急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療最新進(jìn)展

高立建，陳紀(jì)林

急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征(ACS)是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或潰爛，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成引起冠脈血流完全中斷或極度降低的病理生理改變。臨床類型包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。STEMI的首選治療為充分的心肌再灌注治療，而非ST段抬高型ACS臨床治療的關(guān)鍵是抗血栓和再灌注治療，目前，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)的有效手段［1，2］。本文就心肌梗死的介入治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)述。

1 ST段抬高型心肌梗死介入治療進(jìn)展

對(duì)STEMI來(lái)說(shuō)，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。故需盡早再灌注治療(PCI或靜脈溶栓)，以盡快開通閉塞的冠脈，縮小心肌梗死面積，挽救瀕死心肌。而急診PCI較溶栓治療能更有效、迅速實(shí)現(xiàn)血管完全再通，提高生存率。

1.1 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

直接PCI是指在STEMI患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)對(duì)罪犯血管進(jìn)行干預(yù)。若發(fā)病雖已超過(guò)12小時(shí)，但仍有缺血相關(guān)的胸痛癥狀亦可進(jìn)行直接PCI。直接PCI已成為 STEMI的首選治療方法(ⅠA)［3，4］。一項(xiàng)包括 23 個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示，與靜脈溶栓相比，直接PCI能顯著降低近遠(yuǎn)期死亡率、非致死性心肌梗死(MI)、腦卒中和再次MI的發(fā)生率。對(duì)于合并心源性休克的患者直接PCI療效最佳，可降低住院期間死亡率。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是該類患者在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)的輔助下才能獲得良好的臨床療效。新近報(bào)道回顧1001例ACS患者(555例為STEMI)，平均年齡(81±5)歲，均予GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，776例行介入治療，224例保守治療，介入組比保守組住院期間死亡率和累積死亡率明顯降低，并發(fā)癥無(wú)差別。單變量分析發(fā)現(xiàn)GRACE積分、腎功能不全、Killip分級(jí)＞2級(jí)、糖尿病、既往PCI、年齡、肥胖、慢性阻塞性肺病(COPD)和既往卒中是長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)因子。因此，對(duì)于ACS高齡患者經(jīng)危險(xiǎn)因素評(píng)估后年齡并不是治療策略的決定因素。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

是指患者在不具備施行PCI條件的初診醫(yī)院轉(zhuǎn)往具備施行PCI條件的醫(yī)院接受直接PCI。估計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在30分鐘以內(nèi)的直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI;發(fā)病1～3小時(shí)之內(nèi)，而估計(jì)1小時(shí)以內(nèi)不能轉(zhuǎn)運(yùn)到具備急診PCI條件的中心，低危者考慮溶栓，高危者宜轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI;發(fā)病3～12小時(shí)內(nèi)，溶栓效果不大，可轉(zhuǎn)運(yùn) PCI。TRANSFER-AMI研究將1030例高危STEMI患者溶栓后隨機(jī)分為轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組和保守治療組。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組30天死亡、再次MI、心力衰竭(心衰)、復(fù)發(fā)心絞痛或休克等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于保守治療組［5］。CARESS-AMI是比較溶栓后立即轉(zhuǎn)運(yùn)PCI與保守治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在1年隨訪時(shí)，與保守組相比，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組死亡、再次MI、因心衰住院、中風(fēng)等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率有降低趨勢(shì);如將靶血管再次血運(yùn)重建(TVR)加入到復(fù)合事件中，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于保守組。表明接受溶栓治療的STEMI患者早期行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是明顯受益的。對(duì)于溶栓成功的患者，早期轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療較保守治療明顯降低死亡、MI和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南推薦溶栓成功后24 h內(nèi)常規(guī)行冠脈造影和PCI(無(wú)論有無(wú)心絞痛/心肌缺血，ⅠA)。

1.3 易化經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

易化PCI概念是PCI前先予溶栓藥和/或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑。一項(xiàng)包括4504例17個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，與直接PCI組相比，雖然易化PCI組冠脈血流在術(shù)后立即達(dá)到心肌梗死臨床治療臨床試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)者多于直接PCI組，但兩組最終TIMI 3級(jí)者的比例相似;易化PCI組死亡率、非致死性再梗率、TVR及大出血率較高。進(jìn)一步分析顯示易化PCI亞組的出血性卒中和總的卒中發(fā)生率均顯著增高［6］。擬入選4000例患者的ASSENT-4研究將急性STEMI患者隨機(jī)分為直接PCI或替奈普酶易化PCI治療。因易化PCI組的住院期間死亡率、90天死亡、心衰及休克復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率、住院期間卒中和缺血性心臟并發(fā)癥發(fā)生率均高于直接PCI組，研究被提前中止［7］。因此，目前已不主張易化PCI這一概念和治療方案。

1.4 補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后梗死相關(guān)血管(IRA)仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。溶栓劑輸入后45～60 min患者，胸痛無(wú)緩解和心電圖示ST段無(wú)回落臨床提示溶栓失敗，補(bǔ)救PCI組患者的病死率和嚴(yán)重心衰的發(fā)生率由保守治療組17%下降至6%，說(shuō)明補(bǔ)救PCI尤其對(duì)于早期有休克、心衰或惡性心律失?；颊攉@益更為顯著。

2 非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療進(jìn)展

非ST段抬高型ACS包括UA及NSTEMI。主要是由不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的梗塞相關(guān)動(dòng)脈的不完全閉塞性血栓，是以血小板為主的“白血栓”形成，僅含有少量纖維蛋白成分，因此不適宜標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療。應(yīng)采用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，前者可防止血小板進(jìn)一步聚集，后者可防止凝集的血小板激活凝血瀑布，進(jìn)而形成紅色血栓［8］。

RITA-3試驗(yàn)入選1810例NSTEACS患者，隨機(jī)分為早期介入治療組和保守治療組。復(fù)合終點(diǎn)事件為死亡、1年內(nèi)非致死性MI、4個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)4個(gè)月內(nèi)早期介入組復(fù)合終點(diǎn)事件明顯少于保守組。一年內(nèi)死亡及MI兩組無(wú)差別，NSTEACS早期介入治療使復(fù)發(fā)性心絞痛的發(fā)生率顯著降低，而不增加死亡及MI的發(fā)生率［9］。FRISCⅡ試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)早期介入治療可提高一年內(nèi)的生活質(zhì)量［10］。TACTICS-TIMI 18中，根據(jù)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分將UA/NSTEMI患者分為低危、中危、高危組。結(jié)果顯示早期介入在低危組無(wú)優(yōu)越性，而中危和高危組優(yōu)于保守組。心肌肌鈣蛋白T升高的亞組分析表明，早期介入治療6個(gè)月心血管事件(死亡、MI、因 ACS再次住院)發(fā)生率較保守組下降40%。cTNT正常組患者早期介入治療無(wú)明顯得益。因此對(duì)肌鈣蛋白升高的NSTEACS患者應(yīng)及早介入治療，同時(shí)聯(lián)用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑［11］。TIMACS研究隨機(jī)比較了非ST段抬高型ACS患者接受早期(≤24 h)或延遲(≥36 h)PCI治療的臨床結(jié)果。6個(gè)月結(jié)果顯示，早期PCI使死亡、MI和復(fù)發(fā)性心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)降低12.9%。GRACE評(píng)分＞140的高?；颊咴缙赑CI明顯受益，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比延遲PCI明顯降低，而GRACE評(píng)分≤140分受益不明顯［12］。因此，高?；颊撸x擇早期PCI較保守治療有更好的臨床療效。對(duì)于女性NSTEACS患者是否與男性同樣獲益，SWEDEHEART注冊(cè)研究入選46455例患者觀察1年，結(jié)果顯示早期介入干預(yù)與男性同樣獲益，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%，死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)下降57%。但另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果與此相反，死亡和 MI均增加，因此，對(duì)女性NSTACS患者還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:支架的選擇

與裸金屬支架(BMS)相比，藥物洗脫支架(DES)顯著降低再狹窄及再次靶病變重建率。Massachusetts研究回顧性分析5258名急性心肌梗死(AMI)患者，分為DES組和BMS組，2年隨訪顯示，與 BMS組相比，DES組TVR明顯降低，而再次MI率和死亡率并不增加。HORIZONS-AMI入選3006例STEMI患者，隨機(jī)分為DES組和BMS組，1年隨訪DES組TVR率和再狹窄率顯著低于BMS組，而二組主要心臟不良事件(MACE)和支架內(nèi)血栓(ST)發(fā)生率相似［13］。2012 TCT會(huì)議上包括EXAMINATION和COMFORTABLEL兩項(xiàng)研究共2665例STEMI應(yīng)用依維莫司洗脫支架和biolimusA9支架與BMS比較對(duì)STEMI的有效性和安全性，1年隨訪顯示:新一代DES較BMS有更低的靶病變重建率(TLR)和靶血管再次MI率，其ST發(fā)生率(包括急性和肯定性ST)均低于BMS。與器械相關(guān)的復(fù)合終點(diǎn)(心源性死亡、靶血管再次MI、TLR)和與患者相關(guān)的復(fù)合終點(diǎn)(死亡、再次MI和再血管化)均優(yōu)于BMS組。

MGuard栓塞保護(hù)支架是一種新型、帶有聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯的微網(wǎng)覆膜的薄柱金屬支架，目的是為了捕獲清除血栓和纖維斑塊，從而預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生。MASTER研究評(píng)價(jià)該支架的有效性和安全性，433例發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，隨機(jī)分為MGuard栓塞保護(hù)支架組與普通支架組，前者術(shù)后TIMI 3級(jí)的比例更高，而兩組術(shù)后心肌灌注顯影(TMBG)2/3級(jí)的比例和術(shù)中血栓事件的發(fā)生率相似。MGuard組術(shù)后完全ST段回落的比例更高，術(shù)后3～5天的心臟核磁檢查顯示:兩組在MI質(zhì)量微血管堵塞等方面的效果相似。30天MGuard組較普通支架組心源性死亡更低，MACE無(wú)差別［14］。但尚需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。

4 血栓抽吸在急性冠脈綜合征介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

血栓脫落引起微血管床栓塞是急診PCI無(wú)復(fù)流發(fā)生的主要原因之一，雖然2012 ESC指南推薦抽吸導(dǎo)管在STEMI介入治療中應(yīng)用(ⅡA)，但其獲益尚不確定。TAPAS研究入選1071名發(fā)?。?2 h的STEMI患者，隨機(jī)分為血栓抽吸組和單純PCI組。與單純PCI組比較，血栓抽吸組術(shù)后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級(jí)0級(jí)和1級(jí)比率顯著降低，心電圖完全ST段回落(STR)率明顯增加;隨訪1年，血栓抽吸組全因死亡率和心臟性死亡率均明顯降低，再次心肌梗死率也有下降趨勢(shì)［15］。INFUSE-AMI研究入選452例前壁STEMI行直接PCI患者，其中血栓抽吸及切除組與未行抽吸組比較:術(shù)后TIMI 3級(jí)血流與STR率及30天梗死面積、臨床終點(diǎn)事件(MACE、死亡、再梗死率、ST形成、主要出血發(fā)生率)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［16］。正在進(jìn)行的兩項(xiàng)樣本量均超過(guò)4000例的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(TASTE和TOTAL研究)觀察抽吸導(dǎo)管在STEMI介入治療中的作用，會(huì)給予抽吸導(dǎo)管在STEMI介入治療中的作用給出結(jié)論。

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