宣降肺氣法治療便秘的臨床體會(huì)

周 暢，梁展凡，陳 佳，陳孝銀

(1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州 510632;2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510632)

便秘是指大便秘結(jié)干燥、排便困難或欲大便而艱澀不暢的病癥［1］，患者以中老年人居多，下面就宣降肺氣法治療習(xí)慣性便秘談?wù)勛约旱呐R床體會(huì)。

1 便秘的分類及特點(diǎn)

便秘有實(shí)秘、有虛秘、有虛實(shí)夾雜者。實(shí)秘包括腸胃實(shí)熱、中焦?jié)駸?、氣郁、寒凝，虛秘有氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，虛?shí)夾雜者如肺氣不宣、腸道氣機(jī)阻滯，或津液輸布不及、大腸燥結(jié)等本虛標(biāo)實(shí)者。臨床上有肺病史如咳嗽、哮喘等合并的便秘多屬肺失宣降，需用宣降肺氣法治療。肺氣不宣之便秘臨床特點(diǎn)為大便初期通常不甚干結(jié)或無便意，可伴有由于肺失宣降導(dǎo)致的證候，包括肺臟本臟的病候，如咳嗽咯痰、喘息氣短、呼吸不暢和肺經(jīng)的經(jīng)絡(luò)證候，如胸悶腹脹、鼻塞、皮槁、小便異常、汗證等，服用瀉藥多效果不佳甚至加重。

2 宣降肺氣法治療習(xí)慣性便秘的理論依據(jù)

肺與大腸相表里。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有很多關(guān)于肺與大腸相關(guān)性的描述。如《靈樞·本輸》云:“肺合大腸?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。［2］”

排便的順暢與否主要取決于 氣的推動(dòng)和津的輸布兩方面。肺的正常功能對(duì)大腸的傳導(dǎo)起到重要作用:一是肺主治節(jié)，是大腸按正常規(guī)律傳導(dǎo)的條件，隨著肺的呼吸運(yùn)動(dòng)、治理和調(diào)節(jié)大腸的氣機(jī)，如果肺對(duì)津液的治節(jié)障礙，則大腸津液虧損，便秘踵見;二是肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)，使大腸不致燥氣太過而便秘，猶如“河道不枯，舟能行之”，大便自然暢通無阻，順利導(dǎo)下;三是肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)的動(dòng)力，魄門為肺氣下通之門戶，故可為“肺上竅開于鼻，下施于魄門”，若肺氣失于肅降，津液不能下達(dá)，或肺氣虛弱，推動(dòng)無力，可見大便困難或秘結(jié)?！蹲C因脈治·卷三》曰:“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！彼氖欠沃餍兴ㄕ{(diào)水道，為水之上源，主要通過肅降作用將津液輸布到大腸。如《素靈微蘊(yùn)》:“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！比舴谓蛞翰蛔慊蛎C降作用失調(diào)則可影響大腸之功能?；谝陨侠碚摚瑢?duì)于臨床上常見的外邪束肺、氣失宣降、津虧燥熱、痰熱阻滯等證型的便秘可用宣降肺氣法治療。

3 宣降肺氣法治療習(xí)慣性便秘的具體運(yùn)用

宣降肺氣之目的在于調(diào)整肺氣的正常宣降功能，宣發(fā)以開氣阻、通上下竅，肅降以降肺氣，肺氣得通，清升濁降，升降協(xié)調(diào)，津液得布，則傳導(dǎo)正常。具體包括辛溫宣肺、辛涼宣肺、甘寒清肺、苦寒降肺、甘潤養(yǎng)肺。

3.1 辛溫宣肺

臨床上由外感風(fēng)寒誘發(fā)而致表邪郁閉，肺氣不宣的便秘者多用此法?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷二》提到:“痰飲十?dāng)?shù)日，大便燥結(jié)，乃肺氣不降，肺與大腸相表里，肺痹則大腸亦痹?！蓖飧酗L(fēng)寒，肺氣失于宣發(fā)肅降，氣機(jī)壅滯而便秘，臨床上患者常有大便雖不干燥，卻努掙難下，可用“提壺揭蓋”之法開提肺氣，“開上竅以通下竅”。常用宣發(fā)肺氣藥物性多辛溫，有麻黃、杏仁、蘇葉、桔梗等。蘇葉發(fā)表散寒、宣肺理氣暢中;款冬宣肺解表，疏風(fēng)理肺，化痰生津;桔梗宣肺祛痰理氣，代表方為厚樸麻黃湯(《金匱要略》)。

案1:張某，女，50歲，2009年11月21日初診。主訴:大便不暢5年，咳喘10余年，加重1周。近日時(shí)無便意，大便不干，2～3d一行，曾服三黃解毒片、果乳糖只取一時(shí)之效。胸悶腹脹，有慢性支氣管哮喘病史10余年，近1周因天涼咳喘發(fā)作，未咯痰，舌質(zhì)淡紅苔白、舌體較胖大、邊有齒痕、脈浮滑。診斷為外感風(fēng)寒、肺氣失宣、腑氣不降之便秘。處方:麻黃、蘇葉、枳實(shí)各 12g，半夏、厚樸、杏仁、前胡、桔梗各10g，干姜、陳皮各6g，7劑水煎服，每劑分2次服。11月28日復(fù)診，訴大便每日1次，有便意，后隨癥加減，患者滿意。

3.2 辛涼宣肺

風(fēng)熱之邪，客于肺位，肺失清肅降氣之職，肺氣不得舒轉(zhuǎn)，氣機(jī)郁滯，宣降失常，而致大腸傳導(dǎo)不利，當(dāng)以辛涼之品，宣肺泄熱，降氣達(dá)郁，使肺氣暢達(dá)，壅阻自除。適用于熱壅于肺，肺失宣降者，或兼有痰熱互結(jié)，壅閉于肺，清肅失司，大腸傳導(dǎo)不利。癥見咳喘、痰黃稠、胸悶、氣喘息粗、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等。多選用石膏、前胡、連翹，代表方為宣白承氣湯(《溫病條辨》)。

案2:楊某，男，26歲，2010年11月30日初診。主訴:便秘3年，屢治屢犯?，F(xiàn)大便硬結(jié)、難出，2d 1次，晨起咳淡黃痰，伴背疼、咽癢。舌質(zhì)暗、苔薄黃、舌體稍胖大、右脈細(xì)。既往史:慢性支氣管炎4年。處方:石膏30g，前胡、枳實(shí)各12g，杏仁、銀花、連翹、厚樸、桑葉、桔梗各10g。4劑水煎服，每日2次。二診訴便秘咳嗽有緩解，仍有少量黃痰。原方去厚樸加桑白皮15g、玄參12g。隨癥加減，1個(gè)月后諸證基本消失。

3.3 苦寒降肺

主要針對(duì)痰氣阻滯、痰郁化熱、阻遏氣分、肺氣不行、腑氣不通。常見食后腹脹、大便不通、咳嗽咯痰，治療時(shí)通里攻下屬于徒勞，此時(shí)直通肺氣。此即葉天士所言“濕結(jié)在氣，二陽之痹，朱丹溪每治在肺，肺氣化則便自通”［3］。治療時(shí)宜苦寒降肺，以氣通則痰濕熱自走，臨床多用黃連、連翹、梔子、魚腥草等，代表方?jīng)鲭跎ⅰ?/p>

案3:王某，男，46歲，2011年 4月 20日初診。主訴:大便不通3d，平素大便不暢，便質(zhì)干?，F(xiàn)有便意但難排出，腹脹，平素自感呼吸不暢，睡后難醒，易疲憊，晨起咳黃痰，舌質(zhì)暗、苔淡黃膩、脈弦。診斷為痰氣阻滯、腑氣不通之便秘。處方:黃芩、桔梗各15g，茵陳、梔子、厚樸各 12g，黃連、杏仁、牛蒡子各10g，3劑水煎服，每日2次。復(fù)診訴服后感呼吸輕松，大便通。

3.4 甘寒清肺

《石室秘錄·卷三》曰:“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水僅足以自顧，又何能嘗流以潤溪洞哉。［4］”肺燥引起便秘?！夺t(yī)醇義·卷二》指出:“肺經(jīng)之火，移于大腸，大便便秘，或肛門腫痛?！狈卧锓螣幔c道失潤，故而大便秘結(jié)難行。此類患者除大便干結(jié)，還可伴隨有咳嗽咯痰間作、痰黏色黃或白、咳吐不爽、口干或苦、喜飲、舌質(zhì)紅、脈數(shù)等。肺熱腸燥之便秘當(dāng)甘寒清肺，自擬清肺通便湯，藥用知母、栝樓仁、郁金、山梔、杏仁、紫菀、枇杷葉、貝母、桔梗，其中紫菀、杏仁、枇杷葉、栝樓、桔梗等均為理肺之品，大有啟門逐寇之勢，肺氣順 ，大便通。

案4:秦某，女，63歲，退休老師，2009年6月15日初診。主訴:大便困難半個(gè)月，近4d大便不通，咳嗽1個(gè)月。1個(gè)月前因外出吹風(fēng)誘發(fā)咳嗽至今，嚴(yán)重時(shí)咳至胸痛，感呼吸不暢、咳黃黏痰、不易咳出。大便不通已4d，下肢輕度水腫、舌紅苔黃、脈沉滑數(shù)，有慢性支氣管炎病史20年。處方:栝樓仁20g，知母、蘆根各15g，枇杷葉、川貝、桑葉、杏仁、百部、玄參 12g，郁金、桔梗各 10g，甘草 6g，7 劑水煎服，分3次服。6月22日復(fù)診:咳嗽有緩解，大便基本正常，質(zhì)軟，每日一行。原方去玄參，加山藥15g、百合15g，繼服7劑，癥狀明顯改善。

3.5 甘潤養(yǎng)肺

素有陰虛者，津液虧損，或煉液成痰，肺氣壅塞，宣肅失常，清肅之氣不能下行布津于大腸，治當(dāng)下病上取，用甘潤養(yǎng)肺法。適用于肺脾陰虛、津液虧乏者，癥見口干或咳、時(shí)有干咳氣短、便秘、尿黃，可有形體消瘦、心煩失眠、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。常選桔梗、黨參、沙參、麥冬、黃精等品味甘養(yǎng)脾胃以生津液，性潤復(fù)肺陰以使腸潤，肺脾氣足則魄門啟閉有度，代表方為麥門冬湯(《金匱要略》)。

案5:謝某，女，38歲，2010年11月12日初診。主訴:近10余年便秘反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)大便干，排便不暢，每日1次，量少?？谇粌?nèi)時(shí)有灼熱感，易潰瘍，時(shí)感咽干、氣短、納差、食少，舌質(zhì)紅、苔薄少干、脈細(xì)。處方:沙參20g，麥冬、知母、全栝樓、何首烏、野百合各15g，黃精、玉竹、蘆根、白術(shù)、枳殼各 12g，4劑水煎服，分3次服。復(fù)診訴大便通暢，諸癥緩解。

4 討論

便秘可單獨(dú)出現(xiàn)也常作為伴隨癥狀出現(xiàn)，治療中應(yīng)注意便秘作為次要癥狀出現(xiàn)時(shí)也應(yīng)及時(shí)通便，否則可能加重病情，尤其當(dāng)合并肺病，大腸的傳導(dǎo)不利會(huì)影響肺氣的肅降，也可加重肺藏病邪。如《讀醫(yī)隨筆·卷三》云:“脾胃不運(yùn)，大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。”腑氣不通，可影響肺氣肅降而咳喘胸滿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰:“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》也講到:“不得臥而息有音者，是陽明之逆也?！贝竽c與肺相表里，致病可互為因果，便秘可導(dǎo)致肺氣上逆變生他病，因此及時(shí)通便也是治未病、防止病邪由腑傳臟的重要措施。

［1］ 曾莉.慢性腸病中醫(yī)治療［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005:344.

［2］ 田代華.靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:30-31，8.

［3］ 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1962:12，76-277.

［4］ 清·陳士鐸.石室秘錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:128.