預(yù)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床體會(huì)

普布羅杰

（西藏拉薩市人民醫(yī)院外科，西藏 拉薩 850000）

預(yù)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的臨床體會(huì)

普布羅杰

（西藏拉薩市人民醫(yī)院外科，西藏 拉薩 850000）

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；預(yù)防；治療

今當(dāng)微創(chuàng)外科時(shí)代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）作為一種微創(chuàng)技術(shù)，因其從皮膚到腹腔手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，麻醉時(shí)間短，術(shù)后患者痛苦輕、恢復(fù)快、早期進(jìn)食、早期下床、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前已在全國(guó)被廣泛開展已成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，筆者在四川大學(xué)華西醫(yī)院學(xué)習(xí)深造期間，回顧性分析在我科2012年09月至2013年05月收治的600例行LC患者，無(wú)一例膽管損傷等并發(fā)癥，療效確切滿意，現(xiàn)將具體手術(shù)治療過(guò)程體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下[1-2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年09月至2013年05月收治的600例LC術(shù)，其中在全麻下LC803例無(wú)一例醫(yī)源性并發(fā)癥，現(xiàn)男性180例，女性420例，平均年齡45歲，本組所有患者均無(wú)上腹手術(shù)史及急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，術(shù)前均經(jīng)過(guò)彩超或MRCP檢查提示無(wú)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，多數(shù)手術(shù)采用三孔法，少數(shù)手術(shù)操作困難術(shù)中改用四孔法，常規(guī)建立氣腹12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），取頭高腳底左側(cè)臥位，先探查腹腔，再分離粘連，觀察膽囊炎癥成度、周圍粘連情況及有無(wú)膽腸瘺形成，膽囊張力高者可行穿刺減壓，游離膽囊三角確認(rèn)三管一壺腹（膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹）關(guān)系及膽囊動(dòng)脈關(guān)系后用鈦夾或吸收夾夾閉后切斷，順行、逆行、順逆結(jié)合或次全剝離膽囊于劍突下穿刺孔去除膽囊并膽囊床表層用電凝棒燒灼，仔細(xì)檢查膽囊三角及個(gè)穿刺孔徹底止血可靠，視手術(shù)中情況是不放置引流管文氏旁。膽囊水中明顯，膽囊三角區(qū)重度慢性炎癥呈致密粘連，或術(shù)中出血視野不清，為避免損傷肝外膽道及重要臨近組織臟器則及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，2～3d酌情拔出引流管。

2 結(jié) 果

本組600例LC中，598例順利完成LC，2例中轉(zhuǎn)開腹，其中1例有膽囊頸部結(jié)石，引起膽囊三角區(qū)重度慢性炎癥，引起與周圍大網(wǎng)膜、胃、結(jié)腸等臟器廣泛緊密粘連；1例結(jié)石嵌頓于膽囊頸部致Mirizzi綜合征、膽囊周圍積膿，平均手術(shù)時(shí)間30～120min，術(shù)后住院時(shí)間3～11d，平均4～5d，無(wú)傷口感染，無(wú)肝外膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，療效確切滿意。掌握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中檢查，規(guī)范操作步驟和適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3 討 論

LC目前已在全國(guó)被廣泛開展已成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有膽管損傷、出血、膽漏等并發(fā)癥屢見不鮮，我們將如何預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

3.1 首先常見醫(yī)源性并發(fā)癥的原因歸納如下：

3.1.1 常見的膽道解剖變異引起的如以下：膽囊管過(guò)短或缺如或異位，形成膽囊肝管，迷走膽管，分裂型右肝管，左右肝管地位匯合，膽囊管匯入右肝管或左肝管，膽囊管與膽總管并行畸形，膽囊管與肝總管并行畸形，多個(gè)膽囊管等。

3.1.2 常見膽囊病變引起的如以下：膽囊膽囊頸部結(jié)石引起膽囊三角區(qū)重度慢性炎癥引起與周圍臟器廣泛緊密粘連，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部致Mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎，肝硬化，膽囊周圍積膿，既往有手術(shù)史腹腔正常解剖改變等。

3.1.3 常見手術(shù)操作引起的因素：臨床上一部分膽管損傷是由于術(shù)者產(chǎn)生錯(cuò)覺誤切誤斷，或過(guò)分自信所致，對(duì)膽管損傷后果的嚴(yán)重性上認(rèn)識(shí)不足和盲目的自性。

3.1.4 LC自身客觀因素引起的原因以下：LC由于操作分離不同于開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)本身無(wú)立體感，亦無(wú)手觸感，加上受醫(yī)療技術(shù)主、客觀因素的影響，容易并發(fā)膽管損傷，膽管壁的電燒灼傷及熱傳導(dǎo)傷是LC固有的一種損傷模式，過(guò)度牽拉，牽拉方向錯(cuò)位使膽總管屈曲成角等導(dǎo)致鈦夾損傷膽總管，在分離三角區(qū)時(shí)，在血泊中盲目上夾止血或電凝止血，電凝鉤誤傷肝總管。

3.2 結(jié)論

總結(jié)如何預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥具體方法措施如下：

3.2.1 豎立極高的責(zé)任心，加強(qiáng)腹腔鏡實(shí)際操作訓(xùn)練，在槍鏡下達(dá)到熟悉解剖，技術(shù)嫻熟。

3.2.2 嚴(yán)格篩選術(shù)前病例，B超檢查是必不可少的，必要時(shí)腹部CT檢查，如為膽囊急性炎癥、膽囊萎縮伴“胼胝性”粘連、膽囊頸部結(jié)石嵌頓可增加LC的難度，要十分謹(jǐn)慎或主動(dòng)放棄LC。

3.2.3 在特殊情況下果斷采取開腹手術(shù)，尤其是手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h或膽管結(jié)構(gòu)辨別不清時(shí)，術(shù)者時(shí)刻具備穩(wěn)定的情緒和敏捷的反應(yīng)，把安全留給患者。

3.2.4 防止肝外膽管損傷：術(shù)中做到“寧可傷膽，不可傷管”，氣腹建好后，抓持膽囊壺腹上部，向右外側(cè)牽拉，方向與膽管長(zhǎng)軸方向垂直，展開Calot三角，同時(shí)用分離鉗夾持紗球?qū)⒏畏饺~推向肝膈面，清楚顯露肝門板，觀察各解剖標(biāo)志，這時(shí)如無(wú)粘連及大量脂肪堆積，便能透過(guò)漿膜觀察到肝總管、膽總管，膽囊管。只要正確暴露Calot三角是預(yù)防膽道并發(fā)癥的關(guān)鍵，膽囊壺腹在LC術(shù)中有重要的地位，膽囊壺腹與膽囊管交界部的解剖學(xué)位置穩(wěn)定，標(biāo)志清楚，是LC術(shù)中必須確認(rèn)的重要標(biāo)志，從膽囊壺腹向膽囊管方向分離，找出二者交界變細(xì)的部位，充分游離，最好先分離后三角，再?gòu)那叭欠蛛x膽囊管及膽囊動(dòng)脈。膽囊壺腹部骨骼避險(xiǎn)技術(shù)，該技術(shù)的核心是在不離斷膽囊管的前提下充分游離壺腹部，近環(huán)形地將膽囊壺腹部的膽囊壁骨骼化，緊靠膽囊壁解剖膽囊壺腹，分出移行部，仔細(xì)游離解剖膽囊管，仍是LC必要的操作程序，無(wú)法完成以上操作，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.5 腹腔內(nèi)出血的防治：出血是LC術(shù)中一種緊急情況，腹腔內(nèi)出血多見于：①膽囊三角嚴(yán)重粘連、充血、水腫，且手術(shù)操作用力不當(dāng)，強(qiáng)行分離導(dǎo)致血管破裂；②膽囊動(dòng)脈異常，血管分支多，只處理了一部分血管分支；③膽囊動(dòng)脈鈦夾脫落；④來(lái)自膽囊床的滲血。因此處理Calot三角時(shí)應(yīng)暴露充分，必要時(shí)四孔操作，沿血管方向分次分段鈍性分離，術(shù)中禁止強(qiáng)力暴力操作，避免膽囊及肝臟創(chuàng)面破損，疑為血管的較致密條索狀組織應(yīng)用鈦夾鉗夾后再切斷，尤其是膽囊動(dòng)脈后支，常被膽囊管遮擋在后面，剪斷膽囊管時(shí)應(yīng)避免膽囊動(dòng)脈后支的損傷出血。若發(fā)生膽囊動(dòng)脈損傷出血，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，用紗條壓迫出血點(diǎn)，吸凈出血，看清出血點(diǎn)后分離鉗將血管斷端夾住，再用鈦夾夾閉。切勿在肝門區(qū)內(nèi)盲目的電凝和用鈦夾鉗夾造成膽管損傷并加重出血。如果出血量較大難以控制，加大補(bǔ)液量同時(shí)，即刻中轉(zhuǎn)開腹止血。分離膽囊床時(shí)應(yīng)貼近膽囊，保留纖維板，切除膽囊后仔細(xì)電凝膽囊床，觀察三角區(qū)有無(wú)滲血、膽囊動(dòng)脈鈦夾是否松動(dòng)、穿刺孔有無(wú)活動(dòng)出血。術(shù)后觀察血壓、脈搏和腹腔引流，如有動(dòng)態(tài)出血，保守?zé)o效時(shí)應(yīng)再次手術(shù)止血。

3.2.6 膽汁漏的防治：膽汁漏常因膽囊管殘端、迷走膽管或副肝管損傷所致。對(duì)lC手術(shù)操作困難的患者，術(shù)中我們常規(guī)在肝下Wislow孔處放置腹腔引流管，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療膽漏。對(duì)LC術(shù)術(shù)后引流量日漸清亮且減少，一般引流1～2周以上自愈，若引流量漸多并發(fā)膽汁性彌漫性腹膜炎患者則應(yīng)考慮有較嚴(yán)重膽漏，結(jié)合腹部B超定位小切口置管引流或需要再手術(shù)治療。為了防止隱蔽潛在的膽漏，我們通常在膽囊切除后，對(duì)膽囊床進(jìn)行“全方位、地毯式”電凝，使迷走膽管閉塞，術(shù)后減少膽汁漏發(fā)生，這時(shí)電凝鉤避免碰及鈦夾。膽囊管殘端漏或膽管損傷所致的膽漏多需再次剖腹手術(shù)。

3.2.7 防止結(jié)石散落在腹腔：采用擴(kuò)張器、膽囊袋等輔助器械可避免膽囊破損、結(jié)石散落，或先將膽囊頸牽出創(chuàng)口切開吸盡膽汁、夾碎并取出一部分結(jié)石后再取出膽囊。

[1] 黃志強(qiáng).膽道系統(tǒng)疾病[M]//吳階平,裘法祖.皇家四外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1363.

[2] 吳文慶,劉玉林,李小華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防[J].肝膽外科雜志,2011,19(2):127.

R657.4

B

1671-8194（2013）28-0122-02