腹腔出血的原因和診斷

樸春杰

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

腹腔出血的原因和診斷

樸春杰

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

腹腔出血是外科常見病，是起病急、病情重、需要及時正確地做出診斷和進行手術(shù)治療，否則會延誤時機造成嚴(yán)重后果。臨床醫(yī)師對腹腔出血的原因和診斷方法掌握程度，直接影響患者的預(yù)后。

腹腔出血；原因；診斷

1 腹腔出血的原因

1.1 腹部損傷

1.1.1 脾破裂

由于脾組織脆弱，在左下胸或左上腹遭受猛烈暴力沖擊時，可發(fā)生脾破裂，其發(fā)生率占各種腹部臟器損傷的40%～50%。脾破裂病理類型：①真性破裂：脾實質(zhì)和被膜同時破裂引起大出血，約占85%；②中央型破裂：被膜完整無損，損傷局限在脾實質(zhì)中央部；③被膜下破裂：被膜無損，破裂在脾實質(zhì)周邊部。脾內(nèi)血腫，或因血腫繼續(xù)增大或因腹內(nèi)壓增高時，脾被膜突然破裂轉(zhuǎn)為真性破裂，引起腹腔內(nèi)急性大出血，稱延遲性脾破裂。

1.1.2 肝破裂

在腹腔臟器損傷中肝破裂約占15%～20%。肝破裂在病理類型上和脾破裂相似，但腹痛和腹膜刺激征更明顯。肝臟被膜下破裂也可轉(zhuǎn)為真性破裂，引起延遲性肝破裂；但中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

1.1.3 胰腺損傷

在上腹部受暴力作用時，胰腺易損傷，約占腹腔臟器損傷的1%～2%。一般出血量不大，通常先形成上腹部的腹膜后血腫，穿破后腹膜積血流入腹膜腔內(nèi)引起彌漫性腹膜炎。

1.1.4 腎損傷

在腰腹部受暴力時可出現(xiàn)腎實質(zhì)破裂或腎蒂血管損傷而出血，伴有腰痛及血尿。先形成腹膜后血腫，當(dāng)血腫內(nèi)壓力持續(xù)升高時血腫破入腹膜腔內(nèi)。

1.1.5 血管損傷

當(dāng)腹腔內(nèi)動、靜脈受損破裂，血直接流入腹腔，也可流到腹膜外組織間隙內(nèi)，形成腹膜外、腹膜后、盆腔血腫。

1.1.6 腹部術(shù)后

腹部手術(shù)都有術(shù)后再出血的可能性，原因有局部止血不良；輸血并發(fā)癥；術(shù)前有凝血障礙等。

1.2 腹部疾病

1.2.1 宮外孕破裂

常見的宮外孕是輸卵管妊娠，占90%以上，受精卵在輸卵管內(nèi)逐漸長大后，胎盤絨毛侵蝕輸卵管壁引起破裂出血，導(dǎo)致腹痛。

1.2.2 重癥胰腺炎

當(dāng)胰液引流持續(xù)受阻而返流時，多種胰酶被激活，導(dǎo)致胰腺自體消化，使胰腺組織廣泛出血、壞死，腹腔內(nèi)可出現(xiàn)大量血性腹水，引起彌漫性腹膜炎。

1.2.3 絞窄性腸梗阻

指梗阻并伴有腸壁血運障礙。最初為靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫和出血點，并有血性滲出液滲入腹腔和腸管。繼而出現(xiàn)動脈血運受阻，腸管即出現(xiàn)缺血性壞死，潰破穿孔。

1.2.4 出血性疾病

血管壁功能異常、血小板異常、凝血異常的出血性疾病，如血友病、過敏性紫癜，均可引起腹腔內(nèi)出血。

1.2.5 動脈瘤破裂

腹腔內(nèi)動脈及其分支的動脈瘤破裂時，均可引起致命性腹腔內(nèi)大出血。

1.2.6 胃腸道惡性腫瘤

胃腸道惡性腫瘤引起出血絕大數(shù)表現(xiàn)為胃腸道出血，但也可以引起腹腔內(nèi)出血。腫瘤表面血管豐富，加上部分腫瘤可向腔外生長，較易引起腹腔內(nèi)出血。

1.2.7 大網(wǎng)膜病變

大網(wǎng)膜含有豐富的血管和脂肪，由于炎癥、血栓等原因，可引起大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、梗死或腫瘤破裂，均可引起腹腔內(nèi)出血。

2 腹腔出血的診斷

腹腔出血，多數(shù)有外傷史，發(fā)病突然，常有急性貧血和失血性休克表現(xiàn)，腹痛多不嚴(yán)重，腹肌輕度緊張，壓痛不明顯；如除腹痛、腹肌緊張與壓痛、反跳痛等癥狀體征外，出血現(xiàn)象不明顯，常誤診成其他急腹癥。所以我們對彌漫性腹膜炎病例，不僅要考慮腹腔感染，還要考慮有無腹腔內(nèi)出血的可能性，以減少誤診和漏診。

2.1 病史采集

病史采集要全面、詳細(xì)、可靠、重點突出。詳細(xì)、可靠的病史有時比檢查還有價值。

2.1.1 注意既往史

仔細(xì)了解過去有無腹部外傷、嗜酒、肝臟腫瘤、膽囊炎、腹主動脈瘤、血液病等。有時既往腹部外傷史被醫(yī)患雙方所忽視，不能及時診斷出臟器延遲性破裂。

2.1.2 注意性別與年齡

女性患者過去有無婦科病、閉經(jīng)及陰道流血；腸套疊多見于兒童；腹部外傷多見于年輕人；腫瘤多見于老年人。

2.1.3 注意發(fā)病情況

誘因：暴飲飽食后、劇烈運動后、腹部外傷后；緩急：炎癥病變，癥狀起初輕，逐漸加重；破裂、梗阻、扭轉(zhuǎn)，多起病急驟。

2.1.4 注意腹痛的特點

詳細(xì)了解腹痛的部位、性質(zhì)、程度，有無放射疼痛及胃腸道癥狀。

2.2 體格檢查

重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫、血壓，注意有無休克癥狀。檢查腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音界改變、移動性濁音及腸鳴音減弱；還應(yīng)注意腹部以外，下胸部、季肋區(qū)、腰背部有無損傷。

2.3 實驗室檢查

血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積數(shù)值，可幫助分析有無腹腔出血和出血程度；腹外傷，尿中有大量紅細(xì)胞，提示泌尿系損傷可能；血、尿淀粉酶高伴血性腹水，可判斷為急性出血性胰腺炎；檢查凝血時間，有助于鑒別血液病出血。

2.4 腹腔穿刺和腹腔灌洗

對鈍性腹外傷或急腹癥行腹腔穿刺，如抽到不凝固的血液，提示實質(zhì)臟器破裂；如抽出混濁液體或混有膽汁或測定淀粉酶值高，借以推斷哪類臟器受損。臨床表現(xiàn)高度可疑腹腔出血，但數(shù)次腹穿結(jié)果陰性，改行腹腔灌洗術(shù)。注入平衡液或生理鹽水1000mL，回收液陽性標(biāo)準(zhǔn)：灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過0.1×1012/ L，或白細(xì)胞計數(shù)超過0.5×109/L；淀粉酶超過100索氏單位；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

2.5 影像學(xué)檢查

對閉合性腹外傷或急腹癥，特別是懷疑腹腔內(nèi)出血，應(yīng)采取影像檢查。

2.5.1 B超

易于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液、腹膜后血腫或前腹壁血腫，以及肝、脾、胰腺、腎等實質(zhì)性臟器損傷，臨床上首選B超。

2.5.2 X線

低位肋骨骨折可能伴有肝、脾損傷；骨盆骨折常伴有腹膜后血腫；腹部平片查出膈下游離氣體，提示胃腸道損傷。

2.5.3 CT

對腹部實質(zhì)臟器，包括肝、脾、胰腺和腎的損傷，如腹內(nèi)出血、包膜下血腫和腹膜后血腫的診斷很有意義。

2.6 腹腔鏡

該法直接窺查損傷的臟器和出血來源，尤其對腹部多發(fā)傷和處于昏迷患者有診斷價值。根據(jù)窺查所見，不僅可決定選用手術(shù)或保守治療的方案，如腹腔出血量少或出血已停止就可以避免手術(shù)；對輕微的肝裂傷可直接進行填塞止血治療。

總之，腹腔出血的病例如具有明確病史，典型的臨床表現(xiàn)及腹穿陽性者診斷并不困難；探討和分析腹腔內(nèi)出血的病因、根據(jù)患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法或幾種方法并用，對不典型的腹腔出血患者及早做出正確診斷和及時搶救是非常重要的[1-3]。

[1] 黃杰夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:141-142.

[2] 吳階平,裘法祖.皇家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:420.

[3] 盧綺萍.腹部損傷的診治[J].臨床外科雜志,2007,15(11):740-742.

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A

1671-8194（2013）30-0292-02