應(yīng)用社區(qū)聯(lián)合三甲醫(yī)院管理模式對疑難危重病例雙向轉(zhuǎn)診的效果分析

牛玉琴，崔學(xué)利，趙辰梅

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。下級醫(yī)院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就醫(yī)，即“上轉(zhuǎn)”;反之，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)或繼續(xù)治療，即“下轉(zhuǎn)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通、沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)、患者不理解雙向轉(zhuǎn)診制度及患者不相信社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平是影響雙向轉(zhuǎn)診順暢實(shí)行的主要因素［1］。為克服這些因素，我中心參與了社區(qū)聯(lián)合三甲醫(yī)院管理模式的探索［2］，發(fā)揮專家門診的帶動(dòng)作用，提高了雙向轉(zhuǎn)診的效果。現(xiàn)將由三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病專家門診轉(zhuǎn)診的兩個(gè)病例診療過程報(bào)道如下。

1 病例簡介

例1:2型糖尿病伴多發(fā)性大動(dòng)脈炎及黑色素瘤 患者女，71歲，20年前因多飲、多尿、多食在某三甲醫(yī)院診斷為2型糖尿病，曾服用二甲雙胍、格列吡嗪片 (美吡達(dá))。因其40年前在某三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科診斷為多發(fā)性大動(dòng)脈炎，給予激素及甲氨蝶呤治療，腎上腺皮質(zhì)激素最大劑量60 mg，1次/d，為使原有疾病穩(wěn)定，上述藥物仍以小劑量維持治療，故而改用胰島素治療。由于血糖控制不理想，還常有低血糖癥狀，自稱比較注意合理飲食和適當(dāng)步行，于2006年來我中心求治。否認(rèn)糖尿病家族史，有巨大兒分娩史。

體格檢查:身高162 cm，體質(zhì)量59 kg，神清語利，右上肢血壓測不出、脈搏摸不到，左上肢血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈均可聞及右側(cè)Ⅲ級、左側(cè)Ⅴ級收縮期雜音，心界不大，心率76次/min，律整，未聞及病理性雜音，雙肺未見異常，腹平軟，肝脾肋下未及，腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈未聞雜音，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈正?？杉?。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖(FPG)9.1 mmol/L，餐后2 h血糖 (2 hPG)22.3 mmol/L，糖化血紅蛋白 (HbA1c)8.5%，肝腎功能正常，總膽固醇(TC)5.62 mmol/L，三酰甘油 (TG)2.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)3.46 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)0.81 mmol/L，尿微量清蛋白排池率23.5 μg/min。彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈中膜明顯增厚，管腔不同程度狹窄。診斷: (1)2型糖尿病?類固醇所致糖尿病不除外;(2)糖尿病性腎病Ⅲ期;(3)多發(fā)性大動(dòng)脈炎，頭臂動(dòng)脈型;(4)血脂異常。

6年多來在到我中心會(huì)診的三甲醫(yī)院專家指導(dǎo)下，針對患者每天早晨服用激素的特點(diǎn)，調(diào)整胰島素強(qiáng)化治療的劑量，使早餐前及中餐前劑量加大，晚餐及睡前劑量減少，以抵消激素升血糖的影響。目前治療諾和靈R 22、22、16 U(三餐前皮下注射)，諾和靈N 6 U(睡前);阿卡波糖片 (拜唐蘋)50 mg，3次/d，口服;胰激肽原酶240 U，3次/d，改善微循環(huán)以保護(hù)臟器功能。治療大動(dòng)脈炎仍到原就診醫(yī)院定期復(fù)查并接受治療。

監(jiān)測FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 hPG 8.0～10.2 mmol/L，HbA1c7.0% ～7.5%。

患者于2012年4月來我中心糖尿病專家門診隨診時(shí)，發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)眥黑色小點(diǎn)狀腫塊，疑為黑色素瘤，建議立即轉(zhuǎn)同仁醫(yī)院眼科就診，被確定為左眼內(nèi)眥部黑色素瘤，并行左眼結(jié)膜腫瘤切除術(shù)加羊膜移植術(shù)，當(dāng)時(shí)骨掃描提示恥骨有癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后給予靜脈滴注帕米磷酸二鈉 (博寧)60 mg，1次/4周，已治療6次。9月份顱腦MRI考慮垂體柄轉(zhuǎn)移瘤，10月份CT提示肝轉(zhuǎn)移瘤。雖然已知黑色素瘤是惡性度極高的惡性腫瘤，放療化療基本無效，但接診醫(yī)師不斷電話隨訪患者，主動(dòng)關(guān)懷并給予心理治療，目前患者接受支持治療，未發(fā)現(xiàn)新生轉(zhuǎn)移灶，糖尿病及大動(dòng)脈炎病情平穩(wěn)，情緒較為穩(wěn)定。

例2:2型糖尿病伴胃潰瘍合并多次大出血 患者男，57歲，糖尿病病史12年，在我中心系統(tǒng)管理3年。體檢呈中心性肥胖，身高170 cm，體質(zhì)量83 kg，體質(zhì)指數(shù) (BMI)28.72 kg/m2。血壓及心肺腹未見明顯異常。給予拜唐蘋100 mg，3次/d，口服;鹽酸二甲雙胍片 (格華止)0.5 g，3次/d，口服;鹽酸吡格列酮片 (艾汀)15 mg，1次/d，口服?；颊咭蚬ぷ骱蜕缃坏男枰?jīng)常暴飲暴食，缺乏運(yùn)動(dòng)，雖經(jīng)多次健康教育，飲食仍比較隨意，遵醫(yī)行為差，但能做到按時(shí)服藥和定期復(fù)診。

2011年3月去某三甲醫(yī)院門診，為預(yù)防心血管病，加服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。1個(gè)月后 (2011－04－20)突然感到頭暈、心悸、出冷汗，繼而排柏油樣便數(shù)次，并嘔暗紅色血液，量不詳，電話咨詢中心慢病管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)師，考慮為消化道大出血現(xiàn)象，囑立即去上級醫(yī)院急診就診。被家人送往某三甲醫(yī)院急診而收住院。入院體檢呈貧血貌，血壓下降至80/60 mm Hg，心率140次/min，心肺檢查未見其他異常，腹部平軟，上腹部無局限性壓痛，肝脾肋下未觸及，急診胃鏡示十二指腸球部潰瘍出血，當(dāng)時(shí)血紅蛋白45 g/L，經(jīng)輸血2 000 ml，并施行經(jīng)皮胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)及全面搶救治療，2 d后血紅蛋白升至89 g/L。1周后胃鏡示十二指腸球部潰瘍A2期 (球腔變形，前壁見活動(dòng)期潰瘍，約6 mm×8 mm大小，覆薄白苔，周圍黏膜充血水腫)，后經(jīng)藥物治療痊愈出院。出院后在我中心繼續(xù)康復(fù)治療，已停用阿司匹林，改用胰島素強(qiáng)化治療糖尿病。

2011年7月因在外進(jìn)食辛辣食物后再次出現(xiàn)黑便，再次住院治療，但出血時(shí)間較短，出血量較第一次少，胃鏡檢查示十二指腸潰瘍A2期，給予藥物治療后好轉(zhuǎn)。2012－10－25又因飲酒及吃涮羊肉后第3次黑便，步行即感氣短，胃鏡示十二指腸球部潰瘍出血，合并失血性貧血，血紅蛋白降至80 g/L，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

經(jīng)過3次胃出血伴有失血性休克，糖尿病專家治療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為患者反復(fù)上消化道出血多與飲食不規(guī)律有關(guān)，長期貧血可影響心臟功能，并不利于血糖的控制，遠(yuǎn)期預(yù)后差。專家門診復(fù)診時(shí)對該患者進(jìn)行有針對性的飲食習(xí)慣干預(yù)教育，反復(fù)講述上消化道出血的危險(xiǎn)性，患者逐漸能夠自覺配合治療。近10個(gè)月患者未再次發(fā)生上消化道出血，血紅蛋白上升至145 g/L，面色紅潤，無氣短癥狀，患者情緒及生活質(zhì)量明顯改善，目前患者糖尿病仍按原胰島素加口服藥治療方案，做微調(diào)更改。由于之前貧血是亟待改善的首要健康問題，未要求患者嚴(yán)格控制飲食，HbA1c穩(wěn)定控制在7.8% ～8.0%。下一步的干預(yù)重點(diǎn)是制定合理的飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，控制并有效減輕體質(zhì)量，降低HbA1c。

2 討論

以上兩例患者屬于在糖尿病基礎(chǔ)上合并惡性腫瘤、上消化道出血，單方面依靠三級甲等?？漆t(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都不能很好地解決患者的健康問題。雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施將明確各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和功能，有助于充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和作用，科學(xué)統(tǒng)籌不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力和物力資源，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，引導(dǎo)分配患者流向，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)任務(wù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)，避免了因就醫(yī)無序?qū)е碌男l(wèi)生資源的極大浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長。以下是從這兩個(gè)病例治療中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)。

2.1 三級甲等醫(yī)院的醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在社區(qū)開設(shè)專家門診，可以彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)師在疾病，尤其是少見病例、復(fù)雜病例的初步診斷上能力的缺陷［3］。在第1例黑色素瘤患者的診療過程中，患者在第一時(shí)間得到了醫(yī)生對病情正確的判斷，縮短了發(fā)現(xiàn)、確診的時(shí)間，爭取及早進(jìn)行治療。它的意義不僅體現(xiàn)在此，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為專家下社區(qū)而組建的專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)來說，參與其中的社區(qū)醫(yī)師能夠通過這種方式逐漸提高對疾病的識別能力，以期在今后專家門診之外發(fā)揮更長期、更穩(wěn)定的作用。當(dāng)然，如果希望在更大范圍內(nèi)更明顯地提升社區(qū)醫(yī)師對少見或復(fù)雜病例的識別和判斷能力，更需要一個(gè)更長期的過程，需要相關(guān)政策和各方力量共同努力。

2.2 黑色素瘤是惡性程度較高的腫瘤，無論手術(shù)、放療、化療均效果不佳，患者生存率不高，如何讓患者在確診初期能夠接受患病的客觀事實(shí)，幫助患者采取正確適度的治療方法和甄別社會(huì)上良莠不齊的保健治療手段，幫助患者得到家庭成員的支持，切實(shí)從患者的角度出發(fā)，保護(hù)患者權(quán)益，提高其生活質(zhì)量，這是現(xiàn)階段三級甲等診療機(jī)構(gòu)沒有時(shí)間去實(shí)現(xiàn)的。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)專家門診，能夠結(jié)合社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)的作用，對患者宣講所患疾病的現(xiàn)有治療方法及可能的預(yù)后，綜合評價(jià)定期復(fù)查的各項(xiàng)生理、生化、影像學(xué)檢查的結(jié)果，使患者擺脫由于對醫(yī)學(xué)知識掌握的不對稱而導(dǎo)致的對自己病情的恐懼和所接受的各項(xiàng)診療方法的無端猜測，使患者能平靜下來，配合治療，達(dá)到最優(yōu)的治療效果，提高生活質(zhì)量。在這個(gè)過程中醫(yī)師首先要對患者的病情有全面的了解;其次對所患疾病的專業(yè)知識及發(fā)展現(xiàn)狀有充分的認(rèn)識;還需要掌握患者的人格特點(diǎn)及家庭狀況;此外醫(yī)師本身還要保持一種應(yīng)有的救死扶傷的職業(yè)狀態(tài)，給予患者最適合、適度的符合醫(yī)學(xué)倫理的救助。這其中每一個(gè)環(huán)節(jié)都少不了三甲醫(yī)院專家的言傳身教。

2.3 第2例患者第一次胃出血時(shí)，患者懂得利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搭建的健康通平臺(tái)咨詢社區(qū)醫(yī)師，社區(qū)醫(yī)師能及時(shí)對病情做出正確判斷，使患者和家屬對病情重視，采取有效的方式及時(shí)到三甲醫(yī)院救治，這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組建健康管理團(tuán)隊(duì)、糖尿病專家治療團(tuán)隊(duì)，并大力宣傳的結(jié)果。成功及時(shí)的判斷病情，即使不發(fā)生任何診療費(fèi)用，對減輕患者痛苦，挽救生命、甚至家庭，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源仍然有著重要的價(jià)值［4］。在轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)管理后，糖尿病專家治療團(tuán)隊(duì)精細(xì)化地對患者進(jìn)行管理，停用了導(dǎo)致上消化道出血的關(guān)鍵藥物——阿司匹林，改用更少胃腸刺激的胰島素治療。并采取階段化的糖尿病管理，考慮到患者在貧血未糾正時(shí)仍然繼續(xù)嚴(yán)格控制飲食，貧血不能得到及時(shí)糾正，患者此后可能罹患由于前負(fù)荷過重導(dǎo)致的心功能不全，從而降低生活質(zhì)量，預(yù)后不良，沒有在貧血患病期單純強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制飲食。用專業(yè)知識為患者權(quán)衡利弊，制訂出階段性的管理計(jì)劃，使患者從中受益并能增加與醫(yī)生配合治療的依從性。

2.4 第2例患者之后反復(fù)大量胃出血，從急性失血性休克，又導(dǎo)致慢性失血性貧血，專家治療團(tuán)隊(duì)幫助找到另一個(gè)導(dǎo)致胃腸黏膜不能愈合的重要原因——暴飲暴食的不良飲食習(xí)慣。成年人飲食習(xí)慣的改變一直是社區(qū)健康教育的難點(diǎn)，該患者已經(jīng)在自身患病過程中有了教訓(xùn)，由于有專家治療團(tuán)隊(duì)的幫助，已經(jīng)形成了繼續(xù)健康教育的良好基礎(chǔ)。然而，如何讓患者提高自覺程度，醫(yī)師如何長期有效的監(jiān)管，都是需要進(jìn)一步探索的方向［5］。總之，社區(qū)聯(lián)合三甲醫(yī)院的管理模式在疑難危重病例的救治中發(fā)揮了重要的作用，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)和完善現(xiàn)行的社區(qū)聯(lián)合三甲醫(yī)院管理模式，使雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)更加個(gè)體化、更加及時(shí)有效。

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