何良志教授治療痛證驗(yàn)案3則

閆明哲 胡春麗 指導(dǎo) 何良志△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

何良志，男，主任醫(yī)師，教授，1983年畢業(yè)于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)副主任委員，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院綜合內(nèi)科主任醫(yī)師，特需專(zhuān)家，康復(fù)理療科主任，從事中西醫(yī)結(jié)合痛證、消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)近30年，拜師于首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)施奠邦教授并學(xué)習(xí)5年。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多，茲錄何師驗(yàn)案3則，探討如下。

1 腰痛

于某，男性，70歲。2012年6月初診?；颊? d前晨起時(shí)感腰部寒冷疼痛，痛引脊柱，但行走如常，疼痛得溫則減，伴左下肢麻木，納食可，眠欠安。查體見(jiàn)患者左下肢痛覺(jué)輕度減退，肌力正常，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。行腰椎MRI示：L4~L5椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、椎管狹窄，曾于骨科靜點(diǎn)鹿瓜多肽，癥狀不能緩解。西醫(yī)診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，中醫(yī)診斷為腰痛病。辨證：腎虛寒凝，痰濕阻絡(luò)證。治法：散寒除濕，溫陽(yáng)補(bǔ)腎。方用陽(yáng)和湯、青娥丸、補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯加減治療：熟地黃30 g，杜仲 15 g，補(bǔ)骨脂 12 g，鹿角霜 12 g（先煎），炮姜 10 g，肉桂 3g，黃芪 20 g，胡桃肉 15 g，白芥子 10 g，獨(dú)活 10 g，三七 3 g（沖服），龍骨 20 g（先煎），麻黃 6 g，生甘草15 g，山茱萸肉 15 g，牡蠣 20 g（先煎）。10劑，水煎服，每日1劑。10 d后復(fù)診，患者癥狀明顯減輕，囑其服金貴腎氣丸善后。

按：清代名醫(yī)潘楫在其所著的《醫(yī)燈續(xù)焰》中曾明確指出要根據(jù)腰痛的伴隨癥狀分經(jīng)辨證論治。本案中患者腰痛痛引脊柱，原文中有 “足少陰腰痛，痛引脊內(nèi)廉。宜金匱八味丸、六味丸、青娥丸之類(lèi)”的語(yǔ)句，故本案患者的腰痛屬少陰腰痛，而何良志教授根據(jù)長(zhǎng)期臨證總結(jié)認(rèn)為，急性腰痛應(yīng)以除濕、補(bǔ)腎、通絡(luò)并用為法治療，若寒證明顯宜選用陽(yáng)和湯加減，本案患者疼痛得溫則減，腰部有冷痛感也提示寒凝證，患者伴左下肢麻木，在《傅山醫(yī)書(shū)》中就也提到 “麻屬氣虛，木屬濕痰死血”。故處方時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)益中氣，氣足血充才能使藥達(dá)病所，各行其道，方中黃芪寓意如此。補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原為治咳血、吐血之方，但何良志教授認(rèn)為方中龍骨、牡蠣性皆收澀而一陰一陽(yáng)，與腎中之陰陽(yáng)相對(duì)，有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、鎮(zhèn)靜安神之功效，山茱萸肉亦是陰陽(yáng)雙補(bǔ)之品，三七活血化瘀止痛而不留瘀，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨止痛之功。青娥丸中補(bǔ)骨脂、杜仲、胡桃肉諸藥引補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯之眾藥直達(dá)病所，而主方以陽(yáng)和湯為主，方中除熟地黃、鹿角霜、肉桂、炮姜溫補(bǔ)腎陽(yáng)外，另以麻黃、白芥子散寒除濕。為加大散寒止痛之力，方中加入獨(dú)活，為防止全方不至太過(guò)辛溫燥烈，故加入生甘草15 g防止藥物偏性，且生甘草有抗炎、解毒之功效，因恩師心思縝密、絲絲入扣，故能效如桴鼓。

2 胃痛

李某，男性，65歲。2012年4月初診。患者近1月來(lái)胃部脹滿(mǎn)疼痛，食后疼痛明顯，疼痛時(shí)間多為4～6 h，多為刺痛，但按揉后疼痛緩解，近幾日胃痛加劇，不思飲食，體倦乏力，喜溫食，腹診見(jiàn)上腹部有輕微壓痛，便秘，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔薄黃，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦細(xì)。胃鏡示：十二直腸潰瘍。西醫(yī)診斷為十二指腸潰瘍，中醫(yī)診斷為胃痛。辨證：脾胃虛寒，瘀血阻滯證。治法：益氣溫中、化瘀通絡(luò)。方用理中湯、威靈仙丸加減：黨參15 g，生白術(shù)15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，香附10 g，陳皮10 g，枳實(shí)15 g，蒼術(shù)10 g，黃芪30 g，威靈仙12 g，防風(fēng)10 g，焦黃連10 g，急性子15 g，莪術(shù)10 g，雞內(nèi)金15 g，白芍12。7劑，水煎服，每日1劑，1周后復(fù)診改用香砂六君子方加減，痊愈。

按：胃部脹滿(mǎn)首分虛實(shí)，虛證一般由于脾胃氣虛，無(wú)力運(yùn)化中焦水谷精微所致，而脹滿(mǎn)實(shí)證多見(jiàn)痰濁、濕邪、瘀血等病因，患者雖胃部脹滿(mǎn)但仍喜熱食，另外按揉胃脘部后患者癥狀能夠減輕說(shuō)明脾胃有虛寒，但仍有便秘，說(shuō)明為氣虛便秘。而食后痛甚、舌下絡(luò)脈曲張等癥狀說(shuō)明存在瘀血的病因，故為虛實(shí)夾雜之證。何良志教授的處方原則一般為寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、陰陽(yáng)平調(diào)。在本例中可體現(xiàn)，首先用甘溫為主的理中湯溫開(kāi)中陽(yáng)，再用辛溫之蒼術(shù)、陳皮、防風(fēng)以運(yùn)脾祛風(fēng)除脾濕，繼用《雞峰普濟(jì)方》中的威靈仙丸中威靈仙、黃芪、枳實(shí)加香附等助胃氣之下降功能順利轉(zhuǎn)動(dòng)，少佐酸苦的白芍柔肝止痛，苦寒的焦黃連燥濕消脹，而攻藥則用莪術(shù)、急性子、雞內(nèi)金等活血化瘀，消脹通絡(luò)。急性子微苦、辛，溫，有小毒，歸肺、肝經(jīng)，其功用與主治為敗毒抗癌、散瘀消腫，破血軟堅(jiān)，消積，用于癓瘕痞塊、經(jīng)閉、噎膈。何良志教授常用其與雞內(nèi)金配伍治療瘀血痛證，效果滿(mǎn)意。莪術(shù)不但能活血，并且少量應(yīng)用有行氣止痛之功效。總之全方以補(bǔ)為主，攻補(bǔ)兼施，又能照顧臟腑與身體機(jī)能，故能取得良好效果。

3 產(chǎn)后身痛

朱某，女性，30歲，2012年6月初診。自訴于2012年4月順產(chǎn)后，10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腿腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛、白天不疼痛，夜間疼痛明顯，伴怕冷、心悸、氣短、乏力等癥狀，納可，眠差，二便可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷為產(chǎn)后風(fēng)濕病，中醫(yī)診斷為產(chǎn)后身痛。辨證：氣虛血虧、肝腎不足證。治法：養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝益腎。方用：四物湯、歸腎丸、歸芎丸加減：當(dāng)歸20 g，熟地黃20 g，川芎10 g，黃芪 30 g，白芍10 g，桂枝12 g，杜仲 12 g，菟絲子20 g，紅花5g，山楂12g，牛膝15 g，益母草15 g，茯苓30 g，山茱萸肉10g，山藥10。7劑水煎服，每日1劑，1周后復(fù)診，癥狀明顯減輕，期間有少許汗出，上方加入馬齒莧15 g，7劑，三診諸癥消失未發(fā)。

按：何良志教授認(rèn)為產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼（產(chǎn)后風(fēng)）是由于人體生產(chǎn)后,體內(nèi)氣血兩虛，遇受涼、風(fēng)吹的刺激所致。體內(nèi)肌肉筋膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥或是肌肉對(duì)外界刺激的閾值降低，引起對(duì)涼、風(fēng)等刺激敏感。治療可中藥湯藥治療，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，因?yàn)閶D女產(chǎn)后氣血大損，外感受風(fēng)寒濕等邪氣，但主要是風(fēng)寒，主因是體虛，次因是外邪，產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼一般不應(yīng)采用發(fā)汗的方法治療。產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼主因是人體大虛，如果發(fā)汗會(huì)傷人體之陰，氣血虧虛未愈，又加陰虛，必然會(huì)增加出汗，加大治療難度。本例中，患者右腿及關(guān)節(jié)疼痛在白天不明顯，夜間加重，主要是患者體內(nèi)陽(yáng)氣浮躁夜晚不入陰，陰亦不能斂陽(yáng)，陰陽(yáng)失衡，不歸其位。人體元陰、元陽(yáng)根于腎陰腎陽(yáng)，因此治療產(chǎn)后身痛應(yīng)該圍繞腎臟進(jìn)行治療，并根據(jù)人體氣血、陰陽(yáng)盛衰調(diào)整補(bǔ)益藥中氣藥、血藥的比例，因此以歸腎丸處方恰到好處。何良志教授處方中選取歸腎丸中熟地黃、茯苓、當(dāng)歸、山藥、杜仲、菟絲子、山茱萸肉等藥，皆是平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的中藥，使中藥偏性不大，另外合四物湯中的白芍、川芎以調(diào)血分，氣分藥以黃芪為主固表，若肺表得固則風(fēng)寒可去，加之以調(diào)血疏散表里不暢之氣機(jī)，必能氣血調(diào)和而痛止，歸芎丸出自《竹林寺女科秘傳》，原文為“產(chǎn)后必要?dú)w芎丸，此方能去敗血，止腹痛，并除婦人一切雜癥”。何良志教授認(rèn)為產(chǎn)后諸證多虛實(shí)夾雜，病情纏綿者多責(zé)之瘀血，但用藥不能剛烈、辛燥，否則傷陰損血或引起出血?jiǎng)t造成治療難度，歸芎丸中少量紅花活血止痛，山楂不僅能消食化積，更能和利血脈，益母草功用活血、祛瘀、調(diào)經(jīng)、消水，何老師認(rèn)為補(bǔ)中宜通，山楂消食以通中焦，益母草利水以通下焦，這樣才使補(bǔ)中有通，不顯呆滯，總之?huà)D科疾病只要把握氣血、肝腎以及補(bǔ)益通瀉疏利關(guān)系往往能取得良好效果。二診患者有少許汗出，乃氣血漸調(diào)之兆，但因防汗出過(guò)度，陰津虧虛，故引《本草綱目》馬齒莧“散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋，治產(chǎn)后虛汗”之說(shuō)用之于臨床。