《醫(yī)貫》喘論解析

丁紅生 劉 杰 陸樹萍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

趙獻(xiàn)可，字養(yǎng)葵，自號醫(yī)巫閭子，是明代研究“命門”學(xué)說卓有成就的醫(yī)家。趙氏學(xué)說立意于先天水火而尤重于命門之火，在治療上反對濫用苦寒克伐。他認(rèn)為先天水火乃人生立命之本，養(yǎng)生、治病莫不以此理“一以貫之”，因撰書名曰《醫(yī)貫》［1］?！夺t(yī)貫》是趙氏僅存于世的兩部醫(yī)著之一，較全面地闡述了作者的醫(yī)學(xué)理論、治病原則及遣方用藥，是一部集中反映其學(xué)術(shù)思想的最具價(jià)值之作［2］?！夺t(yī)貫·喘論》在繼承張仲景、李東垣、朱丹溪等人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，著重點(diǎn)在于闡述虛喘致病的病機(jī)及治法。在喘論中，他首先辨別喘與短氣之不同，對于朱丹溪所云“久病是氣虛，宜補(bǔ)之；新病是氣實(shí)，宜瀉之”提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為“喘與短氣分，則短氣是虛，喘是實(shí)，然而喘多有不足者，短氣間亦有有余者，新病亦有本虛者，不可執(zhí)論”。對于外感致喘，認(rèn)同張仲景的觀點(diǎn)；對于內(nèi)傷致喘，認(rèn)同李東垣的觀點(diǎn)，并有進(jìn)一步的發(fā)揮。外感致喘的病機(jī)上，他認(rèn)為“風(fēng)寒暑濕所侵”，皆可致“肺氣脹滿而為喘”，治法上“真知其風(fēng)寒也，則用仲景青龍湯；真知其暑也，則用白虎湯；真知其濕也，則用勝濕湯”。對于內(nèi)傷致喘，分辨為陰虛致喘、陽虛致喘、七情郁結(jié)致喘。

1 陰虛致喘——壯水之主，則水升火降，而喘自定矣

前人論及喘證，一般認(rèn)為屬氣有余之證。而趙氏認(rèn)為“當(dāng)屬火之有余，水之不足；陽之有余，陰之不足也”。對于《內(nèi)經(jīng)》所云諸逆沖上之火，認(rèn)為“皆下焦沖任相火，出于肝腎也，故曰沖逆。腎水虛衰，相火偏勝，壯火食氣，銷鑠肺金，烏得而不喘焉？”力辨陰虛為腎中之真陰虛，非丹溪所謂陰血虛。因此治療當(dāng)用六味丸加麥門冬、五味子等，壯水之主，使水升火降，喘息自定，不宜使用四物湯類加減治喘。對于腎陰虛喘證夾痰者，他認(rèn)為“陰水虛故有火，有火則有痰”。對于此類痰，趙氏在《醫(yī)貫·痰論》中主張“不治痰之標(biāo)，而治痰之本”，“先以六味壯水之主，復(fù)以四君或六君，補(bǔ)脾以制水，子母互相生克，而于治痰之道，其庶幾矣”。

2 陽虛致喘——益火之源，助元返本

對于癥見呼吸氣促，其癥似喘非喘，外見四肢厥逆，面赤煩躁，脈象兩寸浮大而散，兩尺微而無力。引《內(nèi)經(jīng)》曰“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所歸依，故上氣喘也”。認(rèn)為此癥病機(jī)為“真元虧耗，喘出于腎氣上奔，氣不歸元”。治療主張“善治者，能求其緒，而以助元接真鎮(zhèn)墜之藥，俾其返本歸原，或可回生，然亦不可峻驟也。且先以八味丸、安腎丸、養(yǎng)正丹之類，煎人參生脈散送下，覺氣苦稍定，然后以大劑參、芪補(bǔ)劑，加破故紙、阿膠、牛膝等，以鎮(zhèn)于下；又以八味丸加河車為丸，日夜遇饑則吞服方可”。強(qiáng)調(diào)益火之源、助元返本。

3 郁證致喘——五郁皆能致喘，治之疏散，然不忘滋腎水

趙氏認(rèn)為“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，皆能致喘，俱屬有余之證”。郁證致喘病機(jī)在于“七情內(nèi)傷，郁而生痰”。并在《醫(yī)貫·郁病論》中認(rèn)為“木郁則火亦郁，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁，五行相因，自然之理”。治之“予逍遙散治木郁，而諸郁皆因而愈”，可見郁證致喘治法以疏散為主。然“一服之后，繼用六味地黃加柴胡、芍藥服之，以滋腎水，俾水能生木”。并且在《醫(yī)貫·喘論》中特別指出火郁致喘“為蓄郁已久，陽氣拂遏，不能營運(yùn)于表，以致身冷脈微而悶亂喘急。當(dāng)此之時(shí)，不可以寒藥下之，又不可熱藥投之，惟逍遙散加茱連之類，宣散蓄熱，得汗而愈。愈后仍以六味地黃，養(yǎng)陰和陰方佳?！笨傊w氏郁證治療立法疏散然不忘滋命門真水。

綜觀趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·喘論》對于喘證的認(rèn)識，其繼承了張仲景、李東垣等人治喘的觀點(diǎn)。對于喘證屬虛者，著重于從腎命水火治療。認(rèn)為郁證屬實(shí)喘，疏散中仍不忘滋命門真水，可見其重視腎命的觀點(diǎn)。《醫(yī)貫·喘論》豐富了中醫(yī)學(xué)對內(nèi)傷致喘的認(rèn)識，特別是虛喘的病機(jī)治法，影響了后世醫(yī)家對于喘證的認(rèn)識。其后清代葉天士提出“在肺為實(shí)，在腎為虛”，來說明喘證肺腎兩臟的病機(jī)重點(diǎn)。林佩琴在《類證治裁·喘癥》中提出“喘由外感者治肺，有內(nèi)傷者治腎”的治療原則。這些觀點(diǎn)對于指導(dǎo)喘證的臨床治療具有重要意義。當(dāng)然，趙氏為了糾正當(dāng)時(shí)寒涼時(shí)弊，治療上著意于命門水火，以六味、八味統(tǒng)治諸癥，亦不無偏頗。今天臨癥時(shí)仍需詳查喘之虛實(shí)新久、外感內(nèi)傷，辨證論治，不可拘泥于一家之言。

［1］任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：116.

［2］劉玉瑋.趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》醫(yī)學(xué)理論特色辨析［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2001，1（1）：6.