從五臟相關(guān)角度探討腸易激綜合征核心病機(jī)

黃紹剛，林仰錦

(1.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。中醫(yī)學(xué)無(wú)IBS之名，但據(jù)其癥狀、體征，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“便秘”、“泄瀉”、“久泄”、“腹痛”、“腸郁”范疇，其病位在腸，主病之臟屬脾。但人體是一個(gè)有機(jī)整體，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出:“五臟相通，移皆有次?！逼㈦m為主病之臟，但其他臟腑的疾患也會(huì)成為病因或病理產(chǎn)物而戕伐及脾。筆者通過(guò)研讀古今醫(yī)籍，結(jié)合從五臟論治腸易激綜合征的臨床實(shí)踐，嘗試運(yùn)用五臟相關(guān)理論對(duì)該病進(jìn)行闡釋。

1 脾胃虛弱則致腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利

脾屬土，為后天之本，土為萬(wàn)物之母，萬(wàn)物土中生。脾主運(yùn)化、升清，維持機(jī)體正常的消化吸收功能。脾胃為一身氣機(jī)升降的樞紐，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，濕邪阻滯腸道，腸道傳導(dǎo)失常而致泄瀉。《景岳全書(shū)·泄瀉》指出:“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！逼⑻摎馓?，無(wú)力推動(dòng)腸道，大腸傳導(dǎo)失?？芍卤忝?。不論 IBS的轉(zhuǎn)歸如何，其病機(jī)關(guān)鍵為脾氣虛弱。若脾虛濕蘊(yùn)，則為納呆，形瘦困倦，腹瀉每日數(shù)次，大便稀糊狀，或便條細(xì)軟伴有黏液、脘腹脹悶不舒、面色萎黃、舌淡苔白、脈沉細(xì)等，治宜健脾益胃、滲濕止瀉，方選參苓白術(shù)散加減。若脾胃氣虛則表現(xiàn)為少氣懶言、四肢無(wú)力、困倦少食、飲食乏味、不耐勞累、動(dòng)則氣短，方選補(bǔ)中益氣湯加減;若脾陽(yáng)虛衰則表現(xiàn)為腹痛泄瀉、排便急迫、肢冷倦怠、舌淡苔白、脈濡緩，治宜益氣健脾、升陽(yáng)除濕，方選升陽(yáng)益胃湯合理中丸加減。李壽山［1］治療本病主張健脾為先并分3個(gè)證型:若為脾虛濕困治宜健運(yùn)脾胃、溫中燥濕，方用健運(yùn)止瀉湯;若為脾虛氣滯治宜健脾疏運(yùn)，方用疏運(yùn)止瀉湯;若為脾虛氣陷治宜益氣健脾、升陽(yáng)通秘，方用益氣通秘湯。

2 肝疏泄太過(guò)，肝強(qiáng)凌弱，橫逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，土壅失運(yùn)

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能夠促進(jìn)脾之運(yùn)化，調(diào)節(jié)膽汁分泌進(jìn)而促進(jìn)飲食物的消化、吸收與排泄?！端貑?wèn)·寶命全形論》有“土得木而達(dá)”之說(shuō)，唐容川在《血證論》中所云:“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄，滲泄中滿(mǎn)之證在所不免。”若肝失疏泄、肝氣犯脾影響脾的升清功能，在下則為飧泄;肝氣犯胃影響胃的降濁功能，在上則為嘔逆、噯氣;在中則為脘腹脹滿(mǎn)疼痛，在下則為便秘;若肝郁乘脾，則可見(jiàn)本病因憂(yōu)郁惱怒，精神緊張而誘發(fā)或加重，治當(dāng)疏肝理氣、健脾和中，方選痛瀉要方合四逆散加減;若肝郁化火、耗傷津液，則表現(xiàn)為脅腹痛甚、大便艱澀、急躁易怒、口干引飲、舌紅苔薄黃而少、脈弦而細(xì)數(shù)，治當(dāng)滋陰疏肝，方選一貫煎加減。梁乃津［2］著重從肝論治本病:肝實(shí)者宜疏泄肝氣，肝虛者宜養(yǎng)暖肝體，旨在調(diào)肝之用。余紹源［3］喜以加味四逆散治療IBS，方中以四逆散為疏肝主方，其中柴胡疏肝解郁;白芍柔肝體而益肝用，與甘草配伍能緩急止痛;枳實(shí)改為枳殼意在取其既可瀉脾氣之壅滯，又可寬暢氣機(jī)，加木香、佛手、蘇梗以加強(qiáng)疏肝理氣作用;加延胡索、郁金以行氣活血止痛，諸藥合用，共奏疏肝理氣、通滯止痛之效。

3 心神失調(diào)、氣機(jī)紊亂、氣血失和可致脾失運(yùn)化，腸腑傳導(dǎo)失司

心屬火，脾屬土，心與脾為母子關(guān)系，兩者在生理上相輔相成，在病理上相互影響。思為脾志，而本于心，思則氣結(jié)，暗耗心營(yíng)，可致脾土虛弱，運(yùn)化無(wú)力。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》指出:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾。”《素問(wèn)·舉痛論》指出:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！比粜钠商搫t出現(xiàn)心悸失眠、面色無(wú)華、食少便溏，治當(dāng)養(yǎng)心健脾、益氣補(bǔ)血，方選歸脾湯加減;若心氣不足、氣滯血瘀，則出現(xiàn)腹痛如刺、拒按、痛有定處、腹塊堅(jiān)硬不移，治當(dāng)行氣活血、化瘀消積，方選膈下逐瘀湯加減。吳允耀［4］從心與小腸藏象論治腸易激綜合征，自擬桂枝荔芝湯用于主體性病證，取得滿(mǎn)意療效。周福生［5］提出心胃相關(guān)理論，認(rèn)為“云胃不和則臥不安”，反之臥不安亦可致胃不和，故從養(yǎng)心安神入手來(lái)調(diào)節(jié)腸胃功能，以治療腸易激綜合征。

4 肺失宣肅，氣機(jī)升降無(wú)主，津液不歸正道，表里相傳，腸道傳化不利

肺為華蓋，主一身之氣，與大腸相表里，肺氣的清肅下降是保持大腸傳導(dǎo)糟粕的重要條件。肺的肅降失調(diào)，氣機(jī)不暢，“不通則痛”IBS患者可以表現(xiàn)為腹痛或腹部不適;腸腑氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)功能失司而成腹瀉或便秘?！堆C論》云:“肺之氣主行制節(jié)，以其居高，清肅下行，天道下際而光明，故五臟六腑皆潤(rùn)利而氣不亢，莫不受其制節(jié)者?！狈螝獾男l(fā)和肅降使大腸既免于水濕停留之患，又無(wú)津液枯竭之弊?！堆C論·腫脹》言:“肺為水之上源，肺氣行則水行。”如傳導(dǎo)太過(guò)則瀉利，傳導(dǎo)不及則秘結(jié)。若肺氣不降、腸道失潤(rùn)則表現(xiàn)為便秘，治以肅降肺氣、潤(rùn)腸通便，方選潤(rùn)腸丸合瀉白散加減;若營(yíng)衛(wèi)不和則表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，受寒遇冷發(fā)作或加重，治以解表化氣、調(diào)和氣血，方選桂枝湯加減;若有寒熱往來(lái)、口苦及焦慮緊張等，則用柴胡桂枝湯;若肺衛(wèi)不固、氣血虛弱，則表現(xiàn)為怯風(fēng)惡寒或飲食不受，而腹痛隱隱，喜按喜暖，治以益氣補(bǔ)肺、固衛(wèi)祛風(fēng)，方選玉屏風(fēng)散合補(bǔ)肺湯加減。張書(shū)生［6］從肺論治腸易激綜合征四法，即解表化氣調(diào)和氣血，宣肺理氣疏和腸胃，瀉肺肅氣導(dǎo)壅通腸，益氣補(bǔ)肺祛風(fēng)固衛(wèi)。

5 腎失攝納，二陰開(kāi)合失司

腎主水液，司二便，腎通過(guò)腎氣溫煦推動(dòng)脾胃運(yùn)化，參與飲食代謝的調(diào)節(jié)。糞便的排泄雖由大腸所主，但與腎也密切相關(guān)。如腎陰不足，則腸液枯涸，可致便秘;腎陽(yáng)虛衰，脾失溫煦，水液氣化無(wú)權(quán)，可致泄瀉;腎氣不固，可致久泄、滑脫?！峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》云:“大便秘結(jié)，腎病也。經(jīng)曰:北方黑水，入通于腎，開(kāi)竅于二陰。蓋腎主五液，津液盛，則大便調(diào)和?！比裟I陽(yáng)不足，則表現(xiàn)為腰膝酸軟、形寒肢冷、夜尿增多、腹中冷痛、腹瀉、完谷不化，甚則虛脫不禁，所謂“釜內(nèi)之熱在灶薪，脾陽(yáng)根基在命門(mén)”。治宜溫腎健脾、固脫止瀉，方用四神丸合附子理中湯;若腎陰虛則表現(xiàn)為心悸、心煩不寐、口干、腰膝酸軟、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀，治宜補(bǔ)腎益精、潤(rùn)腸通便，方用濟(jì)川煎。

IBS臨床表現(xiàn)各異，證候繁多，病機(jī)復(fù)雜，發(fā)病與心、肝、脾、肺、腎五臟相關(guān)。但綜觀(guān)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，肝郁脾虛是IBS的核心病機(jī)。脾在志為思，肝在志為怒?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“怒傷肝，思傷脾”之說(shuō)，情志的改變易于傷及肝脾兩臟?！毒霸廊珪?shū)》指出:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時(shí)挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然?！盜BS的得病之因，在外多為情志刺激，在內(nèi)多有脾胃虛弱。因此正如《醫(yī)方考》所云:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛泄。”在 IBS的發(fā)病過(guò)程中，不論是先有肝郁還是脾虛，二者總是相互影響。肝郁克土太過(guò)可導(dǎo)致脾虛，素體脾胃虛弱、運(yùn)化不力、土虛木賊，最終形成肝郁脾虛共存現(xiàn)象。治療上多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)肝脾同治，以痛瀉要方和四逆散為代表方。病機(jī)變化早期多為實(shí)證，肝郁氣滯或濕濁阻滯為主，隨著病情發(fā)展，肝氣乘脾，脾虛失運(yùn)而為虛實(shí)夾雜，或寒濕內(nèi)蘊(yùn)化熱而為寒熱夾雜證，病程遷延日久，氣血化源不足，腎氣失充則為虛證。所以，治療時(shí)應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］ 李薇，于家軍.李壽山主任醫(yī)師治療腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(4):574-589.

［2］ 黃穗平.嶺南中醫(yī)藥學(xué)家梁乃津［M］.廣州:廣東科技出版社，2010:90-93.

［3］ 余紹源.中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科常見(jiàn)?。跰］.廣州:廣東人民出版社，1996:130.

［4］ 邱健.吳允耀從心與小腸藏象論治腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第二十三次全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編，2011.

［5］ 韓棉梅，羅琦，紀(jì)云西，等.心胃相關(guān)理論在腸易激綜合征中的應(yīng)用［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，22(4):5-6.

［6］ 張書(shū)生.腸易激綜合征從肺論治［J］.四川中醫(yī)，2005，23(3):17-18.