自發(fā)性食管破裂的臨床特征及診治分析

辛國華，侯繼申，張 樂

自發(fā)性食管破裂 (SER)是指非外傷所致的食管壁全層破裂，病情極為兇險(xiǎn)，是致死率較高的胃腸道穿孔性疾病;本病為較少見的胸外科急癥，發(fā)病率為1/6 000，占所有食管穿孔的15%［1］。本病最先由荷蘭醫(yī)師Hermann Boerhaave在1724年報(bào)道，故又稱布爾哈夫綜合征 (Boerhaave syndrome)，患者預(yù)后與快速正確的診斷及有效的治療密切相關(guān)［2］。加強(qiáng)臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，掌握本病診斷及治療的要點(diǎn)，可減少誤診，提高救治成功率?，F(xiàn)對我院近年收治的22例自發(fā)性食管破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)自發(fā)性食管破裂的臨床特征及診治經(jīng)驗(yàn)，以提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2012年1月我院收治的自發(fā)性食管破裂患者22例，其中男18例，女4例;年齡35～76歲，平均56.4歲;發(fā)病到確診的時(shí)間為3 h～5 d。所有患者為劇烈嘔吐導(dǎo)致食管破裂，其中16例為飲酒后，3例為腹部創(chuàng)傷后，2例為暴飲暴食后，1例為急性胃腸炎。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，記錄其臨床特征、治療方法及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 自發(fā)性食管破裂的臨床特征為嘔吐后出現(xiàn)胸腹劇烈疼痛、呼吸困難、發(fā)熱及休克等。本組患者主要的臨床特征包括胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、頸部可觸及皮下氣腫、伴有感染性休克等。

2.2 治療方法 所有患者行胸部X線或CT檢查，結(jié)果顯示16例患者存在左側(cè)液氣胸，4例患者存在右側(cè)液氣胸，2例患者存在縱隔氣腫;入院后血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高。存在液氣胸者行胸腔閉式引流，引流液為酸臭味渾濁液體，給予口服亞甲藍(lán)后有藍(lán)色液體引出;存在縱隔氣腫者行食管碘油造影，在縱隔處發(fā)現(xiàn)造影劑外溢。

2.2.1 保守治療 7例患者行保守治療，其中2例發(fā)病時(shí)間為24～48 h，5例發(fā)病時(shí)間＞48 h，均放置胸腔閉式引流管，引流量400～900 ml，連續(xù)沖洗4～6 d，同時(shí)行逆行胃腸減壓及空腸造瘺營養(yǎng)支持。

2.2.2 手術(shù)治療 15例患者行食管修補(bǔ)術(shù)，其中8例發(fā)病時(shí)間＜24 h，5例發(fā)病時(shí)間為24～48 h，2例發(fā)病時(shí)間＞48 h。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)食管穿孔部位在下段者12例，中段者2例，上段者1例，均對食管裂口進(jìn)行分層吻合，同時(shí)行逆行胃腸減壓和空腸造瘺營養(yǎng)支持。

2.3 轉(zhuǎn)歸情況 所有患者治愈出院，其中行保守治療的7例患者住院時(shí)間為25～78 d，平均為39 d，2例患者帶胃腸減壓管或造瘺管出院;行食管修補(bǔ)術(shù)的15例患者術(shù)后破裂口均一期愈合，禁食12～20 d，經(jīng)過14～22 d的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)后均能自行進(jìn)食，出院前均拔除胃腸減壓管或造瘺管，平均住院時(shí)間為16 d。所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～7年，隨訪期間無復(fù)發(fā)患者，所有患者能正常飲食，無食管狹窄、反流性食管炎及慢性膿胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，自發(fā)性食管破裂患者逐漸增多，誘發(fā)本病的主要原因?yàn)轱嬀萍斑^多攝入食物［3］，本組22例患者中有18例發(fā)生于飲酒或暴飲暴食后。Mahmodlou等［4］報(bào)道，患者在食用皮蛋后發(fā)生劇烈嘔吐而導(dǎo)致食管破裂，并指出這可能與食用皮蛋后導(dǎo)致患者細(xì)菌中毒或鉛中毒有關(guān)。自發(fā)性食管破裂的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，有研究指出當(dāng)某些原因誘發(fā)嘔吐時(shí)，腹內(nèi)壓瞬間增高，胃部受到擠壓導(dǎo)致食管腔內(nèi)壓驟然升高，反應(yīng)性痙攣導(dǎo)致環(huán)咽肌呈嚴(yán)重收縮狀態(tài)，此時(shí)食管腔與胸腔內(nèi)壓力相差很大，因而導(dǎo)致食管破裂［5］。食管破裂好發(fā)部位為食管下段，本組行手術(shù)治療的15例患者中有12例食管破裂發(fā)生在食管下段，這與食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān):食管無筋膜層，亦無漿膜覆蓋，只有內(nèi)外兩層肌肉，同時(shí)食管處于呈負(fù)壓的胸腔內(nèi)，毗鄰器官較少，食管肌纖維呈縱行且比較脆弱［6］。

自發(fā)性食管破裂臨床常見的三聯(lián)征為嘔吐、胸痛胸悶、皮下氣腫［7］，病情發(fā)展過程中若漏出的消化液侵及胸膜或縱隔，患者會出現(xiàn)急性加劇的癥狀;同時(shí)多種因素綜合作用會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重休克，危及生命，因而早期正確的診斷并選擇合理的治療方案對患者預(yù)后尤為重要。Vaidya等［8］指出，發(fā)病距有效治療時(shí)間＜24 h時(shí)，本病病死率為25%，24～48 h之間為65%，48～72 h之間為89%，若＞96 h仍未做出正確有效的處理，病死率則接近100%。自發(fā)性食管破裂確診后采用手術(shù)治療還是保守治療目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大量研究指出手術(shù)治療本病的病死率低于保守治療［9］。目前的專家共識是只要患者能耐受手術(shù)，應(yīng)立即給予開胸治療。本組22例患者中15例行手術(shù)治療，食管裂口均獲一期愈合，順利出院。因此，筆者認(rèn)為不需將24 h作為是否行Ⅰ期手術(shù)的時(shí)間界限，只要患者生命體征穩(wěn)定、能耐受手術(shù)均應(yīng)積極行手術(shù)治療。自發(fā)性食管破裂的手術(shù)原則為手術(shù)方法從簡、時(shí)間從短、時(shí)機(jī)宜早，手術(shù)清理污染的胸腔，切斷污染源，恢復(fù)食管的連續(xù)性并充分引流。手術(shù)清理食管裂口處變性失活組織可單純行裂口修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可采用分層縫合或全層縫合。對于無法耐受開胸手術(shù)的患者則行保守治療，即胸腔閉式引流，同時(shí)行逆行胃腸減壓和空腸造瘺營養(yǎng)支持，需要注意的是，為防止感染，胸腔引流管放置時(shí)間不應(yīng)過長。

綜上所述，自發(fā)性食管破裂病情兇險(xiǎn)，早期正確的診斷并選擇合理的治療方案對患者預(yù)后尤為重要。本組患者經(jīng)手術(shù)治療或保守治療均獲治愈，手術(shù)治療患者病情平穩(wěn)，住院時(shí)間較短，故對于能耐受手術(shù)的自發(fā)性食管破裂患者均應(yīng)積極行手術(shù)治療。

1 林一丹，蔣光亮，劉倫旭，等.自發(fā)性食管破裂14例的診斷與治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(5):472－475.

2 Haveman JW，Nieuwenhuijs VB，Kobold JP，et al.Adequate debridement and drainage of the mediastinum using open thoracotomy or videoassisted thoracoscopic surgery for Boerhaave's syndrome［J］.Surg Endosc，201l，25(8):2492 －2497.

3 Ando H，Shitara Y，Hagiwara K，et al.Successful surgical treatment of a spontaneous rupture of the esophagus diagnosed two days after onset［J］.Case Rep Gastroenterol，2012，6(2):260 －265.

4 Mahmodlou R，Abdirad I，Ghasemi－ Rad M.Aggressive surgical treatment in late－diagnosed esophageal perforation:a report of 11 cases［R］.ISRN Surgery，2011:868356.

5 van Boeckel PG，Dua KS，Weusten BL，et al.Fully covered self－expandable metal stents(sems)，partially covered SEMS and self－expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks［J］.BMC Gastroenterol，2012，29(12):19.

6 Fiscon V，Portale G，F(xiàn)rigo F，et al.Spontaneous rupture of middle thoracic esophagus:thoracoscopic treatment［J］.Surg Endosc，2010，24(11):2900－2902.

7 楊光煜，趙璞，侯廣杰，等.自發(fā)性食管破裂19例外科治療時(shí)機(jī)及療效分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(10):1033－1035.

8 Vaidya S，Prabhudessai S，Jhawar N，et al.Boerhaave's syndrome:Thoracolaparoscopic approach［J］.J Minim Access Surg，2010，6(3):76－79.

9 Salminen P，Gullichsen R，Laine S.Use of self－ expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1526 －1530.