顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診療體會

佘子瑜 吳文軍

（中山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山 528400）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診療體會

佘子瑜 吳文軍

（中山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山 528400）

目的 探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷及治療體會。方法 回顧性分析我院2007至2011年收治的20例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后情況。結(jié)果 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的發(fā)病率較記載高，病因多樣，以頭痛為首發(fā)癥狀，MRV是診斷的可靠手段；D-二聚體檢查可協(xié)助診斷，抗凝治療有效。結(jié)論 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病因有很多，有些是病因不明的，不要糾纏于病因?qū)W而延誤診斷，盡早確診，及時(shí)積極地抗凝治療，預(yù)后良好。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；抗凝治療；D-二聚體

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVST）急性-亞急性起病，臨床表現(xiàn)多樣，易出現(xiàn)誤診及漏診。早期診斷及合理積極治療有利于改善患者預(yù)后?，F(xiàn)將我院2007至2011年收治的20例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年至2011年收治我院20例靜脈竇血栓形成患者，其中2010年以前4例，2010年7例，2011年9例。男性13例，女性7例，年齡介于18～72歲。平均住院天數(shù)21.9d，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)、治愈15例，死亡2例，病危時(shí)簽字出院1例，預(yù)后不詳2例，隨診10例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均以頭痛為第一主訴，嘔吐10例（50%），局部神經(jīng)功能受損癥狀5%～30%，其中偏癱6例，失語1例，意識下降2例，耳痛聽力下降1例，眩暈1例，強(qiáng)笑1例，視力模糊1例。癲癇5例（25%），腦膜刺激征4例（20%），發(fā)熱2例。

1.3 輔助檢查

病初除1例未進(jìn)行頭CT檢查外，19例患者中有7例頭顱CT檢查正常（36.8%），12例頭顱CT分別描述為腦實(shí)質(zhì)有低密度灶、灶性出血、混雜稍高密度占位病變、高密度影、腦出血或“空三角征”。19例行MR檢查，其中18例行頭顱MRI+MRV檢查均為陽性結(jié)果，提示受累的靜脈竇顯示不清或不顯影，1例未進(jìn)行MRV檢查而直接進(jìn)行DSA檢查確診。受累的靜脈竇以上矢狀竇及橫竇最為常見，上矢狀竇受累者12例（63.1%），橫竇受累者11例（57.8%），乙狀竇受累者10例，下矢狀竇受累者1例，頸靜脈受累者2例。多個(gè)靜脈竇同時(shí)受累者11例（57.8%）。7例進(jìn)行D-二聚體檢查，5例有不同程度的升高。15例行腰椎穿刺術(shù)，其中1例顱內(nèi)壓正常，其余14例顱內(nèi)壓均高于正常，腦脊液生化檢查正?；虻鞍咨愿撸?例腦脊液白細(xì)胞數(shù)升高。

1.4 誘因及病因

頭部外傷2例，膽固醇升高2例，產(chǎn)后2例，月經(jīng)失調(diào)1例，糖尿病2例，長期大量飲酒2例，長期大量吸煙2例，血液黏稠度升高2例，早孕1例，乙型肝炎1例，真性紅細(xì)胞增多癥1例，原發(fā)性血小板增多1例，感染3例，失血1例，無誘因6例。

1.5 治療及預(yù)后

13例患者經(jīng)低分子肝素4000～6000u iH q12h抗凝、甘露醇脫水、依達(dá)拉奉抗自由基治療，1例開顱手術(shù)，病理提示靜脈竇血栓形成，然后行介入溶栓，1例介入治療（機(jī)械碎栓、尿激酶40u溶栓），1例予改善腦供血治療。明確病因?yàn)楦腥窘o予抗感染治療2例。結(jié)果治愈13例，病情好轉(zhuǎn)要求簽字出院2例，死亡2例，1例懷疑隱球菌感染，情況差，簽字出院，預(yù)后不詳2例。15例出院患者均未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，1例因繼發(fā)性癲癇再次入院。10例患者出院后隨診，口服華法林半年，病后6個(gè)月～2年追蹤復(fù)查頭顱MRV提示靜脈竇正常、復(fù)通或部分充盈缺損。

2 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是腦血管病中的一種特殊類型，臨床并不常見，以我市常住人口300萬人計(jì)算，2011年的發(fā)病率3/100萬。多為急性-亞急性起病，多數(shù)沒有動(dòng)脈性血栓形成急。男女發(fā)病比例不確定，有些學(xué)者認(rèn)為女性多見[1,4]，本文收集的病例以男性居多。病因大致分為感染性及非感染性，本組有明確感染病因的有3例（15%），非感染性病因或誘因多樣，無任何誘因及病因的有6例（30%），文獻(xiàn)報(bào)道中CVST多見于妊娠期女性[4]，而本組病例和妊娠有關(guān)的女性只占15%，病因不明的比例仍較高，故不要糾纏于病因?qū)W而延誤診斷。

CVST的臨床表現(xiàn)多樣，主要有兩大癥狀：顱高壓癥狀及局灶性神經(jīng)功能缺失損害癥狀。本組病例中所有病人以頭痛為首發(fā)癥狀，頭痛的部位、性質(zhì)不一定符合牽引性頭痛，50%的患者伴有嘔吐，癇性發(fā)作及癱瘓為最常見的伴發(fā)癥狀，癱瘓可以是單側(cè)、雙側(cè)或單肢，與受累的腦實(shí)質(zhì)有關(guān)，腦膜刺激征為常見的體征。由于臨床表現(xiàn)無特異性，故誤診率較高，常被誤診為腦炎、緊張性頭痛、腦血管意外、顱內(nèi)占位病變等。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)誤診率高達(dá)71.4%[3]。所以青壯年患者有以下臨床表現(xiàn)：①近來出現(xiàn)不同尋常的頭痛。②缺乏危險(xiǎn)因素的卒中樣表現(xiàn)。③顱高壓，顱腦CT上出現(xiàn)出血性梗死灶，且不符合血管分布時(shí)，應(yīng)考慮到CVST[3]。輔助檢查方面，腰椎穿刺術(shù)檢測顱內(nèi)壓升高的陽性率有93%，唯一1例顱內(nèi)壓正常的病例，結(jié)合病史分析，顱內(nèi)壓正常原因可能與病因?yàn)橥鈧也〕逃?個(gè)月，部分靜脈竇再通及使用了脫水劑有關(guān)。頭顱CT的陽性率仍是較低，MRI+MRV基本能確診，當(dāng)然DSA仍是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但相比之下，MRV更快、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可作為診斷CVST的可靠手段。2011年的9例患者中6例進(jìn)行了D-二聚體檢測，4例結(jié)果升高。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，其水平的升高反映了高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶，即體內(nèi)存在高水平的纖維蛋白溶解，體內(nèi)有大量的凝血塊形成并破碎。故D-二聚體可作為快速排除靜脈血栓形成簡單有效的輔助檢查方法。

CVST的治療除降顱壓、清除自由基、病因治療及對癥支持治療外，抗凝治療目前被公認(rèn)為有效的方法。肝素或皮下注射低分子肝素，肝素治療的目標(biāo)APTT80～100s。肝素治療結(jié)束后應(yīng)口服華法林治療，INR值保持在2～3，治療應(yīng)維持3～6個(gè)月。如果患者有持續(xù)的凝血異常，長期治療可能受益更大。如果患者存在高度復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，則應(yīng)持續(xù)到復(fù)發(fā)危險(xiǎn)消失；對于具有遺傳性血栓形成傾向的患者可考慮長期抗凝。有學(xué)者研究得出皮下注射低分子肝素比普通肝素療效更好，安全性更高[6]。本組進(jìn)行抗凝治療的病例中有2例存在顱內(nèi)出血病灶，抗凝治療后預(yù)后良好。至于梗死病灶內(nèi)有出血進(jìn)行抗凝治療是否安全，仍有待更多的病例驗(yàn)證。CVST的血管內(nèi)治療包括全身性應(yīng)用溶栓藥物、頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓、靜脈竇內(nèi)接觸溶栓、機(jī)械性破栓、靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)等。目前尚沒有對這些治療方法進(jìn)行對比研究的結(jié)論，一般來說，溶栓治療使用于無菌性、重癥、不斷惡化以及經(jīng)肝素標(biāo)準(zhǔn)化治療無效的患者。靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù)適用于外傷、手術(shù)損傷、腫瘤導(dǎo)致的局限性狹窄及對溶栓不敏感的陳舊性血栓。CVST早期治療大多數(shù)預(yù)后好。預(yù)后不良的3例病例，1例入院時(shí)意識狀態(tài)下降，急診去骨瓣減壓及血腫清除手術(shù)處理，術(shù)后神志曾轉(zhuǎn)清，再次出現(xiàn)頭痛、昏迷。第二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腦腫脹、出血不易止住，多條回流靜脈血栓形成，最后死于腦疝。1例以橋腦梗死入院，嘔吐至噴門撕裂出血，處理好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，檢查血小板下降、D-二聚體升高、顱內(nèi)壓升高，因昏迷行頭顱CT提示多發(fā)性灶性腦出血，死于腦疝。1例早孕女性頭痛1月，入院時(shí)反復(fù)抽搐，顱內(nèi)壓72mmHg，腦脊液檢查疑是隱球菌感染，MRV確診CVST，因病危簽字出院。

總之，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成病因復(fù)雜，起病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，常被誤診漏診，只有提高警惕是避免誤診、漏診的關(guān)鍵，有下列情況要注意顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：①新近出現(xiàn)頭痛或頭痛的頻率、性質(zhì)發(fā)生了顯著變化，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局部損害、癇性發(fā)作或精神狀態(tài)變化。②不明原因的顱內(nèi)高壓。③雙側(cè)有定位癥狀、體征。④CT顯示腦腫脹、非典型的梗死灶。⑤不同動(dòng)脈分布區(qū)同時(shí)或先后出現(xiàn)病灶、蛛網(wǎng)膜下腔出血、與病灶不匹配的水腫。MRV是診斷的可靠手段；腰穿術(shù)、D二聚體檢查可協(xié)助診斷。及時(shí)積極地抗凝治療，預(yù)后良好。

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R743；R364.1+5

B

1671-8194（2013）21-0248-02