微創(chuàng)胸腹聯(lián)合切口治療胸腹聯(lián)合傷的臨床分析

李 晶

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外二科，吉林 長春 130021）

微創(chuàng)胸腹聯(lián)合切口治療胸腹聯(lián)合傷的臨床分析

李 晶

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外二科，吉林 長春 130021）

目的 探討不切斷肋弓的胸腹聯(lián)合小切口治療胸腹聯(lián)合傷的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析我院2008年1月至2011年12月收治入院的胸腹聯(lián)合傷均采用不切斷肋弓的胸腹聯(lián)合小切口治療患者55例臨床資料。結(jié)果 本組55例患者中治愈48例，死亡7例；術(shù)后膽瘺16例，經(jīng)充分引流后自行停止；55例均無膈下膿腫發(fā)生；因失血過多、休克時間長，術(shù)后多器官功能衰竭死亡4例；合并重型顱腦損傷死亡3例。結(jié)論 應(yīng)用不切斷肋弓的胸腹聯(lián)合小切口治療胸腹聯(lián)合傷患者，較傳統(tǒng)的胸腹聯(lián)合切口具有明顯優(yōu)勢，有利于胸腹聯(lián)合傷患者的救治和康復(fù)。

胸/外科手術(shù)；胸部損傷；腹部損傷；微創(chuàng)

胸部或腹部外傷，出現(xiàn)疼痛、嘔吐、呼吸困難及休克表現(xiàn)。胸腹部疼痛、嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難甚至休克。在腹部，肝、脾和腎等實質(zhì)性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61%，左右側(cè)穿透傷均可引起[1]。胃腸等空腔臟器損傷，導(dǎo)致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染[2]。本文筆者對2008年1月至2011年12月收治入院的胸腹聯(lián)合傷均采用不切斷肋弓的胸腹聯(lián)合小切口治療患者55例進(jìn)行治療分析，先將材料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)我院2008年1月至2011年12月收治入院的胸腹聯(lián)合傷均采用不切斷肋弓的胸腹聯(lián)合小切口治療患者55例，其中，男39例，女16例。最小年齡12歲，最大年齡73歲，平均年齡（39.8±4.7）歲。致傷原因：車禍傷35例，墜落傷9例，銳器刺傷11例。合并傷36例。

1.2 診斷方法

患者大部分具有明顯的外傷史，X線胸片檢查：被壓縮肺邊緣呈外凸弧形氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織，大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影?？v隔及心臟移向健側(cè).合并縱隔氣腫時在縱隔旁可見透光帶。CT胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變，CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。

1.3 氣胸氣胸容量的大小判斷[3]

側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時約50%，從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，＜2cm為小量氣胸，如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸的大小，距離≥3cm為大量氣胸，＜3cm為小量氣胸，

1.4 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，胸部切口多由第7、8、9肋間隙進(jìn)入胸腔。切口的腹部部分可由胸部切口成直線延伸至腹正中線，亦可于切口前端行橫形切開。切開皮膚、皮下組織，可見到前鋸肌筋膜、腹外斜肌筋膜及腹直肌前鞘。切開此層后可顯露肋軟骨弓、肋間肌、腹橫肌。

2 結(jié) 果

本組55例患者中治愈48例，死亡7例；術(shù)后膽瘺16例，經(jīng)充分引流后自行停止；55例均無膈下膿腫發(fā)生；因失血過多、休克時間長，術(shù)后多器官功能衰竭死亡4例；合并重型顱腦損傷死亡3例。

3 討 論

凡鈍性暴力所致的下胸部開放性或閉合性損傷，受傷的腹部器官，在右側(cè)大多是肝，在左側(cè)常是脾，其次是胃、結(jié)腸、小腸等。其所導(dǎo)致腹腔出血或腹膜炎的臨床表現(xiàn)在受傷初期有時并不明顯，容易漏診，延誤手術(shù)治療時機。因此處理下胸部閉合損傷或穿刺傷時，要高度警惕有腹腔內(nèi)器官損傷和（或）膈肌破裂的可能，尤其對出現(xiàn)腹痛、嘔吐、脈搏增快、直壓下降等征兆的患者，須密切觀察病情，反復(fù)體格檢查和X線檢查[4]。凡有腹壁壓痛、腹肌緊張或腹部膨脹、肝濁音上界升高、腹部轉(zhuǎn)移性濁音等體征，經(jīng)腹腔穿刺抽出血液或混濁液者即可明確診斷。此外X線檢查如示膈下積氣，可作出腹腔內(nèi)空腔臟器破裂的診斷；如胸膜腔內(nèi)顯示胃泡或腸腔，或肝陰影，則提示合并有膈嘰破裂，引起膈疝[5]。本組55例患者中治愈48例，死亡7例；術(shù)后膽瘺16例，經(jīng)充分引流后自行停止；55例均無膈下膿腫發(fā)生；因失血過多、休克時間長，術(shù)后多器官功能衰竭死亡4例；合并重型顱腦損傷死亡3例。我們認(rèn)為應(yīng)用不切斷肋弓的胸腹聯(lián)合小切口治療胸腹聯(lián)合傷患者，較傳統(tǒng)的胸腹聯(lián)合切口具有明顯優(yōu)勢，有利于胸腹聯(lián)合傷患者的救治和康復(fù)。

胸腹聯(lián)合傷的處理，首先封閉胸部傷口。胸膜腔內(nèi)有積氣、積血，尤其是張力性氣胸，需先行胸膜腔引流，以改善呼吸功能。腹部損傷需在輸血補液糾正休克的同時迅速施行剖腹術(shù)，切除或修補破裂臟器和（或）膈肌破裂[6]。如胸膜腔內(nèi)有大量積血或胸膜腔引流后仍不斷有較多血量流出，則作剖胸術(shù)探查止血，再切開膈肌，探查腹腔，進(jìn)行止血或修補；倘顯露欠佳，可改行胸腹聯(lián)合切口。

[1] 許海平,陳軍杰.肝外傷合并血胸的診治與手術(shù)徑路探討[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,27(4):66-67.

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[6] Zelenak J,Hutan M,Kalig K,et al.Injuries of the inteaabdominal organs at patients with polytrauma[J].Bratisl Lek Listy,2003,104 (2):82.

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1671-8194（2013）28-0100-01