腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的臨床研究

郭世洲*

（中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的臨床研究

郭世洲*

（中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯(lián)合（LGCS）治療胃間質(zhì)瘤（GST）的臨床效果。方法 分析我院 2011年4月至2012年12月雙鏡聯(lián)合行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的23例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料。結(jié)果 23例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，全組無并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)后隨訪5～25個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤具有快速準(zhǔn)確定位、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效。

腹腔鏡；胃鏡；胃間質(zhì)瘤

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種來源于Cajal間質(zhì)干細(xì)胞的胃腸道腫瘤，胃間質(zhì)瘤（GST）最常見，占此疾病的52%～60%[1]。GST對(duì)放療和化療均不敏感，對(duì)局限性胃間質(zhì)瘤，手術(shù)切除是其首選的治療方法，近年來，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)發(fā)展迅速，但對(duì)瘤體直徑較小的病例，單純腹腔鏡存在定位困難等技術(shù)方面的不足。我科采用腹腔鏡與胃鏡雙鏡聯(lián)合(1aparoscopic and gatroscopic cooperative surgery，LGCS)方法切除GST 23例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2011年4月至2012年12月應(yīng)用雙鏡聯(lián)合治療的23例胃間質(zhì)瘤患者，男9例，女14例；年齡38～68歲，平均年齡50歲，腫瘤大小1.0～3.5cm，病變部位位于胃底8例，胃體大彎側(cè)前壁5例，胃體大彎側(cè)后壁3例，胃體小彎側(cè)5例，胃竇部2例，腫瘤均未累及漿膜。上述病例術(shù)前均行電子胃鏡和（或）超聲內(nèi)鏡檢查，以確定病灶位置，并行CT檢查確認(rèn)病變無胃外浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，術(shù)前均診斷為胃間質(zhì)瘤或考慮胃間質(zhì)瘤。

1.2 操作方法與步驟

全身麻醉，取仰臥“人”字體位，術(shù)者位于患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。臍孔上緣放置10mmTrocar為觀察孔。左腋前線肋緣下5cm處穿刺約12mm主操作孔，左右平臍腹直肌外緣、右鎖骨中線肋緣下3cm處穿刺約5mm操作孔。經(jīng)患者口腔插入胃鏡，對(duì)GST進(jìn)行定位，并根據(jù)胃腔內(nèi)的透光，及胃鏡活檢鉗推動(dòng)瘤體，腹腔鏡術(shù)者與胃鏡操作者相互配合確定瘤體位置，由腹腔鏡術(shù)者在瘤體周邊漿膜面縫合一針或施鈦夾以標(biāo)記腫瘤。其中胃后壁或胃底腫瘤經(jīng)離斷胃大小彎網(wǎng)膜韌帶后顯露腫瘤，以Endo-GIA在距病灶邊緣2～3cm處將腫瘤從胃壁完整切除，植入標(biāo)本袋后取出，經(jīng)胃鏡檢查胃腔內(nèi)無活動(dòng)出血。

2 結(jié) 果

23例患者均順利完成手術(shù)，完整切除腫瘤，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時(shí)間50～120min，平均時(shí)間70.6min，術(shù)中出血量20～100mL，平均56.2mL，術(shù)后住院6～28d，平均9.2d，術(shù)后胃癱1例，經(jīng)保守治療后痊愈，全組無并發(fā)癥及死亡病例。術(shù)中病理均為“考慮胃間質(zhì)瘤，待術(shù)后石蠟切片及免疫組化”。術(shù)后病理組織學(xué)檢查均確診為GST，極低危18例，低危4例，中危1例，無高危病例，免疫組織化學(xué)結(jié)果：CD117陽性21例(91.3%)。CD34陽性19例(82.6%)。術(shù)后隨訪5～25個(gè)月，平均16個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

GST是胃腸道最常見的間質(zhì)性腫瘤，由c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體A(PDGFRA)基因突變的所致；組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化為CD117、DOG-1表達(dá)陽性。

對(duì)于局限性GST危險(xiǎn)度的評(píng)估，應(yīng)該包括原發(fā)腫瘤的部位、腫瘤的大小、核分裂像以及是否發(fā)生破裂等。NIH專家組在2008版新的危險(xiǎn)度分級(jí)[2]中，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評(píng)估指標(biāo)。有些專家認(rèn)為：評(píng)估GIST危險(xiǎn)分級(jí)也應(yīng)考慮其他腫瘤病理學(xué)特征，比如瘤細(xì)胞異型性 、腫瘤侵犯深度、周圍臟器受侵程度、脈管和神經(jīng)浸潤(rùn)[3]以及瘤栓形成等。

單純腹腔鏡處理GST仍存在技術(shù)難點(diǎn)：①鏡下缺乏“觸覺感知反饋”；②瘤體偏小或腔內(nèi)型生長(zhǎng)時(shí)無法精確定位導(dǎo)致手術(shù)徑路有一定的盲目性；③無法實(shí)時(shí)評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥。胃GST手術(shù)一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，滿足R0切除要求即可，擴(kuò)大切除不能使患者受益[4]。近端胃切除術(shù)適用于GST切除縫合后可能造成賁門狹窄者。多病灶、巨大的GST或同時(shí)伴發(fā)胃癌時(shí)可以采取全胃切除，否則應(yīng)盡量避免全胃切除術(shù)。單灶性病變，估計(jì)需全胃切除者可先行術(shù)前藥物治療；聯(lián)合臟器切除應(yīng)該在保障手術(shù)安全和充分考慮臟器功能的前提下，爭(zhēng)取達(dá)到R0切除。GST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[5]。筆者的體會(huì)是下列情形可以采用LGCS來切除GST：①術(shù)前胃鏡證實(shí)或CT等影像學(xué)評(píng)估瘤體＜5cm、腔內(nèi)型；②胃后壁腫瘤，預(yù)計(jì)難以找到瘤體；③胃大彎側(cè)或胃小彎邊緣側(cè)腫瘤；④接近幽門或賁門。

本研究全部病例均成功實(shí)施了雙鏡聯(lián)合下胃楔形（部分）切除。均保留了賁門和幽門的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能?；颊咝g(shù)中出血量較少，胃腸功能恢復(fù)快，無特殊并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間短[6]。隨訪中無論極低度、低度或中度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)病例，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，

綜上所述，應(yīng)用LGCS完整切除胃間質(zhì)瘤是充分安全有效的。

[1] Matthews BD,Joels CS,Kercher KW,et a1.Gastrointestinal stromal Tumor of the stomach[J].Minerva Chir,2004,59(3):219-231.

[2] Joensun H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39(10):1411-l419.

[3] 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2011年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2011,16(9):836-844.

[4] 馬君俊,胡偉國,臧潞,等.腹腔鏡胃切除手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14(6):615-618.

[5] 秦新裕,劉鳳林.胃腸道間質(zhì)瘤的研究進(jìn)展與展望[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):561-563.

[6] 盛衛(wèi)忠,劉寒,紀(jì)元,等.腹腔鏡手術(shù)治療胃間葉源性腫瘤的臨床研究[J].外科理論與實(shí)踐,2012,17(2):143-146.

The Clinical Study of Laparoscopic and Gastroscopic Cooperative Sugery for Gastric Stromal Tumor

GUO Shi-zhou
(Department of General Surgery, Liaoyang Central Hospital of China Medical University, Liaoyang 111000, China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic and gastroscopic cooperative sugery (LGCS) for gastric stromal tumor. Methods From April 2011 to December 2012, 23patients with gastrointestinal stromal tumor of stomach were

treatment by LGCS. Results Operation was completed successfully in all 23 patient. No case of recurrence or metastasis was found during a follow-up period. Conclusion LGCS for gastric stromal tumor is a quick-located, operation time saving,noninvasive, fast recovery, safe and effective therapy.

Laparoscopy; Gastroscopy; Gastrointestinal stromal tumor

R735.2

B

1671-8194（2013）36-0004-02

*通訊作者：E-mail:shizhouguo@163.com