腹腔鏡膽囊切除術(shù)前超聲預(yù)測膽囊與周圍組織粘連的價值

單彥琴 許雪英 王燕紅 楊素俠 包曉妹 劉梅生

（安徽省淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)前超聲預(yù)測膽囊與周圍組織粘連的價值

單彥琴 許雪英 王燕紅 楊素俠 包曉妹 劉梅生

（安徽省淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000）

目的 探討超聲預(yù)測膽囊與周圍組織粘連的可能性在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中的應(yīng)用價值。方法 選擇2012年1月至2012年9月在我院住院并經(jīng)手術(shù)證實的膽囊良性疾病患者33例，術(shù)前應(yīng)用超聲檢測膽囊三角的清晰度及膽囊與周圍臟器的滑動情況評估膽囊周圍有無粘連，并經(jīng)LC或開腹術(shù)中判斷證實。結(jié)果 33例患者術(shù)前超聲評估膽囊三角清晰，膽囊周圍無明顯粘連17例，經(jīng)LC術(shù)中證實膽囊三角清晰17例，膽囊周圍粘連4例，準確率分別為100%、76.47%。膽囊三角顯示不清晰，膽囊周圍粘連16例，經(jīng)LC及開腹術(shù)中證實膽囊三角粘連13例，膽囊與周圍組織粘連16例，準確率分別為81.3%、100%。16例預(yù)測膽囊與周圍組織粘連的患者中包括6例充滿型膽囊結(jié)石致使膽囊三角顯示不清及膽囊后壁結(jié)構(gòu)被聲影遮蓋影響觀察滑動情況為疑似粘連，其中，中轉(zhuǎn)開腹4例，中轉(zhuǎn)開腹率25%。結(jié)論 超聲預(yù)測膽囊與周圍臟器是否粘連對LC術(shù)的難易程度具有重要的參考意義及應(yīng)用價值。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；術(shù)前超聲檢測

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快和美容效果已成為當今治療膽囊良性疾病的金標準，但當患者合并膽囊與周圍臟器粘連時，可加大LC術(shù)的難度，甚至造成膽管、血管、腸道等損傷而中轉(zhuǎn)開腹。筆者通過對33例術(shù)前超聲評估膽囊與周圍臟器是否粘連并經(jīng)手術(shù)證實的患者進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例膽囊良性疾病患者均屬我院2012年1月至2012年9月經(jīng)手術(shù)治療證實的患者，其中男性4例，女性31例，年齡最大74歲，年齡最小35歲，平均年齡56歲。膽石性膽囊炎28例，膽囊息肉并結(jié)石2例，慢性結(jié)石膽囊炎急性發(fā)作3例，術(shù)前超聲評估膽囊三角清晰，膽囊周圍無明顯粘連17例；膽囊三角顯示不清晰，膽囊周圍粘連16例，包括充滿型膽囊結(jié)石6例。

1.2 儀器與方法

①儀器：使用SIEMENS彩色多普勒超聲診斷儀，Philips HDllXE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。②方法：觀察膽囊三角的清晰度及膽囊頸部、底部與周圍組織間的滑動情況來評估膽囊與周圍組織是否存在粘連的可能性[1]。③膽囊頸部檢測方法：探頭置于右肋緣下，觀察膽囊三角區(qū)即肝下緣、膽囊管及肝總管的顯示清晰度，膽囊頸部及其鄰近的十二指腸球部，囑患者深呼吸運動，實時觀察膽囊頸部與十二指腸管壁間有無滑動。判斷標準：膽囊三角區(qū)顯示清晰，膽囊頸部與鄰近的十二指腸球部間有滑動者為無粘連，反之為有粘連。如因氣體干擾不能觀察到滑動者，可飲水500mL，20min后重復(fù)檢查。④膽囊底檢測方法：探頭置于右肋緣下，囑患者深呼吸，觀察膽囊底與周圍結(jié)腸、小腸或大網(wǎng)膜間的滑動情況，判斷標準：膽囊底部與周圍結(jié)腸、小腸或大網(wǎng)膜間存在滑動者為無粘連，反之為粘連。

2 結(jié) 果

33例患者術(shù)前超聲評估膽囊三角清晰，膽囊周圍無明顯粘連18例，經(jīng)LC術(shù)中證實膽囊三角清晰17例，膽囊周圍粘連4例，準確率分別為100%、76.47%。膽囊三角顯示不清晰，膽囊周圍粘連16例，經(jīng)LC及開腹術(shù)中證實膽囊三角粘連13例，膽囊與周圍組織粘連16例，準確率分別為81.3%、100%，16例預(yù)測粘連的患者中轉(zhuǎn)開腹4例，中轉(zhuǎn)開腹率25%。

3 討 論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法[2]。嚴格把握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。排除其他合并或疑有疾患的禁忌癥，腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連對腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否順利尤為重要。慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，急性膽囊炎約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，故稱結(jié)石性膽囊炎。其病理基礎(chǔ)是炎癥、結(jié)石等反復(fù)刺激，膽囊壁有不同程度的炎細胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織粘連等慢性炎癥表現(xiàn)。病變嚴重者，膽囊壁瘢痕形成，可發(fā)生不同程度的萎縮。炎性纖維化攣縮后，常常牽拉膽管離開正常的解剖位置；而且萎縮的膽囊多深陷膽囊床內(nèi)使手術(shù)時難以暴露，是LC手術(shù)最困難的類型之一[3]。術(shù)前預(yù)測膽囊與周圍組織是否存在粘連對腹腔鏡膽囊切除術(shù)難易程度及選擇手術(shù)方式具有重要參考價值。

3.2 目前腹腔粘連尚無法顯示其直接征象，給術(shù)者及患者帶來潛在的危機。33例術(shù)前超聲評估膽囊與周圍組織是否存在粘連的預(yù)測與臨床對照，結(jié)果表明，超聲評估膽囊三角顯示的清晰度與術(shù)中所見基本一致；膽囊與周圍組織間的滑動情況與術(shù)中所見有一定差異，但預(yù)測膽囊三角不清晰，膽囊與周圍組織間無明顯滑動現(xiàn)象的中轉(zhuǎn)開腹率明顯增高。膽囊三角由肝下緣，膽囊管及肝總管組成，其間有膽囊動脈通過。膽囊管與肝總管下行后匯合成膽總管。膽囊切除中分離該部位時，如解剖層次不清，易發(fā)生出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥。因此術(shù)前術(shù)者能掌握膽囊三角的清晰度及頸部與十二指腸球部間的滑動情況可減少并發(fā)癥[4]。從理論上講依據(jù)膽囊三角區(qū)域的回聲改變可以對其粘連程度進行分級，但在實際工作中，由于儀器的性能及操作者的熟練程度各異，難以準確把握粘連程度分級，因此，我們選用了觀察膽囊三角顯示的清晰度及頸部、底部與周圍組織是否滑動進行評判膽囊與周圍組織是否存在粘連具有重要的臨床意義。

3.3 超聲預(yù)測膽囊與周圍組織粘連的16例患者中有4例中轉(zhuǎn)開腹，其中膽囊壁急性炎癥表現(xiàn)1例，膽囊壁厚，張力偏高，膽囊周邊與網(wǎng)膜、十二指腸粘連致密，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清；充滿型膽囊結(jié)石2例，膽囊萎縮，質(zhì)韌，膽囊三角顯示不清，膽囊管閉塞，膽囊與膽總管致密粘連無法分離，局部瘢痕增生，考慮Mirizzi綜合征。迷走膽管漏膽1例，膽囊經(jīng)切口取出時發(fā)現(xiàn)膽囊床中部有一直徑0.1cm小口，并有膽汁溢出，術(shù)中考慮迷走膽管漏膽即中轉(zhuǎn)開腹并經(jīng)術(shù)中證實。超聲是影像學(xué)檢查手段，對膽囊的某些疾病的診斷有一定的局限性，且受氣體干擾明顯。在超聲無法預(yù)測膽囊周圍是否存在粘連的情況下，結(jié)合其他影像學(xué)檢查會取得滿意效果，并可大大降低LC術(shù)的風險。

4 結(jié) 論

術(shù)前預(yù)測LC術(shù)難度對降低LC術(shù)風險減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生有重要的價值及臨床意義。

[1] 劉嘉琳.超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前診斷腹腔粘連的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2005,11(3):833-835.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:570-573.

[3] 魏健體.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前難度預(yù)測的研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外,2010,2(1):13-17.

[4] 黎春蕾.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前超聲探測膽囊及其周圍結(jié)構(gòu)的臨床意義[J].腹部外科雜志,1995,8(1):29-30.

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1671-8194（2013）21-0224-02