樊瑞紅主任醫(yī)師治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

張發(fā)艷

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

樊瑞紅主任醫(yī)師從事中醫(yī)心血管內(nèi)科臨床及科研工作30余載，對(duì)中醫(yī)治療冠心病方面具有獨(dú)特方法及完整的理論體系，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸?guī)煆姆鸺t主任學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療冠心病經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 認(rèn)為冠心病以上焦陽虛為本

冠心病所導(dǎo)致的疾病包括心絞痛、心力衰竭以及一部分心律失常等［1］。隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率逐年增高，已成為危害人民健康及生活質(zhì)量的主要疾病。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣》篇指出“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛”，提示本病基本病機(jī)為陽微陰弦，本虛標(biāo)實(shí)。樊主任指出此陽虛主要在上焦，而上焦主要臟腑為心肺，而以心為主。因心為君主之官，為君火，正如內(nèi)經(jīng)所言“君火以明，相火以位”，君火以明為準(zhǔn)則，相火應(yīng)各歸其位，所以君火主要生理功能為照化上焦陰寒，主宰神明，鼓動(dòng)全身血脈，上利清竅。如果君火不明，則陰寒乘襲、神明昏亂、血脈不暢、水道不通，則發(fā)為胸痹、心痛、心悸、怔喘、水腫等。因此，樊主任治療冠心病以“溫”和“通”為大法。立溫通宣痹為治本之法，標(biāo)實(shí)為“瘀”則配合活血化瘀，為“痰”則溫化寒痰或清熱化痰，為“水濕”則配合健脾利濕，宣肺利水等以治標(biāo)。

2 辨病和辨證有機(jī)結(jié)合

2.1 病和證的區(qū)別 樊瑞紅主任醫(yī)師主張中醫(yī)辨病和西醫(yī)辨病相結(jié)合、中西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合。這種方式既有其理論依據(jù)，又有臨床實(shí)踐價(jià)值。西醫(yī)辨病是應(yīng)用現(xiàn)代檢查手段對(duì)疾病的發(fā)展預(yù)后及危重情況的全面評(píng)估，可以更好分辨冠心病的輕、重、危、急，以選擇中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合或其他綜合治療方案，以免耽誤病情。而且西醫(yī)的辨病和中醫(yī)的辨病互參，可以更好地評(píng)估疾病的進(jìn)程和輕重緩急，這是對(duì)中醫(yī)的標(biāo)本緩急的延伸。樊主任認(rèn)為中醫(yī)辨病對(duì)于疾病的病機(jī)和確定治則亦有幫助，認(rèn)為胸痹（西醫(yī)主要為心絞痛）和喘證、水腫（西醫(yī)主要為慢性心衰）病機(jī)雖然都為本虛標(biāo)實(shí)，本虛均為上焦陽虛，而標(biāo)實(shí)不同，胸痹主要標(biāo)實(shí)為血瘀和痰濁，而喘證、水腫的標(biāo)實(shí)主要為水濕，這對(duì)確立治則有總的指導(dǎo)意義。中醫(yī)的辨證是通過中醫(yī)的望、聞、問、切收集資料，最終歸納總結(jié)出疾病在某一發(fā)展階段的病因病機(jī)本質(zhì)、病變臟腑、演變歸屬等，據(jù)此可以確立個(gè)體化治則治法，所以辨病和辨證要有機(jī)結(jié)合。

2.2 確立的治療方案

2.2.1 胸痹 （西醫(yī)主要為心絞痛）主要可分4種證型，為陽虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰濁壅結(jié)型，氣陰兩虛型，治則以溫陽宣痹為主，分別配以活血化瘀，疏肝理氣，豁痰開結(jié)，益氣養(yǎng)陰。組方以冠Ⅲ丸為主，冠Ⅲ丸主要組成為細(xì)辛、高良姜、蓽茇、白芷、栝樓、薤白、通草、丹參，根據(jù)不同證型又分別配合血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、栝樓薤白半夏湯、生脈散加減治療。

2.2.2 喘證、水腫（西醫(yī)主要為慢性心衰） 主要可分為心腎陽虛、脾陽虛衰、痰熱壅肺、肺脾氣虛4型。治則以溫心陽、宣肺氣，利水消腫為主，分別配以溫腎納氣，健脾利濕，清熱化痰，宣肺平喘。組方以通補(bǔ)心寶方為主，通補(bǔ)心寶方主要組成為附子、紅參、黃芪、茯苓、豬苓、桑白皮、葶藶子、水紅花子、椒目。根據(jù)不同證型分別配合金匱腎氣丸、五苓散、清金化痰丸、定喘湯加減治療。

2.2.3 心悸（西醫(yī)主要為冠心病心律失常） 主要可以分為氣陰兩虧，心陽不振兩型，分別以益氣養(yǎng)陰、安神定悸及溫補(bǔ)心腎、安神定悸為治則。前者以炙甘草湯配合自擬調(diào)律湯加減 （調(diào)律湯主要組成為五味子、五加皮、葛根、苦參、秦皮、玉竹），后者以麻黃附子細(xì)辛湯配合調(diào)律湯加減治療。

3 恪守整體觀念，注重平調(diào)臟腑

人秉“天地之氣生”，因此，人和天地是一個(gè)有機(jī)的整體，人自身也是一個(gè)有機(jī)的整體，人臟與臟、臟與腑、腑與腑之間都是個(gè)有機(jī)的整體，所以冠心病病位主要在心，但和其他臟腑密切相關(guān)。五臟之氣沖逆皆可致心痛，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“腎心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”癥狀的記載［2］。因此，臨證必須整體辨證，平調(diào)五臟六腑，注意心肺、心腎、心肝、心脾、心胃、心肺大腸之間的平衡，有心肺同治，心腎同治，心胃同治等。而六腑以通為用，通即為補(bǔ)，故心臟病，對(duì)于標(biāo)實(shí)，不管是痰、飲、血瘀、濁邪等，樊主任習(xí)慣佐以大黃、火麻仁或枳殼以通腑降氣，因肺與大腸相表里，此上可以宣肺利竅，中可以調(diào)暢氣機(jī)，下可以泄?jié)嵬ǜ?。隨著社會(huì)發(fā)展，現(xiàn)在人們生活節(jié)奏的加快，加之氣候變暖，極易化燥，很少應(yīng)用大辛大熱之藥。心主神志，七情不暢極易化火，耗液傷陰，在溫藥中可少佐梔子、淡豆豉、蓮子心、知母等清心養(yǎng)陰之品。

4 醫(yī)案舉隅

陳某，女性，59歲，以間斷心前區(qū)疼痛1年余，加重半月于2012年7月2日就診?；颊?個(gè)月前因情緒不佳好誘發(fā)心前區(qū)疼痛加重，呈悶痛樣，時(shí)放射至左肩背，行走200 m或上兩層樓以上易發(fā)作，每次含服硝酸甘油后3～6 min可緩解，伴氣短、乏力、胸悶，納呆，夜寐欠安，大便不爽，舌淡暗，苔白膩，脈沉略滑。既往冠心病史3年余。查體：形態(tài)偏胖，血壓140/80 mmHg，心率66次/min，律齊。心電圖示：竇性心律，T波低平倒置，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、AVF下移0.1mm，V3～V6下移0.3mm。中醫(yī)診為胸痹，證屬胸陽痹阻，痰濁壅結(jié)。西醫(yī)診斷為冠心病，心絞痛。治則溫陽宣痹，豁痰開結(jié)。組方：瓜蔞10 g，薤白10 g，細(xì)辛3 g，高良姜10 g，蓽茇10 g，白芷10 g，通草10 g，半夏10 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，菖蒲10 g，膽南星10 g，夜交藤30 g，酸棗仁20 g，桃仁10 g，紅花10 g，檳榔10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。此方以瓜蔞、薤白、細(xì)辛、高良姜、蓽撥、白芷、通草溫陽宣痹，以半夏、茯苓、澤瀉、瓜蔞、菖蒲、膽南星豁痰開結(jié)，桃仁、紅花活血通絡(luò)，夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神，檳榔、砂仁調(diào)暢胃腑。服藥7劑后，胸痛胸悶較前減輕，納食增加，仍夜寐欠安。原方減茯苓，澤瀉，加生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志，繼服。如此隨證加減治療1個(gè)半月，胸痛胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1 d中只偶有發(fā)作，可以進(jìn)行一般日?；顒?dòng)，夜寐亦安，二便調(diào)。復(fù)查心電圖T波低平，ST-T 段Ⅱ、Ⅲ、AVF正常，V3～V6下移0.2 mm。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005：1317-1492.

［2］任廷革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：101-103.