銀質(zhì)針加手法治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎

蘇柏栓 高雅飛 王曉廷

（河南省義馬市人民醫(yī)院，472300）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎和增生性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中、老年人，尤其是中、老年女性。隨著年齡增長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病患病率為9．56%，60歲以上人群可達(dá)49%。癥狀以膝痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)積液及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，不同程度地影響生活質(zhì)量。病因尚不明確，可能與年齡增加、遺傳、關(guān)節(jié)損傷和過(guò)度使用、肥胖、骨密度減低等因素有關(guān)。其發(fā)病與關(guān)節(jié)軟骨的破壞和修復(fù)有關(guān)。治療方法較多。我院針灸門(mén)診2011年5月開(kāi)始以銀質(zhì)針為主綜合治療輕、中度OA患者230例，取得較滿(mǎn)意療效。

一般資料

230例均為門(mén)診患者，男125例，女105例；年齡40～80歲，平均60．5歲；雙膝158例，單膝72例。病程均在6個(gè)月以上，最長(zhǎng)達(dá)20余年。全部病例均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、行走不便，屈伸受限，下蹲困難；120例伴有關(guān)節(jié)腔積液；均有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)摩擦感，X線(xiàn)片示膝關(guān)節(jié)有不同程度增生。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床加放射標(biāo)準(zhǔn)[1]：①膝關(guān)節(jié)疼痛在就診的前1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間疼痛≥14d。②X線(xiàn)片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成。③膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹，關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。④年齡≥40歲。⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音。滿(mǎn)足①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條，或①＋④＋⑤＋⑥條可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

治療方法

1．銀質(zhì)針?biāo)山?。①選點(diǎn)：股骨內(nèi)上髁的諸肌附著處，作出相應(yīng)的針距各為1cm的8～10個(gè)進(jìn)針點(diǎn)群。髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處下1cm部位作出相應(yīng)的針距為1cm和向上開(kāi)口成弧形的16～20個(gè)進(jìn)針點(diǎn)群，做上標(biāo)記。②銀質(zhì)針針具選擇：一般選用3號(hào)或4號(hào)銀質(zhì)針，銀質(zhì)針的長(zhǎng)度選擇應(yīng)使針刺入組織達(dá)適宜深度后，針身外露于皮膚12cm為宜，針身外露太長(zhǎng)導(dǎo)熱不足，針尖溫度太低，達(dá)不到治療作用。針身外露太短，艾灸的熱力太高，容易灼傷皮膚。③體位及治療。患者取仰臥位，屈膝屈髖位足底平放于床面上，腳上壓沙袋，先將治療點(diǎn)找好，用龍膽紫做好標(biāo)記，碘伏常規(guī)消毒，鋪上消毒無(wú)菌洞巾。術(shù)者戴無(wú)菌乳膠手套，用1%利多卡因逐點(diǎn)或片狀做皮球局麻。然后選用合適長(zhǎng)度的銀質(zhì)針進(jìn)行松解剝離。①股骨內(nèi)上髁的諸肌附著處：針對(duì)每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)作內(nèi)上髁中央部的直刺或斜刺和向內(nèi)上髁前下方、下方和后下方邊緣包括內(nèi)收肌結(jié)節(jié)在內(nèi)的軟組織附著處的骨膜下刺。②髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處：銀質(zhì)針沿髕骨下緣的進(jìn)針點(diǎn)自前下方向后上方作斜刺，均以髕下脂肪墊髕尖粗面附著處為中心刺入直至粗面上緣，針尖在髕尖粗面骨面上搗刺，達(dá)“致針骨所，以上下摩骨也”。針沿髕骨下緣及兩側(cè)緣形成扇形圍刺。

針刺完畢后，針間用純棉舊布?jí)K墊滿(mǎn)，不露皮膚，并達(dá)一定厚度，保護(hù)皮膚以防灼痛或灼傷。然后在每個(gè)針尾插上一紙裹艾球或2cm長(zhǎng)的艾條一段，用注射器向每個(gè)艾條上注95%酒精使艾條半濕，然后點(diǎn)燃艾條。一次治療可以燒2～3壯，等艾條全部熄火后10min起針，針眼可用碘伏消毒，本次治療完畢。

2．手法治療。銀質(zhì)針治療2～4d后，可進(jìn)行手法治療。方法：病人仰臥，患肢伸直，醫(yī)生拇指和其他四指張開(kāi)，抓握住髕骨，用力上下（沿肢體縱軸）滑動(dòng)髕骨。這樣可使關(guān)節(jié)囊、支持韌帶進(jìn)一步松解。醫(yī)生一手拿住患肢踝關(guān)節(jié)上緣，令病人屈膝屈髖，另一手拇指頂住髕骨上緣，再令患肢伸直，同時(shí)拇指用力向下頂推髕骨，用力方向?yàn)橹毕路胶托毕路?。?duì)膝關(guān)節(jié)伸屈障礙者，用過(guò)伸過(guò)屈膝關(guān)節(jié)的鎮(zhèn)定手法，在過(guò)伸過(guò)屈位置上各停留30s。治療2～5次。

3．自我調(diào)理。教會(huì)患者科學(xué)鍛煉，關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)原則是動(dòng)作要慢，以將關(guān)節(jié)伸展到最大但不痛為度，可適當(dāng)進(jìn)行有氧鍛煉，比如游泳、散步、騎腳踏車(chē)、仰臥直腿抬高。反復(fù)蹲起、爬山、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)只會(huì)使關(guān)節(jié)磨損更厲害。在日常生活中，骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)注重膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，穿鞋要舒適，少爬樓梯，避免蹲下或者跪下取物，避免坐低的凳子、睡低的床，控制體重防止肥胖等。

觀察指標(biāo)：治療前后分別觀察膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動(dòng)度等的變化，并計(jì)算病情程度的積分。①疼痛：0分：關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，下蹲自如，行走不限；1分：偶有疼痛或不適，能下蹲，最大行走距離＞1 000m，但有限；2分：時(shí)有疼痛，下蹲困難，最大行走距離300～1000m；3分：頻頻疼痛，不能下蹲，最大行走距離＜300m。②晨僵：0分：起床后不需要活動(dòng)關(guān)節(jié)即可起身行走；1分：起床后有不適感，稍活動(dòng)后消失；2分：起床后有疼痛，稍活動(dòng)后減輕；3分：起床后疼痛明顯，活動(dòng)后不減輕。③活動(dòng)受限：0分：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍＞135°；1分：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍110°～135°；2分：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍90°～110°；3分：膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍＜90°。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床控制：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70%≤積分減少＜95%；有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤積分減少＜70%；無(wú)效：癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少＜30%。計(jì)算公式：（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

結(jié)果：本組230例（388膝）患者，經(jīng)上述方法治療后，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，臨床控制226膝（58．25%），顯效91膝 （23．45%），有 效 56 膝 （14．43%），無(wú) 效 15 膝（3．87%）。總有效率為96．13%。

討論

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學(xué)屬“痹證”范疇?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)也?！薄端貑?wèn)·痿論》提出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)者也。”經(jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)，即主人體百骸的連接與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)的主要組織有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)有滑膜皺襞、韌帶、關(guān)節(jié)盂、關(guān)節(jié)盂緣等都屬于經(jīng)筋學(xué)的范疇。同樣，在關(guān)節(jié)韌帶受到被動(dòng)牽拉，損傷性的肌肉收縮時(shí)，其應(yīng)力點(diǎn)，即韌帶在骨骼的附著點(diǎn)，在肌肉的兩端，肌肉起止點(diǎn)會(huì)同時(shí)受到損傷，出現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)?！鹅`樞·九針論》曰：“五勞：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，此五久勞所病也?！?/p>

膝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重和活動(dòng)量最大的關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)和穩(wěn)定主要靠關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、韌帶、滑囊等結(jié)構(gòu)，易受急慢性損傷和風(fēng)寒濕邪的侵襲。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為是關(guān)節(jié)骨質(zhì)和軟組織的勞損退變，局部無(wú)菌性炎癥的化學(xué)刺激引起疼痛、腫脹、屈伸受限。但當(dāng)髕尖粗面脂肪墊附著處因急性損傷后或慢性勞損形成了無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，由于該處又屬脂肪墊活動(dòng)時(shí)牽拉應(yīng)力的集中區(qū)，其豐富的神經(jīng)末梢受到無(wú)菌性炎癥的化學(xué)性刺激，會(huì)引起膝前下方痛或膝蓋痛，導(dǎo)致股四頭肌功能不全，出現(xiàn)髕骨軟骨與股骨髕面之間的非生理性摩擦和壓迫。如果疼痛經(jīng)久不愈，則在髕骨軟骨或股骨髕面會(huì)形成軟骨萎縮、軟化、壞死、龜裂、磨損、缺損等病灶區(qū)；滑膜受此非生理性牽扯的刺激也常會(huì)惹起無(wú)菌性炎癥病變。

由于膝部筋膜包裹關(guān)節(jié)，其間寬容度極小，皮下組織缺乏脂肪等，其抗寒能力差，易使關(guān)節(jié)筋膜組織受寒而攣縮，內(nèi)加“五勞”，經(jīng)筋拘攣，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，不松則痛。治療在于溫經(jīng)散寒，除濕通痹，松筋通絡(luò)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通。視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！北警煼ú捎幂^粗的仿古銀質(zhì)針準(zhǔn)確地到達(dá)結(jié)筋病灶部位，對(duì)病灶處進(jìn)行搗刺摩骨，對(duì)肌肉及筋膜肌腱附著點(diǎn)進(jìn)行松解，松解剝離軟組織的粘連、攣縮，解除經(jīng)筋粘連而形成的“橫絡(luò)”——松解強(qiáng)加于經(jīng)脈上的結(jié)絡(luò)、條鎖壓迫，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外力平衡，可達(dá)到“以針代刀”的作用。艾灸可以溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，消除局部炎癥[3]。正如《靈樞·官針》所言：“短刺者，刺骨痹。稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”，“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針導(dǎo)熱較好，針尖溫度可達(dá)41°C，可有效消除局部無(wú)菌性炎癥，改善局部微循環(huán)，增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物及局部病理性致痛物質(zhì)的排泄，達(dá)到溫經(jīng)散寒，除濕通痹，松筋通絡(luò)，剝離粘連，疏通阻滯，鎮(zhèn)痙止痛的作用。中醫(yī)認(rèn)為，“針?biāo)患?，灸之所宜”，然也?/p>

[1]張乃崢．臨床風(fēng)濕病學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：365．

[2]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349－353．

[3]宣蜇人．宣蜇人軟組織外科學(xué)[M]．上海：文匯出版社，2009．