植入式靜脈輸液港在腫瘤化療病人中的應(yīng)用及護(hù)理

張雅琳

吉林省汪清縣天橋嶺職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

植入式靜脈輸液港在腫瘤化療病人中的應(yīng)用及護(hù)理

張雅琳

吉林省汪清縣天橋嶺職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

目的：探討植入式靜脈輸液港在腫瘤化療病人中的應(yīng)用，總結(jié)其護(hù)理措施。方法：對(duì)15例腫瘤化療病人應(yīng)用靜脈輸液港，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理。結(jié)果：15例病人均置管成功，其中經(jīng)鎖骨下靜脈13例，頸內(nèi)靜脈2例；術(shù)后行X線片確定導(dǎo)管末端位置及觀察有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，術(shù)后24 h后才能輸液。結(jié)論：植入式輸液港在臨床應(yīng)用中可隨時(shí)建立靜脈通道，避免反復(fù)穿刺靜脈；加強(qiáng)腫瘤化療病人應(yīng)用靜脈輸液港的護(hù)理，是手術(shù)成功的保證。

植入式靜脈輸液港；腫瘤；化療；護(hù)理

靜脈輸液港是一種植入皮下、長(zhǎng)期留置在人體內(nèi)可終身攜帶的輸液裝置，主要有注射座和導(dǎo)管2部分組成，適用于長(zhǎng)期間歇性化療的病人，借助于專用的隔膜和導(dǎo)管，可用于輸注各種藥物，包括抗腫瘤藥物、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血以及血樣采集等［1］。2010年1月至2011年12月我科對(duì)15例腫瘤化療病人應(yīng)用靜脈輸液港，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，通過(guò)科學(xué)專業(yè)的管理、規(guī)范的使用與維護(hù)及對(duì)病人和家屬的全程健康教育，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年至2011年我科25例腫瘤化療病人，因反復(fù)化療、長(zhǎng)期輸液而造成外周血管條件差，靜脈穿刺困難而使用靜脈輸液港；均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的配有三瓣膜式導(dǎo)管的巴德植入式靜脈輸液港。其中男14例，女11例；年齡15～80歲，平均53.3歲；單腔輸液港14例，雙腔港11例；肘靜脈條件差，治療開(kāi)始就植入靜脈輸液港的10例，經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）1次后植入靜脈輸液港的1例，PICC置管2次后植入靜脈輸液港的1例，化療3～5年后植入靜脈輸液港各1例；死亡5例，棄用1例，轉(zhuǎn)致其他醫(yī)院就醫(yī)2例，一直使用至今6例。

1.2 植入方法 術(shù)前征得病人及家屬同意并簽手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)協(xié)議書(shū)。由醫(yī)生在手術(shù)室C型臂透視下，局部麻醉下行健側(cè)的鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈輸液港裝置植入術(shù)。病人取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，術(shù)野皮膚予2%碘酒、75%乙醇常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單，1%利多卡因局部麻醉，按深靜脈穿刺常規(guī)操作置管成功并填寫(xiě)穿刺記錄單與維護(hù)記錄單。

1.3 結(jié)果 15例病人均置管成功，其中經(jīng)鎖骨下靜脈13例，頸內(nèi)靜脈2例。術(shù)后行X線片確定導(dǎo)管末端位置及觀察有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥 （理想的導(dǎo)管末端位置應(yīng)位于上腔靜脈和右心房交界處），術(shù)后24h后才能輸液。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 植入式靜脈輸液港是臨床靜脈輸液系統(tǒng)中的新技術(shù)，需要以小手術(shù)的方式將機(jī)械裝置植入體內(nèi)。目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)院未普及應(yīng)用，使用前要做好病人及家屬的心理護(hù)理，講解置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、費(fèi)用、使用注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以減輕病人的顧慮。術(shù)前常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸部X線片。病人及家屬簽手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)協(xié)議書(shū)。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后密切注意觀察病人生命體征，觀察靜脈輸液港切口周圍皮膚有無(wú)壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等。同時(shí)了解靜脈輸液港植入側(cè)的肢體活動(dòng)情況，告知病人術(shù)后3 d內(nèi)患肢不要進(jìn)行大幅度活動(dòng)；術(shù)后3 d內(nèi)切口處疼痛明顯，但可自行緩解，如疼痛明顯者可遵醫(yī)囑使用止痛藥物，解除病人焦慮情緒；局部血腫一般在植入后24 h內(nèi)形成，可采用沙袋進(jìn)行按壓，待其自行吸收。

2.3 靜脈輸液港的使用與護(hù)理

2.3.1 靜脈輸液港使用前的準(zhǔn)備 在使用靜脈輸液港前首先要獲得醫(yī)囑，并雙人核對(duì)。操作前做好解釋工作，獲得病人的配合。正確評(píng)估病人，準(zhǔn)備換藥包1個(gè)，詳細(xì)檢查靜脈輸液港周圍皮膚有無(wú)壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等，同時(shí)了解靜脈輸液港植入側(cè)的肢體活動(dòng)情況，囑病人排尿、排便。

2.3.2 穿刺針的使用與固定 任何種類的靜脈輸液港必須使用專用無(wú)損傷針 （蝶翼針），如果使用普通的皮下注射針可能導(dǎo)致注射座過(guò)早損壞，導(dǎo)致漏液。無(wú)損傷針7 d需更換1個(gè)。蝶翼針穿刺方法：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，將輸液港拱起，主力手持無(wú)損傷針，自三指中心垂直刺入，穿過(guò)隔膜，直達(dá)儲(chǔ)液槽底部。穿刺后抽回血，確認(rèn)針頭是否在輸液港內(nèi)及導(dǎo)管是否通暢，用20m l生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，然后接肝素帽。若抽不到回血，可先注入5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中漂浮起來(lái)，防止三向瓣膜貼于血管壁。蝶翼針固定方法：在無(wú)損傷針下方墊適宜厚度的紗布，防止針發(fā)生不慎的脫位及皮膚摩擦，然后覆蓋3M透明貼膜，固定好無(wú)損傷針，最后用膠布固定延長(zhǎng)管，注明時(shí)間并連接輸液系統(tǒng)，打開(kāi)輸液夾，開(kāi)始輸液。

3 并發(fā)癥及預(yù)防

3.1 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并隨著靜脈輸液港使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，中心靜脈導(dǎo)管在使用中最關(guān)鍵的問(wèn)題是預(yù)防導(dǎo)管的漸進(jìn)性堵塞［2］。根據(jù)原因可分血栓性堵塞和非血栓性堵塞；根據(jù)堵塞的程度，可分完全性堵塞和不完全性堵塞。若發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時(shí)阻力變大，可能為導(dǎo)管不完全性堵塞，應(yīng)立即查明原因；若發(fā)生血栓性堵塞時(shí)，采用尿激酶（5000U／mL）溶解血栓；非血栓性堵塞時(shí)情況較復(fù)雜，藥物沉淀堵管，在藥物配伍禁忌不明時(shí)，采用生理鹽水為宜或咨詢藥理專家是否有溶解沉淀藥物的制劑。均用三通負(fù)壓方式再通導(dǎo)管，防止栓子進(jìn)入血液循環(huán)。

預(yù)防要點(diǎn)：輸液前后使用不少于20ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確保徹底沖凈導(dǎo)管。24h連續(xù)輸液者8h需用20ml生理鹽水沖管1次。導(dǎo)管徹底沖洗干凈后正壓封管，并強(qiáng)調(diào)規(guī)范封管的重要性。封管液一般采用濃度為50U／mL～100U／mL的肝素溶液，患慢性咳嗽或咳嗽劇烈等胸腔壓力增加者，肝素液濃度不宜過(guò)低，防止胸內(nèi)壓力增加時(shí)血液反流至導(dǎo)管形成血栓。靜脈輸注時(shí)及時(shí)更換補(bǔ)液或及時(shí)結(jié)束輸液并封管，防止血液倒流。盡可能選用單腔輸液港，同型號(hào)雙腔管與單腔管相比，雙腔管管腔內(nèi)徑小，容易發(fā)生堵管，使用時(shí)沖管、封管更要徹底沖凈，雙腔輸液港非同時(shí)使用時(shí)，需輪流使用兩側(cè)管腔。治療間隙每月沖管1次并用50 U／mL～100 U／mL的肝素液封管［3］。

3.2 輸液港相關(guān)性感染 感染分為全身感染和局部感染，全身性感染原因：化療后白細(xì)胞低、免疫力低下；無(wú)菌操作不嚴(yán)格。局部感染原因有病人切口感染或置管術(shù)后延期愈合。

預(yù)防要點(diǎn)：按醫(yī)囑使用集落刺激因子提高白細(xì)胞；住無(wú)菌層流病房，進(jìn)行保護(hù)性隔離；加強(qiáng)局部觀察、換藥，保持局部皮膚清潔。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次無(wú)損傷針穿刺輸液港時(shí)，戴無(wú)菌手套，75%乙醇脫脂、碘伏消毒3遍，范圍不小于15 cm×15 cm，透明敷貼應(yīng)選用9 cm×12 cm大小并全面覆蓋穿刺點(diǎn)。需長(zhǎng)期輸液者，一套無(wú)損傷針可連續(xù)使用7 d，做到按時(shí)維護(hù)。根據(jù)護(hù)理常規(guī)并參照美國(guó)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并將相關(guān)操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化和優(yōu)化。操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后上崗，保證操作一致性及嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。觀察局部切口及輸液港體周圍皮膚有無(wú)紅腫，如有異常情況應(yīng)通知醫(yī)生，每日傷口換藥，應(yīng)用抗生素。

3.3 藥液外滲輸液港周圍 有3種情況可導(dǎo)致藥液外滲輸液港周圍，一是無(wú)損傷針型號(hào)選擇不當(dāng)，針太短而病人較胖、皮下脂肪厚，使針尖沒(méi)有完全插入輸液港儲(chǔ)液槽內(nèi)，或無(wú)損傷針沒(méi)有垂直進(jìn)針，造成針尖斜面一部分在穿刺隔膜層，一部分在皮下組織內(nèi)；二是無(wú)損傷針插入時(shí)用力過(guò)度，反復(fù)多次過(guò)度用力導(dǎo)致注射座穿破或使用普通注射針損傷注射座 （塑料型）；三是針尖插入時(shí)用力不當(dāng)，針尖形成倒鉤，或沒(méi)有使用輸液港專用的無(wú)損傷針，反復(fù)穿刺導(dǎo)致硅膠隔膜層的破壞，這些都能造成藥液外滲［4］。

預(yù)防要點(diǎn)：選擇有豐富護(hù)理知識(shí)及操作熟練的護(hù)理人員，并且相對(duì)固定操作人員。實(shí)際操作之前，先學(xué)習(xí)輸液港構(gòu)造知識(shí)，并在樣品上練習(xí)手感，體會(huì)針尖穿過(guò)硅膠層后的空腔感。初次實(shí)際操作，選擇皮下脂肪薄、輸液港顯現(xiàn)良好的病人。進(jìn)針前囑病人深吸氣以分散病人的注意力，減輕其局部疼痛，迅速穿過(guò)皮膚后放慢插入速度，感覺(jué)穿過(guò)硅膠層后的空腔感及針尖達(dá)基底部的阻力，立即停止穿刺，抽回血通暢后徹底沖凈導(dǎo)管接藥液輸注治療。值得注意的是，穿刺時(shí)必須保持無(wú)損傷蝶翼針垂直穿過(guò)穿刺隔膜層而達(dá)儲(chǔ)液槽底部。當(dāng)治療結(jié)束或每周正常維護(hù)時(shí)，在拔除舊針時(shí)，應(yīng)將無(wú)損傷針垂直拔出，而不能左右旋轉(zhuǎn)拔出，防止針尖斜面切割硅膠穿刺隔膜。非治療期間4周應(yīng)沖管1次，建議使用一次性無(wú)損傷蝶翼針。因反復(fù)多次穿刺的針尖會(huì)形成倒鉤損傷硅膠穿刺隔膜，且蝶翼針在沖管時(shí)較容易固定，而不會(huì)左右晃動(dòng)。

3.4 無(wú)法回抽及沖洗注射 原因：一是無(wú)損傷針斜面緊貼輸液港內(nèi)面或穿刺針未垂直進(jìn)針，針尖斜面在穿刺隔硅膠內(nèi)；二是導(dǎo)管末端緊貼于血管壁上；三是導(dǎo)管頭端纖維蛋白殼的形成。預(yù)防要點(diǎn)：重新調(diào)整方向垂直穿刺，如穿刺針未垂直時(shí)勿左右旋轉(zhuǎn)調(diào)整方向。當(dāng)穿刺針穿過(guò)穿刺隔硅膠有空腔感，緩慢刺入注射座底部有抵觸感時(shí)稍向上回拔一些，抽回血確認(rèn)位置正確與否。指導(dǎo)病人活動(dòng)上肢或更換體位。首先用10ml以上生理鹽水反復(fù)沖洗，或按醫(yī)囑使用溶纖藥物，在此過(guò)程中注意病人有無(wú)出血傾向。

3.5 輸液港周圍并發(fā)癥 并發(fā)癥包括血腫、切口愈合不良、港體周圍感染、導(dǎo)管脫落等情況。原因：一是凝血功能差，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能低下；二是手術(shù)中連接器沒(méi)有銜接緊密；三是日常維護(hù)中沖管用力過(guò)度、暴力沖管而致導(dǎo)管脫離。預(yù)防要點(diǎn)：凝血功能差者術(shù)前輸注血小板及止血藥。增加營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)身健體，提高機(jī)體抵抗力。隨病人至DSA手術(shù)室輔助手術(shù)，了解手術(shù)情況；安撫病人配合醫(yī)生手術(shù)，避免病人咳嗽、上肢活動(dòng)，以免影響穿刺定位、手術(shù)操作細(xì)節(jié)；使用不小于10ml的注射器，脈沖式?jīng)_管，避免暴力沖管。

4 輸液港注意事項(xiàng)與健康宣教

病人出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。告知病人植入靜脈輸液港不影響從事一般日常工作，家務(wù)勞動(dòng)。不用植入側(cè)手臂提過(guò)重的物品，不做引體向上、托舉啞鈴、打球、游泳等活動(dòng)度較大的體育鍛煉，避免重力撞擊靜脈輸液港部位。治療間歇期4周沖洗靜脈輸液港1次，嚴(yán)禁在輸液港高壓注射造影劑，如做CT、核磁共振成像 （MRI）、造影檢查，防止導(dǎo)管破裂。如肩部、頸部出現(xiàn)疼痛及同側(cè)上肢水腫或疼痛，靜脈輸液港周圍皮膚有紅腫、灼熱感、疼痛等炎性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)回院檢查。如不能回院維護(hù)治療時(shí)，務(wù)必在當(dāng)?shù)卣艺?guī)醫(yī)院指定專業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)治療。

5 小結(jié)

植入式靜脈輸液港在臨床應(yīng)用方便、日常維護(hù)簡(jiǎn)單，可降低護(hù)士的工作量，保證腫瘤化療病人治療的需要，減輕病人反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，避免化療藥物外滲對(duì)靜脈及周圍組織的損傷，克服傳統(tǒng)外周靜脈輸液的缺點(diǎn)，提高病人的生活質(zhì)量［5］。較之PICC及其他中心靜脈導(dǎo)管而言無(wú)傷口，日常生活、洗澡不受限制，不需換藥，特別是夏季能維護(hù)病人良好的形象［6］。靜脈輸液港在非治療期間4周沖管1次，較之普通中心靜脈導(dǎo)管及PICC攜管出院病人既減少了病人返院維護(hù)的頻率，減少病人及家屬人力、物力支出，又減輕了護(hù)士的工作量。但靜脈輸液港必須使用專用無(wú)損傷針，給病人造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因有一定的技術(shù)要求，故護(hù)理人員要進(jìn)行一定的專項(xiàng)培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)行操作。如發(fā)生導(dǎo)管堵塞、感染、滲液等并發(fā)癥，只能在手術(shù)下取出，故預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。我科制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作來(lái)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)輸液港的管理，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥，保持靜脈輸液港的長(zhǎng)期使用。我科至今無(wú)一例發(fā)生輸液港導(dǎo)管感染、完全堵管、輸液港穿刺隔硅膠損壞等并發(fā)癥。

［1］沈熠，路紅玲，葛琰.不同術(shù)式植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（1）：99－101.

［2］張麗，陳翠美.植入式靜脈輸液港在腫瘤科的應(yīng)用與護(hù)理 ［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（8）：967－968.

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1007－8517（2013）11－0153－02

2013.04.13）