頭位難產(chǎn)的臨床分析與處理

許 靜 孟 萍

（單縣黃崗醫(yī)院，山東 菏澤 274323）

頭位難產(chǎn)的臨床分析與處理

許 靜 孟 萍

（單縣黃崗醫(yī)院，山東 菏澤 274323）

目的探討頭位難產(chǎn)的判別、處理、預(yù)防方式。方法對80例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果胎頭位置是引起頭位難產(chǎn)的主要原因。結(jié)論頭位難產(chǎn)易發(fā)生胎膜早破，正確處理頭位難產(chǎn)，可以降低剖宮產(chǎn)率。經(jīng)研究表明，對頭位難產(chǎn)征象進(jìn)行及時(shí)識別并查明現(xiàn)狀發(fā)生原因，采取針對性措施正確處理，將頭位難產(chǎn)情況引導(dǎo)向順產(chǎn)方向，將其對母嬰的危害性降到最低。

頭位難產(chǎn)；臨床分析；處理；預(yù)防

開展圍生期保健護(hù)理，可以將胎位性難產(chǎn)率有效降低，但依舊未能改善頭位難產(chǎn)率居高不下的事實(shí)，并且還呈現(xiàn)出逐漸升高趨勢。胎兒不能順利從母體分娩出來的現(xiàn)行被稱為難產(chǎn)。一般情況下，能否順利分娩的決定因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒狀況三方面因素。一旦三因素中有一項(xiàng)或是一項(xiàng)以上出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，就會造成分娩進(jìn)程受阻，從而引發(fā)難產(chǎn)；順產(chǎn)過程中如果不能實(shí)施有效、正確處理，也會引起難產(chǎn)。因此順產(chǎn)和難產(chǎn)并非絕對的。為了將頭位難產(chǎn)率降低，我院對其進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

我院2009年3月至11月共收治產(chǎn)婦患者820例，產(chǎn)婦中有有795例頭位病例，占總數(shù)的96.9%，頭位難產(chǎn)病例80例，占9.7%。我院對80例頭位難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧分析，包括產(chǎn)婦出現(xiàn)頭位難產(chǎn)的原因，難產(chǎn)類型，如何進(jìn)行識別、處理及預(yù)防等方面。

2 結(jié) 果

80例頭位難產(chǎn)病例中共有60例頭位定位異常狀況病例，占難產(chǎn)比例75%，有1例骨盆異常引起的頭盆不稱，占1.6%；胎頭俯屈不良的有12例，占20%；頭位不正如持續(xù)性枕橫位或枕后位47例，約占78%；產(chǎn)婦患者中枕前位20例，占25%。其他難產(chǎn)原因：13例產(chǎn)婦為原發(fā)性宮縮乏力，7例產(chǎn)婦為繼發(fā)性宮縮乏力。80例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦患者中，有57例患者應(yīng)用剖宮產(chǎn)分娩方式，占71%；采用胎頭吸引術(shù)15例，占難產(chǎn)比例18.7%；采用先實(shí)施徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，然后進(jìn)行引導(dǎo)分娩方式的病例為8例，占10%。陰道助產(chǎn)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力以及第二產(chǎn)程延長等。

3 討 論

3.1 頭位難產(chǎn)現(xiàn)象及分娩四因素

分娩過程中胎兒胎頭先露出來，但受到分娩四因素影響造成的難產(chǎn)即為頭位難產(chǎn)。分娩四因素為產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)婦精神心理、產(chǎn)力異常。

3.2 頭位難產(chǎn)發(fā)生的原因

①產(chǎn)道異常，產(chǎn)道異?？墒固好涑鍪茏?，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見。骨盆狹窄異常可影響胎頭銜接，容易引起胎位異常，造成頭盆不稱。所以在估計(jì)分娩難易時(shí)應(yīng)首先考慮到骨盆這個(gè)重要因素，在妊娠期間應(yīng)查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞?。若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道者，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。本組骨盆異常引起的頭盆不稱1例，占1.6%。②胎頭位置異常和胎頭俯屈不良，如持續(xù)性枕橫位或枕后位，本組頭位不正如持續(xù)性枕橫位或枕后位47例，約占78%；胎頭俯屈不良的有12例，占20%。另外20例為枕前位，占25%。③繼發(fā)性和原發(fā)性宮縮乏力是主要的兩種宮縮乏力現(xiàn)象。繼發(fā)性宮縮乏力是指因胎頭位置異?；蝾^盆不稱等因素導(dǎo)致產(chǎn)程延緩、停滯等難產(chǎn)現(xiàn)象，此時(shí)胎頭將會在出口平面或中骨盆受阻；原發(fā)性宮縮壓力產(chǎn)生的主要原因是由于藥物作用、頭盆不對稱現(xiàn)象較嚴(yán)重以及產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂等精神心理因素引起宮縮乏力。一旦出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力，將會在骨盆入口平面阻滯胎頭，形成難產(chǎn)。本組原發(fā)性宮縮乏力13例，繼發(fā)性宮縮乏力7例，共20例。通過分析我們發(fā)現(xiàn)，阻力增加是造成頭位難產(chǎn)的最主要因素。而增加阻力的不變因素為胎兒過大及骨盆異常等現(xiàn)象，增加阻力的可變因素為產(chǎn)力、胎兒胎頭位置等。產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力會使阻力增加，出現(xiàn)胎頭定位異?，F(xiàn)象則會引發(fā)繼發(fā)性宮縮乏力[1]。

3.3 診斷方法

3.3.1 病史及體檢

在分娩之前需要先了解、掌握產(chǎn)婦年齡、身高、既往病史、孕產(chǎn)史、難產(chǎn)史、孕周等具體、詳細(xì)情況，對產(chǎn)婦孕后情況進(jìn)行檢查，包括貢高、腹圍、身高、體質(zhì)量以及超聲檢查等，這樣能夠?qū)Ξa(chǎn)婦的詳細(xì)情況有初步了解，依據(jù)檢查情況可以判定產(chǎn)婦實(shí)施陰道分娩是否存在難產(chǎn)傾向。對孕婦骼前上棘、坐骨結(jié)節(jié)間徑、骶恥外徑、骼嵴間徑等各值進(jìn)行測量。當(dāng)坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，要測量產(chǎn)婦的出口后矢狀徑，了解其盆骨是否存在狹窄、畸形狀況，掌握盆骨類型及米氏菱形是否對稱。

3.3.2 掌握胎兒宮內(nèi)狀況以及宮縮情況

對產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)弱、間歇時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行密切觀察。伴隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，正常宮縮間歇時(shí)間會逐漸縮短為2～3min，宮縮持續(xù)時(shí)間會延長至50～60s，這時(shí)候會逐漸增強(qiáng)宮縮強(qiáng)度，在此期間應(yīng)對產(chǎn)婦患者反應(yīng)性、變異性以及胎心基線率等進(jìn)行仔細(xì)觀察；必要時(shí)應(yīng)用連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，可以及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，協(xié)助判斷宮縮強(qiáng)度、頻率等。

3.3.3 陰道檢查

頭位難產(chǎn)主要檢查識別方式采用陰道檢查的方法。陰道檢查需掌握以下信息：①宮頸水腫現(xiàn)象：一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生宮頸水腫，需了解其并發(fā)程度、部位等；②胎膜破裂情況：如胎膜未破的情況下需要立刻實(shí)施人工破膜，并仔細(xì)觀察羊水量和羊水形狀特點(diǎn)；③宮口擴(kuò)張程度；④胎頭下降程度；⑤確定胎方位。如果活躍早期產(chǎn)程圖出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立刻對產(chǎn)婦行陰道檢查協(xié)助診斷，經(jīng)過一段時(shí)間試產(chǎn)，如無進(jìn)展或是進(jìn)展依然緩慢，應(yīng)實(shí)施二次陰道檢查，并依據(jù)二次檢查結(jié)果確定分娩應(yīng)用方式。通常情況下胎兒的耳廓指向枕骨位置，這也可以作為一項(xiàng)胎方位確定的方式。通常情況下在陰道助產(chǎn)、工口全開情況下采用此種胎方位確定方式。但耳廓位置相對較高，檢查者需要將手進(jìn)入陰道才能查清；⑥骨盆內(nèi)測量：陰道檢查能準(zhǔn)確了解骨盆內(nèi)部情況。

3.3.4 肛門檢查

了解并掌握胎頭下降、產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張、宮頸厚薄與成熟等情況；觀察是否出現(xiàn)顱骨重疊、宮頸水腫及胎膜破裂情況；還應(yīng)了解產(chǎn)婦患者骨盆后半部分具體情況。

3.4 頭位難產(chǎn)的處理

胎兒的頭部先露出來不全屬于正常分娩。頭位難產(chǎn)需要進(jìn)行綜合分析，然后確定最佳方式結(jié)束分娩。若處理不當(dāng)，順產(chǎn)可轉(zhuǎn)變成難產(chǎn)，處理得當(dāng)，難產(chǎn)也可轉(zhuǎn)變成順產(chǎn)。主要體會：①臨產(chǎn)潛伏期產(chǎn)婦宮縮規(guī)律，實(shí)施安定靜脈注射，對產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張、胎頭下降狀況進(jìn)行密切觀察。試產(chǎn)失敗應(yīng)即刻考慮實(shí)施剖宮產(chǎn)；②活躍期出現(xiàn)停滯、延長狀況需即刻進(jìn)行胎頭的檢查確定，預(yù)測胎兒和骨盆關(guān)系，將頭盆不稱狀況盡早發(fā)現(xiàn)解決，如確診為持續(xù)性枕橫位或枕后位而且無明顯頭盆不稱，需采取側(cè)臥位（向胎心的對側(cè)），宮頸水腫者給以2%利多卡因5mL宮頸涂抹，宮縮乏力者靜脈滴注縮宮素（5%葡萄糖500mL+縮宮素5U），加強(qiáng)宮縮，給以吸氧，必要時(shí)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)來矯正持續(xù)性枕橫位或枕后位，矯正前首先向產(chǎn)婦講解胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)的機(jī)制和必要性，取得產(chǎn)婦及其家屬的同意后，囑其排空膀胱，醫(yī)師或助產(chǎn)士常規(guī)消毒外陰皮膚，鋪無菌巾，戴無菌手套，在嚴(yán)格無菌操作下行陰道檢查，摸清胎方位，將胎頭輕輕上推，示指和中指捫及胎兒頂骨部，于宮縮時(shí)向前旋轉(zhuǎn)，囑產(chǎn)婦向下屏氣迫使胎頭旋轉(zhuǎn)下降。左枕后位是逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，右枕后位是順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°轉(zhuǎn)為枕前位后，宮縮間歇時(shí)，應(yīng)繼續(xù)扶住胎頭，避免回到原來的位置，直到宮縮時(shí)感胎頭有下降感，并不在回轉(zhuǎn)時(shí)將手取出[2]。如徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗、胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)程無進(jìn)展時(shí)均需要采取剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.5 頭位難產(chǎn)的預(yù)防

頭位難產(chǎn)產(chǎn)生主要因素為胎頭位置異常，預(yù)防主要措施為糾正胎頭位置。孕期或分娩早期可以通過手法或利用體勢轉(zhuǎn)正胎頭位置，或是宮口開達(dá)7～8cm后，采用陰道徒手轉(zhuǎn)胎頭措施，均能將頭位難產(chǎn)率降低[3]。注意對產(chǎn)婦進(jìn)行心理護(hù)理，要為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)良分娩環(huán)境；引導(dǎo)其采用正確的分娩體位，當(dāng)宮口全開時(shí)引導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用腹壓方法。產(chǎn)婦患者應(yīng)適量進(jìn)食并注意休息，才能確保分娩精力、體力充盈；主張丈夫陪伴分娩及助產(chǎn)人員全程陪護(hù)等方式，能夠有效緩解產(chǎn)婦緊張、害怕心理，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、分娩過程能夠更加順利。引導(dǎo)孕婦合理補(bǔ)充營養(yǎng)，以防出現(xiàn)營養(yǎng)過度情況，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行適當(dāng)活動，可以有效降低巨大兒發(fā)生率。因此及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理頭位難產(chǎn)是非常重要的。如處理不當(dāng)，圍生兒病死率高，常發(fā)生新生兒并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給患兒的家屬帶來極大的痛苦，并極易引起醫(yī)患糾紛。

[1] 蔡漢鐘.胎頭位置異常的診斷與處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,10(4):202-204.

[2] 黃秀麗,劉愛榮.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)矯正持續(xù)性枕后位[J]齊魯護(hù)理雜志,2009,10(12):123-124.

[3] 曹瓚孫,茍文麗.圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)[M].北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2000: 479.

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1671-8194（2013）12-0147-02