功能性消化不良患者胃容受性的檢測(cè)方法

汪 林 (綜述) 范秀萍 朱 強(qiáng) (審校 )

胃功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）的發(fā)病率高，病因尚未闡明，病理生理機(jī)制復(fù)雜，臨床上診斷較為困難，治療多以對(duì)癥治療為主[1]。胃容受性（gastric accommodation, GA）障礙是FD病理生理機(jī)制的重要組成部分[2]。因此，檢測(cè)GA有助于FD的診斷、治療方案的選擇及療效的觀察。目前檢測(cè)GA的方法繁多，本文對(duì)GA的檢測(cè)方法作一綜述，以供臨床參考。

1 胃的功能解剖與運(yùn)動(dòng)生理

解剖學(xué)上將胃分為賁門(mén)部、胃底部、胃體部和胃竇部4個(gè)部分。根據(jù)功能不同，將胃分為近端胃和遠(yuǎn)端胃，其中近端胃包括胃底和上1/3胃體，其余2/3胃體和胃竇為遠(yuǎn)端胃。近端胃通過(guò)協(xié)調(diào)的張力性收縮，完成胃容納、貯存、排空液體的功能；遠(yuǎn)端胃則通過(guò)較強(qiáng)的節(jié)律性收縮，研磨并逐步排空固體類(lèi)食物。

2 FD的概念

消化不良是臨床上常見(jiàn)的病癥之一，對(duì)門(mén)診患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以消化不良就診者占普通門(mén)診患者數(shù)的11%、占消化科門(mén)診患者數(shù)的53%[2]。消化不良按病因分為器質(zhì)性消化不良和FD兩大類(lèi)，前者是由明確的器質(zhì)性或代謝性疾病所致，隨著原發(fā)病的治療和控制，癥狀也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)或消失；后者則指有消化不良的癥狀，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病，并無(wú)明確原因可以解釋這些癥狀，是一種臨床綜合征[1]。在消化不良患者中，除少部分有器質(zhì)性病變外，大多數(shù)屬于FD[2]。

3 FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和GA障礙

針對(duì)FD存在病因不明、病理生理機(jī)制復(fù)雜、診斷較困難的情況，為協(xié)助臨床診斷和治療，并指導(dǎo)科研，2006年業(yè)界羅馬委員會(huì)發(fā)布了以癥狀為基礎(chǔ)的羅馬Ⅲ分類(lèi)體系[1]，除確立FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還根據(jù)病理生理的不同將FD分為兩個(gè)亞組，即餐后不適綜合征和上腹痛綜合征，其依據(jù)是目前研究認(rèn)為，胃動(dòng)力和感覺(jué)異常是FD的兩大主要病理生理基礎(chǔ)，胃動(dòng)力異常包括胃排空延遲、胃竇動(dòng)力減弱、近端GA障礙等[3]?；颊叩脑顼?、餐后腹脹等癥狀與進(jìn)食有關(guān)，可能是由于胃底容受性障礙、胃排空延遲和內(nèi)臟高敏感所致；疼痛不適等與進(jìn)食無(wú)關(guān)的癥狀則歸為另一類(lèi)。40%～70%的FD患者存在近端GA障礙[4]，因此對(duì)GA障礙的研究成為目前研究FD病理生理的一個(gè)重要切入點(diǎn)[5,6]。

胃的舒張程度即為GA，GA障礙的患者在攝入食物以后，近端胃不能充分地舒張，胃內(nèi)壓力升高，從而出現(xiàn)早飽、腹脹等一系列消化不良的癥狀。

4 GA的檢測(cè)方法

目前，檢測(cè)GA的方法主要有兩大類(lèi)：一類(lèi)是電子氣壓泵測(cè)壓法，即在胃內(nèi)放入氣囊，通過(guò)泵直接測(cè)量胃容積及壓力的改變；另一類(lèi)是影像學(xué)方法，如單光子發(fā)射性計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）、MRI、超聲等[7]。

4.1 電子氣壓泵測(cè)壓法 20世紀(jì)90年代，Azpiroz等[8,9]首先應(yīng)用電子氣壓泵研究胃的張力變化及反射性舒張。此后，相關(guān)研究多次應(yīng)用電子氣壓泵研究近端胃的壓力及容積。電子氣壓泵由一個(gè)松軟的球囊和一個(gè)由計(jì)算機(jī)驅(qū)動(dòng)的氣泵組成，在計(jì)算機(jī)控制下設(shè)定一個(gè)固定的壓力或容量，根據(jù)近端胃壓力或容量的大小自動(dòng)向氣囊內(nèi)抽氣或注氣，通過(guò)氣囊內(nèi)壓力容量的變化來(lái)檢測(cè)胃的壓力或容積。國(guó)外有研究使用電子氣壓泵檢測(cè)胃的壓力和容積時(shí)發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)餐量相同的情況下，F(xiàn)D患者餐后1 h內(nèi)平均近端胃容積和容積增量[（328±26）ml和（144±18）ml]均明顯小于健康對(duì)照人群[（401±22）ml和（223±13）ml]，其中，40%的患者近端胃容積小于對(duì)照組的下限（64 ml）[6]。目前，電子氣壓泵測(cè)壓法成為公認(rèn)的檢測(cè)GA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10,11]，也是迄今唯一可以同時(shí)測(cè)量胃壓力和容積的方法。

然而這種檢查方式最大的缺陷是其具有侵入性，檢查帶來(lái)的不適甚至痛苦難以被患者接受，而且這項(xiàng)檢查本身也會(huì)對(duì)胃壁產(chǎn)生刺激，氣囊對(duì)胃壁壓迫還會(huì)引起胃體擴(kuò)張，從而影響測(cè)值的準(zhǔn)確性[12]。另外，電子氣壓泵雖然可以檢測(cè)出胃壁張力的改變，但不如影像學(xué)方法直觀，后者可以同時(shí)觀察胃的解剖結(jié)構(gòu)。因此，電子氣壓泵測(cè)壓法雖是檢測(cè)GA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但卻并未在臨床上得到常規(guī)應(yīng)用。

4.2 SPECT SPECT在20世紀(jì)末用于GA的研究[13]，其原理是正常胃黏膜對(duì)顯像劑99TcmO4-具有攝取和分泌的作用，當(dāng)靜脈注入99TcmO4-后，胃壁迅速顯影，顯影時(shí)間可持續(xù)30 min，利用SPECT在體外進(jìn)行采集及處理，得到餐前、餐后胃的SPECT影像，可以計(jì)算出餐前、餐后胃容積變化的數(shù)據(jù)[13]。有研究征集17名健康志愿者，在其飲用500 ml營(yíng)養(yǎng)試劑后，用電子氣壓泵測(cè)其近端胃舒張程度，隔日同一人在飲用等量相同試劑的情況下，使用SPECT測(cè)定其近端胃容積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種方法的數(shù)據(jù)相符，證明了SPECT檢測(cè)GA的可靠性[14]；亦有研究使用SPECT發(fā)現(xiàn)47%的FD患者存在GA障礙[15]。

然而，由于SPECT檢查會(huì)使患者受到一定的電離輻射，尤其不適合需要多次檢查的患者及孕婦、兒童，因此，其臨床應(yīng)用受限制。另外，SPECT在圖像采集中胃壁顯影時(shí)間較短，測(cè)量餐前、餐后胃容積在時(shí)間上仍會(huì)有所約束；而且這種方法并非直接測(cè)得胃容積，而是需要通過(guò)大量的圖像和數(shù)據(jù)后處理才能計(jì)算得出[13]。SPECT的一個(gè)缺陷是無(wú)法在自然狀態(tài)（如坐位）下進(jìn)行檢查，忽視了重力對(duì)胃生理活動(dòng)的影響。

4.3 MRI MRI從20世紀(jì)末開(kāi)始運(yùn)用于GA的檢查[16,17]。MRI是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查，適用人群較廣。另外，MRI因其固有的多方位、多參數(shù)成像及較高的軟組織分辨率，可以同時(shí)觀測(cè)胃的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)，顯示胃壁及周?chē)M織，并區(qū)分胃內(nèi)容物中固體和液體成分，是既安全又精確的檢查方法[16]。MRI還能觀察攝入不同食物后的胃存儲(chǔ)與排空過(guò)程[18]。

國(guó)外研究顯示，MRI可以取代電子氣壓泵評(píng)價(jià)胃動(dòng)力異常，研究者通過(guò)向志愿者體內(nèi)注射胰高血糖素和紅霉素，分別引起胃的舒張和收縮，此時(shí)進(jìn)行MRI胃成像測(cè)量?jī)煞N狀態(tài)下的胃容積，同時(shí)應(yīng)用電子氣壓泵測(cè)量，結(jié)果證實(shí)MRI的胃容積變化的測(cè)值與電子氣壓泵的測(cè)值相符[17]。

但在MRI成像過(guò)程中，呼吸運(yùn)動(dòng)和胃的蠕動(dòng)均會(huì)對(duì)成像產(chǎn)生影響。目前主要利用快速屏氣及呼吸門(mén)控序列消除呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。但MRI檢查過(guò)程仍較復(fù)雜，且價(jià)格昂貴，限制了其在臨床上的普及。另外，MRI也無(wú)法在患者坐位時(shí)進(jìn)行檢查。

4.4 超聲檢查

4.4.1 二維超聲 20世紀(jì)90年代，Gilja等[18]首次將二維超聲應(yīng)用于GA的檢查，要求患者在接受檢查前禁食禁水8 h以上，檢查時(shí)患者身體稍后仰，與床面約成70°～80°。先觀察空腹時(shí)胃部情況，包括有無(wú)氣體、是否有內(nèi)容物滯留等。然后患者在4 min內(nèi)飲入500 ml可食試劑，分別在飲后2.5、5、7.5、15、20、25 min時(shí)進(jìn)行以下測(cè)量：首先，探頭沿患者左側(cè)肋緣下，并稍向外上傾斜，顯示近端胃近似長(zhǎng)軸的切面，其與左腎長(zhǎng)軸切面一致，并以肝左葉和胰尾作為標(biāo)志，測(cè)量胃底頂壁下緣以下7 cm以內(nèi)的面積，即為近端胃面積（proximal gastric area, PGA）；隨后，在此切面的基礎(chǔ)上，將探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90°，先顯示胃底上緣，隨后探頭稍向尾側(cè)傾斜，顯示近端胃的橫軸或短軸切面，測(cè)量近端胃橫徑（proximal gastric diameter, PGD）。通過(guò)PGA和PGD可以粗略估算近端胃容積（approximate volume, aV），即aV=PGA×PGD；計(jì)算近端胃排空分?jǐn)?shù)，即（aV2.5min—aVactual）/aV2.5min，其中，aV2.5min代表2.5 min時(shí)所測(cè)得的容積、aVactual代表其他時(shí)點(diǎn)實(shí)測(cè)容積，其指標(biāo)可以間接反映近端胃的容受性舒張功能。該方法已多次被其他學(xué)者用于評(píng)價(jià)FD、反流性食管炎及糖尿病近端胃的GA，大部分研究表明，在多個(gè)時(shí)點(diǎn)GA障礙表現(xiàn)為PGA和PGD變小，而近端胃排空分?jǐn)?shù)增高[19-21]。吳波等[22]采用二維超聲評(píng)價(jià)近端胃的容受性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)餐后40 min內(nèi)，F(xiàn)D患者組近端胃容積明顯小于對(duì)照組，48.4%的 FD患者表現(xiàn)為近端胃容積異常，證實(shí)了二維超聲檢測(cè)FD患者近端GA障礙的可行性。

二維超聲運(yùn)用于GA不僅可以在患者自然狀態(tài)（如半坐位）下進(jìn)行，而且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的特點(diǎn)，適合反復(fù)多次進(jìn)行，檢查時(shí)間短、費(fèi)用低，甚至可以床旁檢查，因此適用人群廣泛。超聲影像不僅可以用于GA的研究，還能從胃排空、胃蠕動(dòng)等方面研究胃動(dòng)力[23]。然而，二維超聲對(duì)操作者的依賴性較強(qiáng)，尤其是最大橫徑的重復(fù)性偏低，且近端胃形狀不規(guī)則，可能導(dǎo)致測(cè)值不準(zhǔn)確?；颊吒贡谶^(guò)厚、肋骨聲影及胃內(nèi)過(guò)多氣體也會(huì)對(duì)胃的全面觀察產(chǎn)生不良影響。

4.4.2 三維超聲 20世紀(jì)70年代，三維超聲初步應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，其在體積測(cè)量方面的準(zhǔn)確性有了很大提高，可以進(jìn)行各種適形測(cè)量。三維超聲比二維超聲在容積測(cè)量上的準(zhǔn)確性更高[24,25]。

目前較成熟的測(cè)量體積三維技術(shù)主要有兩種，一種是基于磁定位系統(tǒng)的自由臂掃查技術(shù)，它需要一套磁場(chǎng)空間定位系統(tǒng)，由電磁場(chǎng)發(fā)生器、空間位置接收器和微處理器組成，由微處理器控制的電磁場(chǎng)發(fā)生器向空間發(fā)射電磁場(chǎng)，空間位置接收器被固定在探頭上，如同常規(guī)超聲檢查，操作者手持帶有空間接收器的探頭進(jìn)行掃查時(shí)，計(jì)算機(jī)即可以感知探頭在三維空間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)軌跡，將采集的二維圖像的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于相應(yīng)的區(qū)域，從而建立特殊形態(tài)的立體數(shù)據(jù)庫(kù)，以供三維圖像重建。目前已有應(yīng)用自由臂掃查技術(shù)檢測(cè)GA的報(bào)道[26,27]，首先使用連有空間位置接收器的探頭定位胃的左上緣及幽門(mén)；調(diào)節(jié)探頭的掃描深度，使其可以觀察到胃、腸系膜上靜脈、腹主動(dòng)脈、肝左葉及胃底上方的隔面；開(kāi)始常規(guī)超聲掃查，從左側(cè)肋下開(kāi)始，向幽門(mén)移動(dòng)探頭，移動(dòng)過(guò)程中保持探頭垂直；囑被測(cè)者吸氣后暫停呼吸，開(kāi)始掃查；在持續(xù)15～20 s的掃查過(guò)程中，共記錄300～400幅二維超聲圖像。該方法可以對(duì)胃進(jìn)行重建后觀察食物在胃內(nèi)的分布情況，并可以通過(guò)計(jì)算近端胃與全胃容積的比值，反映餐后GA情況，結(jié)果顯示FD患者的比值較正常人明顯減小。該方法掃查范圍大，能較全面地觀察餐后胃內(nèi)食物的分布情況，既可以測(cè)出胃的總?cè)莘e，也可以根據(jù)需要測(cè)量胃的部分容積，并觀察容受性舒張過(guò)程中的容積改變過(guò)程[24,26]。自由臂掃查的優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)單、易操作、成像速度快，可以在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行；但其也有局限性，如自由臂三維成像時(shí)X、Y軸的距離是固定的（二維圖像的寬度），Z軸的長(zhǎng)短可以根據(jù)實(shí)際探頭掃查的距離來(lái)決定的，這樣由于呼吸的影響、掃查速度不均勻或選擇Z軸方向的距離與實(shí)際掃查的范圍相差過(guò)大時(shí)，成像后的三維圖像會(huì)變形失真，容積計(jì)算精度可能受到影響。

另一種三維掃查方法是新近發(fā)展起來(lái)的容積探頭技術(shù)，與自由臂掃查以探頭空間位移來(lái)完成三維圖像的采集不同，容積探頭則不需移動(dòng)即可以完成三維圖像的采集，因?yàn)槿莘e探頭是一個(gè)二維超聲探頭和擺動(dòng)機(jī)構(gòu)封裝在一起的部件，操作者只要將此一體化探頭固定于所需探測(cè)的部位，系統(tǒng)就能自動(dòng)采集三維數(shù)據(jù)。容積探頭技術(shù)的掃查過(guò)程及后處理簡(jiǎn)單，計(jì)算精度較高，目前主要用于心腔及胎兒臟器測(cè)量[28]，僅有少數(shù)應(yīng)用于GA檢測(cè)的報(bào)道。容積探頭的優(yōu)點(diǎn)是定位精確，避免了圖像合成時(shí)的失真；掃查完一個(gè)耙目標(biāo)后，所得三維組織塊的立體數(shù)據(jù)可以直接顯示在超聲儀上，可當(dāng)即診斷，無(wú)需工作站處理數(shù)據(jù)；從數(shù)據(jù)采集到成像、顯示，直接、省時(shí)。但由于探頭是靠?jī)?nèi)部驅(qū)動(dòng)機(jī)擺動(dòng)的，其視場(chǎng)相對(duì)較小，不適于測(cè)量體積過(guò)大的目標(biāo)；儀器價(jià)格相對(duì)昂貴，難以在基層推廣。

三維超聲同樣易受腹壁厚度、肋骨聲影及胃內(nèi)氣體的干擾，但當(dāng)胃內(nèi)氣體約為胃容積的20%時(shí)，三維超聲的容量分析不受影響。另外，由于超聲聲束互相干擾等原因，三維圖像對(duì)細(xì)節(jié)的表現(xiàn)力不如二維圖像，圖像分辨率偏低；而且三維超聲需要患者呼吸配合，若配合不好則會(huì)產(chǎn)生偽像甚至成像失敗。

綜上所述，電子氣壓泵測(cè)壓法是目前檢測(cè)GA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有侵入性，影像學(xué)檢查不失為較佳的替代方法，其中超聲影像更具優(yōu)勢(shì)。今后對(duì)超聲影像的研究應(yīng)致力于規(guī)范檢查方法，以便于臨床應(yīng)用。

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