血管內支架成形術治療老年頸動脈狹窄54例

宋慶宏 栗 力 (天津市人民醫(yī)院血管外科，天津 300121)

經皮頸動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)是近年來發(fā)展的治療頸動脈狹窄的新方法，有創(chuàng)傷性小、安全性高的特點，但是術中約有5% ～10%腦栓塞發(fā)生〔1〕。本文擬回顧分析血管內球囊擴張及支架成形術治療老年人頸動脈狹窄的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5月到2011年6月老年頸動脈狹窄患者54例，男32例，女22例，年齡60～75(平均68.5)歲。26例出現頻發(fā)一過性腦缺血發(fā)作(TIA)，17例表現為反復性發(fā)作的頭暈、頭痛，11例為陳舊性腦梗死，但無意識障礙。

1.2 輔助檢查 ①超聲檢查:均行頸動脈彩色多普勒檢查。探查血管的形態(tài)，血管壁的厚度，提示頸總、頸內動脈狹窄范圍和程度。②頭頸聯合CTA或MRI檢查:術前均行頭頸聯合CTA或MRA檢查，明確頸動脈狹窄及閉塞情況，同時對顱內動脈及Willis環(huán)進行評估。③腦血管造影(DSA)檢查:一處頸動脈狹窄者51例，2處或2處以上狹窄者3例。平均狹窄程度為79%。血管最終狹窄程度以DSA檢查結果為標準。根據北美有癥狀頸動脈內膜切除術試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)〔2〕標準測量頸動脈狹窄程度，狹窄程度分級標準為:(1)無狹窄(0%);(2)輕度(0% ～29%);(3)中度(30% ～69%);(4)重度(70% ～99%);(5)完全閉塞100%。病例入選標準:(1)符合TIA診斷標準，且TIA發(fā)作＞4次/月;(2)無全腦DSA或經皮血管腔內支架植入(PTAS)禁忌證;(3)曾經用抗凝治療而效果不明顯者;(4)血管狹窄程度大于50%，但有頸動脈活動斑塊和臨床癥狀者;(5)頸動脈狹窄70%無臨床癥狀者;(6)NHISS評分為6～10分。

1.3 治療方法 ①術前準備:術前3 d口服腸溶阿司匹林300 mg/d〔3〕，術前禁食 8 h，造影前 30 min 肌注苯巴比妥鈉0.2 g。②治療過程:經股動脈穿刺放置5F動脈鞘，然后全身肝素化(術前給予肝素3 000 U，術中每小時按50 U/kg追加一次)，沿鞘管送入pigtail導管至升主動脈內造影，根據術前造影結果證實狹窄部位，更換5F HeadHunter導管及超滑導絲送入病變側頸總動脈，再將加硬導絲送入頸外動脈，將6F Guiding catheter沿著交換導絲送入至病變以下2 cm頸總動脈內，行血管造影以確認頸動脈狹窄程度，選擇比病變處頸動脈直徑大1～2 mm、比狹窄病變的長度長2～3 cm的支架，然后在路徑圖指引下釋放腦保護傘裝置，定位后釋放支架，如支架釋放后殘余狹窄＞25%，可選用大口徑球囊后擴，行血管造影明確治療效果?；厥漳X保護傘，術畢。③術后處理:術后送入監(jiān)護室，監(jiān)測生命體征和神經系統(tǒng)的癥狀。術后4 h檢查活性凝血時間(ACT)正常后，保留的動脈鞘6 h后拔出。靜脈滴注2 d肝素，口服波立維3個月，長期服用腸溶阿司匹林。并于術后1、3、6、12個月及以后每6個月復查一次頸動脈超聲。

2 結果

2.1 手術結果 54例手術完全成功，術后臨床缺血癥狀明顯改善，支架定位準確。術中8例(14.8%)治療側出現 TIA(12.9%);23例(42.5%)低血壓;7例(12.9%)心率減慢。術后即刻血管造影，52例病人狹窄部位的血管基本恢復正常，2例約有15%殘余狹窄。

2.2 隨訪 隨訪2～26個月，支架無變形、折斷或移位。51例患者頸動脈狹窄血管管徑和形態(tài)基本正常，2例有明顯內膜增生(＜40%，遠小于文獻記載的狹窄程度70% ～100%〔4〕)，1例約有15%殘余狹窄。4例術后出現并發(fā)癥，其中3例腦梗死，1例腦出血。

3 討論

缺血性腦血管病的發(fā)病基礎主要是頸動脈粥樣硬化性狹窄，缺血性腦血管病的20%～30%與頸動脈粥樣硬化性狹窄有關〔4，5〕。目前治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的方法有藥物治療、CAS、頸動脈內膜剝脫術(CEA)等，頸動脈內膜剝脫術被認為是治療頸動脈硬化性狹窄的金標準〔6，7〕，但CEA手術風險大，頸部神經損害和心臟并發(fā)癥出現率高〔8〕，CEA治療頸動脈狹窄存在爭議〔9，10〕。隨著技術的不斷發(fā)展，CAS作為一種微創(chuàng)的治療方法，縮短了術中腦缺血時間，減少了頸部血管神經的損傷，更具安全性，其治療動脈狹窄效果已被臨床證實〔11〕。

CAS是一種微創(chuàng)技術，但術中、術后也存在不少并發(fā)癥，發(fā)生率約為3% ～5%〔12〕。如腦過度灌注綜合征、心動過緩、低血壓、內膜剝離、動脈瘤形成、血管痙攣、頸動脈竇受刺激、腦缺血發(fā)作、斑塊破裂、斑塊下出血、支架塌陷、支架變形、支架移位、支架內再狹窄、腦出血和栓子栓塞等等。急性頸動脈閉塞和腦栓塞是并發(fā)癥中最危險的，CAS主要目的是擴張狹窄段血管改善腦血流灌注，固定斑塊，防止斑塊下出血和斑塊破裂后繼發(fā)性血栓形成。

腦保護技術在CAS的應用，主要有兩種:(1)MoMa球囊保護技術。(2)腦保護傘遠端栓塞保護裝置。腦保護裝置的使用只能降低缺血性腦卒中的風險，并不能影響顱內出血的發(fā)生概率〔13〕。

本結果顯示采用正規(guī)的圍術期治療和操作以及腦保護裝置的應用，可以減少并發(fā)癥〔14〕。

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