“熱病救陰”釋義及臨床應用

王善海 牛坤香 王伯晶 于瀟濤

（1.山東省安丘市人民醫(yī)院，山東 安丘 262100；2.山東省棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277100）

“熱病救陰”之語，出自葉天士《外感溫熱》篇。葉氏所說的熱病，是指具有溫熱（燥）性質(zhì)的一類外感疾病，即我們現(xiàn)在所說的溫病，包括瘟疫、溫毒等。熱病救陰，在溫病治療過程中，與清熱解毒法一道，組成了治療溫病的兩大重要的法則。它們是一個問題的兩個方面，是對立統(tǒng)一、密不可分的同一體。它關系到溫病的轉歸和預后。正確理解“熱病救陰”的含義，對指導溫病的治療，阻斷溫病的進展，具有十分重要的意義。

1 “熱病救陰”釋義

1.1 “熱病救陰”法則的確立，經(jīng)歷了一個漫長的過程，其淵源應追溯于《內(nèi)經(jīng)》，如“熱者清之”、“溫者潤之”及“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”等。東漢張仲景在《傷寒雜病論》中，就創(chuàng)立了不少清熱養(yǎng)陰的方劑，如“白虎湯”、“白虎加人參湯”、“竹葉石膏湯”、“麥門冬湯”等，開創(chuàng)了熱病救陰的先河。以后歷代醫(yī)家亦有所發(fā)展，特別是金元四大家中的劉完素、朱丹溪等，承前啟后，明確提出辛涼解表的方法。創(chuàng)立了“涼隔散”、“麥門冬飲子”等方劑。但作為治療溫病完整的、系統(tǒng)的法則的確立，則是清代溫病學家葉天士和吳鞠通的貢獻。

1.2 熱病為何要救陰呢？眾所周知，溫病為陽邪致病，極易化毒，最易耗傷人體中的陰液，陰液之損傷貫穿于溫病之始終，越是溫病后期，陰液虧耗越嚴重。正如葉氏指出的那樣：“熱邪不燥胃津，必耗腎液”。津液是人體賴以生存的基本物質(zhì)，葉氏所提出的“救陰”，并非一般的護陰、育陰，或養(yǎng)陰，而是搶救陰液，除及時補充陰液外，還要迅速清除傷陰的各種因素。因為在溫病過程中，“溫邪則熱變最速”，毒邪很快就充斥營血，傷及肝、腎、心液，在這“留得一分津液，便有一分生機”的生死關頭，在清熱解毒的同時，救陰生津更是當務之急，以確保生命之源。故葉氏云：“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也?！闭f明了救陰的重要性。在現(xiàn)代醫(yī)學輸液技術沒發(fā)明之前，我們的先人有這樣的超前認識，是難能可貴的。

1.3 如何“救陰”呢？葉氏明確指出：“救陰不在血，而在津與汗?！备嬲]人們熱病救陰的方法，不同于一般的滋陰補血之法。因為在熱病過程中，毒邪最易耗傷的是人體的陰（津）液，其次才是營血。尤其是熱邪在氣分階段，人體的陰（津）液丟失十分嚴重，而又非常迅速，必須采用補液生津的甘寒之品，既可達到迅速生津，又可直接清氣分熱解毒，不但能迅速遏制邪熱，又可阻斷氣營傳變，逆轉病勢，是非常重要的關鍵環(huán)節(jié)。而如果采用滋陰補血的方法來“救陰”，惟恐有形之血難以速生，而溫熱毒邪早已熾張；又因補血之藥大都甘溫滋膩，不但不能清熱，反有甘溫助熱、滋膩斂邪之弊，不但救不了“陰”，反而引邪入里，導致氣營傳變等不良后果。即便毒邪深入營血，先傷的也是津液，然后才傷營動血，主以咸寒滋陰為要，亦不用甘溫補血之藥。根據(jù)“津血同源”、“汗血同源”的理論，在溫病治療過程中，不妄發(fā)汗，時刻顧護汗源，亦非常重要。特別在“暑當與汗皆出，勿止”之時，汗液丟失嚴重，更應注意補充汗源，防止進一步傷營及血，出現(xiàn)氣營、氣血兩燔。此時，可以頻服五汁飲、雪梨漿等甘寒速生津液之品以充汗源。

根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證的理論，不同層次的溫病傷陰的程度不同，救陰的程度亦不同，救陰之法的具體運用亦有區(qū)別。

2 病案舉隅

2.1 例案1：筆者1983年冬所治王某，男性，27歲。因感冒發(fā)熱2 d入院，入院時患者體溫40℃，伴輕微頭痛，神疲乏力，但無咳嗽、咽痛、惡心嘔吐。二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)稍滑。自述在家自服“安乃近”，肌注“氨基比林”等治療，雖有汗出，但發(fā)燒仍不退。筆者認為此乃冬溫無疑，雖高熱不退，但邪仍在衛(wèi)分為主，尚未及氣。用辛涼解表法以驅邪外出，稍用氣分之藥，以安未受邪之地。用銀翹散加減：金銀花30 g，連翹15 g，薄荷 10 g，桔梗 12 g，甘草 6 g，竹葉 10 g，牛蒡子10 g，蘆根 30 g，荊芥 10 g，板藍根 30 g，大清葉 30 g，蒲公英30 g，生石膏30 g。水煎取500 mL，分2次服，每6小時1次。連服兩劑。并囑其多喝白糖水，當晚就大汗而出，熱隨而退。次晨查房，神情如常，體溫降至正常。觀察1 d痊愈出院。

按：如邪在衛(wèi)分，葉氏云：“在表，初用辛涼輕劑?！币蛐霸谛l(wèi)表，津液受損不重，此時要立足驅邪外出，防止熱變傷津，吳氏制訂了辛涼輕劑桑菊飲和辛涼平劑銀翹散，用來治療這一階段的溫病。方中都用了蘆根，甘寒生津“以顧其虛”。用辛涼解表而不用辛溫發(fā)汗的目的，就是避免耗陰助邪。

2.2 例案2：筆者1986年秋天所治宿某，女性，65歲，因感冒發(fā)燒6 d，出現(xiàn)神昏譫語，四肢拘急而急入院?；颊呷朐呵?，因感冒發(fā)燒，（當時體溫在38～38.5℃）在家自服感冒沖劑及輸液予抗生素等治療，體溫時減時增，今晨開始出現(xiàn)四肢顫動拘急，牙關緊閉，時而胡言亂語，神識時而不清。問及家人，患者自發(fā)病以來，6 d未曾大便，厭食，形體消瘦，皮膚松弛，舌淡紅，苔厚燥，脈沉細而滑。筆者認為此乃熱結陽明之證，須急下存陰以救垂危。即用大柴胡湯合大承氣湯加減：柴胡12 g，黃芩 12 g，姜半夏 10 g，枳實 10 g，全瓜蔞 30 g，天花粉24 g，麥冬 30 g，白芍 30 g，大黃 8 g，芒硝 6 g（沖），甘草6 g，蒼術 10 g，厚樸 10 g，萊菔子 12 g，檳榔 13 g，玄參15 g。水煎取400 mL，分2次急服。每日1劑。患者服藥后，次日即便下糞塊十多枚，惡臭難聞，神識轉清，體溫即降。覺饑，開始索食，囑其喝小米粥以養(yǎng)胃氣。調(diào)理3 d痊愈出院。

按：邪入氣分，正邪劇爭、勢均力敵，表現(xiàn)為大熱、大渴、大汗、脈洪大等，此時津液丟失嚴重，必須采用辛涼重劑白虎湯以清氣生津；若氣陰兩傷者，則用白虎加人參湯以清熱益陰保津；若出現(xiàn)津氣暴脫，則急用生脈以救之。至于熱結陽明之急下存陰之法，其救陰之義不言自明。

2.3 例案3：筆者1990年秋天所治范某，女性，43歲，因高熱、頭痛2 d入院。查：T 40℃，頸項強直，嗜睡，小便黃赤，舌質(zhì)鮮紅苔黃，脈沉滑數(shù)。入院后急做腰穿確診為“乙型腦炎”。即囑其先服安宮牛黃丸1粒，每日2次。急煎清氣、清營之藥以治之。藥用：金銀花30 g，連翹 15 g，薄荷 10 g，甘草 6 g，荊芥 10 g，生石膏 45 g，大青葉30 g，板藍根 30 g，貫眾 15 g，蒲公英30 g，生地黃30 g，玄參 24 g，麥冬 30 g，竹葉 10 g，黃連 10 g，丹參15 g，羚羊角粉1.5 g（沖）。每日2劑。方中用了大劑咸寒養(yǎng)陰之品以救陰，配清氣、清營之品以祛邪。后轉傳染科繼用上藥治之，患者未經(jīng)過極期即較快痊愈出院。

按：邪入營分，此時“營分受熱，則血液受劫”，此時熱邪已不單純耗傷人體的津液，而且已傷及人體的營陰，累及肝腎。此時的“救陰”之法，亦不同于邪在衛(wèi)氣階段，而主以咸寒之品補陰生津。葉氏云：“入營猶可透熱轉氣”?？捎脜鞘锨鍫I湯治之。筆者認為此時應清氣、清營同時應用，方可引邪外出，逆轉病勢。

2.4 例案4：筆者1991年4月所治欒某，女性，43歲，因“流行性出血熱”入我院傳染科。因反復發(fā)熱、便血，曾多次請上級醫(yī)院專家會診，但病情仍不見好轉，住院治療已20余日，生命垂危。專家提議請中醫(yī)會診，余查病情后認為：患者邪已入血，熱邪迫血妄行，故出現(xiàn)便血。當時患者每日便血十余次，呈噴射狀，色紅稍淡。雖然邪已深入血分，病情危重，但邪仍留戀在氣，當屬氣血兩燔。治當清熱解毒，涼血止血。即用玉女煎合犀角地黃湯加減：水牛角30 g（先煎），生地黃30 g，玄參24 g，丹皮 12 g，生白芍 30 g，麥冬 24 g，川牛膝 15 g，生石膏 30 g，大青葉 30 g，仙鶴草 30 g，紫草 12 g，黃連 10 g，知母 10 g，金銀花30 g，白茅根 30 g，焦梔子 10 g，半枝蓮15 g，甘草6 g，水煎分兩次服。患者服藥1劑后，便血次數(shù)明顯減少；服5劑后便血基本止住。病情亦開始好轉，最后終于轉危為安。

按：熱入血分，葉氏云：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”?？捎们Ы鹣堑攸S湯治療。方中犀角為主藥，但價格昂貴，又不易買到，臨床上我們常用生石膏、大青葉代之；有時用水牛角、羚羊粉代之。雖然療效不及犀角，但不至于因缺藥而耽誤治療。

2.5 一旦熱邪深入下焦，進一步耗傷下焦之真陰，可選用吳氏創(chuàng)立的加減復脈湯和一、二、三甲復脈湯及大、小定風珠。溫病瘥后的調(diào)理，亦是滋補陰液為主，如偏肺胃陰傷者，葉氏云：“病減后，余熱只甘寒清養(yǎng)胃陰足矣”。可用沙參麥冬湯治療。偏于陰傷未復，津枯腸燥便秘者，可用增水行舟之法，方用增液湯。屬氣液兩虛的，則用益氣養(yǎng)液之法，方用益胃湯。屬氣液虛而余熱未清者，可用竹葉石膏湯以養(yǎng)陰兼清余邪。

3 結 語

總之，“熱病救陰”之法，貫穿于溫病治療的全過程，是不可忽視的重要法則，對遏制邪熱（毒）的傳變，逆轉病情的發(fā)展，都具有十分重要的意義，值得我們遵循和善加應用。