臨床技能、全科知識、預防保健、人際溝通等方面加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍能力建設，積極培訓高素質(zhì)的服務隊伍，培養(yǎng)一支能在社區(qū)中從事健康管理的骨干隊伍［2］。

3.3 家庭醫(yī)生工作開展要重點人群先行 家庭醫(yī)生工作以醫(yī)生、護士、防保、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成全科團隊，按片劃分責任區(qū)，分工負責。針對農(nóng)村人戶分離的現(xiàn)象，家庭醫(yī)生制服務以村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站為基底，重點在高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病人群，制定的服務內(nèi)容、服務方式必須符合重點人群的生活習慣及接受程度。對不同人群有針對性地開展干預項目，制定治療、干預方案，建立“一對一”的健康管理關系，并將訪視、管理信息及時輸入社區(qū)健康保健服務系統(tǒng)，分析健康問題和衛(wèi)生服務需求。

3.4 家庭醫(yī)生工作以需求調(diào)查為導向 與城鎮(zhèn)居民不同，農(nóng)村居民對自身健康狀況著眼于已發(fā)疾病的診斷和治療，對于疾病的預防控制較忽視。家庭醫(yī)生健康管理要兼顧服務內(nèi)容和居民需求的統(tǒng)一，避免服務與需求的脫節(jié)［3］。家庭醫(yī)生開展契約式的社區(qū)健康管理，要求務求實效，做到與簽約居民簽而有約，不能為了單純追求簽約數(shù)量而降低簽約后的服務內(nèi)涵，反而失去居民對家庭醫(yī)生的信任。

3.5 家庭醫(yī)生工作要同時注重一二三級預防 家庭醫(yī)生健康管理工作，通過社區(qū)診斷、掌握社區(qū)人口學資料，了解社區(qū)居民的死因順位、常見健康問題，為開展社區(qū)預防和干預提供有力依據(jù)。一級預防:通過健康檔案篩選具備共同高危和高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病高危因素的人群，進行健康教育、保持穩(wěn)定情緒、維持健康體態(tài)、避免職業(yè)或社會危害;提高疾病知識信念行為水平，預防或減少疾病的發(fā)生;二級預防:通過健康體檢、健康檔案、就診，早發(fā)現(xiàn)和掌握社區(qū)患者和疾病高危因素的基線信息，及時進行篩檢、針對性的行為干預;三級預防:患者進行積極治療、健康教育、減少病情惡化和并發(fā)癥的發(fā)生、晚期患者或特殊人群進行特殊照顧、上門服務、康復指導、機能訓練、心理治療。

3.6 家庭醫(yī)生工作需要緊緊依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生，協(xié)調(diào)各方力量，利用各種衛(wèi)生資源 家庭醫(yī)生工作需要建立以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為聯(lián)系紐帶的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，同時引入鎮(zhèn)村一體化管理機制，促進鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展，緊緊依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生，增強農(nóng)村衛(wèi)生綜合服務能力，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務整體水平。家庭醫(yī)生工作依據(jù)方便群眾、因地制宜、統(tǒng)籌安排原則，以衛(wèi)生中心和站點 (衛(wèi)生室)為依托，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，合理布局。家庭醫(yī)生工作需要建立雙向轉(zhuǎn)診制度，在患者需要轉(zhuǎn)診時，建立雙向通道。

3.7 家庭醫(yī)生在服務過程中需要加大宣傳力度 要充分利用各種媒體宣傳家庭醫(yī)生理念，讓廣大居民全面了解家庭醫(yī)生工作的宗旨、目的、意義、作用，采取有效的組織形式，貼近群眾的健康教育和健康促進來提高人們的健康意識，樹立全新的健康理念，使他們主動參與到健康管理工作，形成穩(wěn)步發(fā)展家庭醫(yī)生工作的大環(huán)境。

1 張瑋.開展家庭醫(yī)生制服務的可行性分析與對策研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(19):2136－2138.

2 江萍，趙琦，趙曉鳴.探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務模式 ［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(6):15－19.

3 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區(qū)社區(qū)綜合健康管理模式研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(19):2195－2196.