新生兒疼痛的預防和管理

楊巧菊 潘蘭霞

（河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450000）

新生兒疼痛的預防和管理

楊巧菊 潘蘭霞

（河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450000）

頻繁的疼痛經(jīng)歷可對新生兒造成不同程度的近期和遠期不良反應，因此，預防新生兒疼痛是小兒照顧者的共同目標。雖然對預防和減輕新生兒疼痛的知識了解還不夠，但已經(jīng)證實的安全有效的方法應作為減輕疼痛的常規(guī)輔助措施。負責新生兒保健的醫(yī)務人員應該能夠有效管理新生兒疼痛，包括日常疼痛評估、減少致痛性操作、使用藥物和非藥物療法預防和減輕日常操作導致的疼痛。

疼痛；新生兒

預防疼痛對新生兒非常重要，研究已經(jīng)證明新生兒疼痛可造成一系列近期和遠期的不良影響，如對疼痛的敏感性增強（可能持續(xù)到青少年期）、中樞神經(jīng)的永久損傷、行為障礙、情感紊亂等。

盡管預防疼痛意識不斷增強，但新生兒尤其是早產(chǎn)兒和危重兒依然在經(jīng)受由于大量致痛性操作導致的疼痛，醫(yī)護人員在正確評估和預防管理新生兒疼痛方面仍然存在很多誤區(qū)。因此，本文旨在回顧如何預防和減輕新生兒的致痛性操作帶來的疼痛；如何正確評估新生兒疼痛；如何有效管理新生兒手術疼痛。

1 新生兒疼痛評估

良好的疼痛管理需要準確評估疼痛，但準確評估新生兒疼痛非常困難。因為新生兒不會自我陳述，新生兒疼痛評估應該包括多個方面，采用生理和行為等多個指標進行。一般用于評估新生兒疼痛的生理性指標包括血壓、呼吸、心率變化、血氧飽和度，血液激素水平等。由于新生兒自主神經(jīng)系統(tǒng)并不完善，可能導致測量結(jié)果的不確切性，所以必須同行為評估方法聯(lián)合使用?，F(xiàn)目前采用的有：①PIPP：由加拿大Toronto和McGill大學制定。此量表由3個行為指標（皺眉、擠眼、鼻唇溝），2個生理指標（心率和SaO2），2個相關指標（覺醒程度、面部運動），共7個指標組成，適于早產(chǎn)兒和足月兒急性疼痛評估[1]。②新生兒疼痛評估（NIPS）：包括4個行為指標（面部表情、哭鬧、四肢運動、喚醒度）和1個生理指標（呼吸形態(tài)），適用于早產(chǎn)兒和足月兒。此評估工具的局限性是使用肌松劑的患兒或病情嚴重者可能會得到較低的分值[2]。③CRIES量表：由美國Missouri制定，CRIES是由哭鬧、氧飽和度＞95%所需的氧濃度、生命體征改變、面部表情和睡眠障礙5項英文的首位字母合成。其中生命體征在最后測量，以免驚醒患兒，失眠是基于記錄1h前的觀察結(jié)果。CRIES量表用于評估32孕周以上新生兒的術后疼痛[3]。

不管使用什么樣的評估工具，工作人員都要進行多方面的培訓，包括對新生兒疼痛的認識、如何使用評估工具。

2 減輕致痛性操作導致的疼痛

NICU的新生兒在日常護理中經(jīng)常經(jīng)歷疼痛，諸如各種注射、氣管插管、吸痰、置管、揭膠布、以及各種檢查、護理評估、環(huán)境刺激等。盡管醫(yī)務人員已經(jīng)注意到NICU新生兒常常出現(xiàn)疼痛，但如何有效控制日常操作引起的疼痛的研究還比較少。作為綜合預防疼痛的措施，每個NICU都應盡可能減少給新生兒帶來疼痛的操作，在致痛性操作中使用有效的非藥物和藥物緩解疼痛方法。

2.1 減少致痛性操作

顯然，減少新生兒疼痛的最有效方法是減少可導致疼痛的操作頻率。對于采用這種方法實現(xiàn)疼痛減輕的研究還比較少見，但是應鼓勵這種方法，有效性也應驗證。這種方法包括減少對嬰兒的干擾比如頻繁換尿布，其他的方法包括減少約束干預、減少不必要的實驗室檢查或放射檢查、盡可能使用經(jīng)皮測量、減少操作失敗后的反復操作、進行各種操作時動作輕柔、盡量縮短刺激時間等。

2.2 非藥物療法

目前已經(jīng)證實的能夠有效減輕新生兒疼痛的非藥物療法很多，包括喂服糖水、母乳喂養(yǎng)、非營養(yǎng)性吸吮、袋鼠式護理（皮膚接觸）、體位放置（上下肢屈曲）、襁褓包、撫觸等。其他還包括減少環(huán)境刺激、采取側(cè)臥位、觀察行為反應等。這些方法已經(jīng)證實可有效減輕新生兒足跟采血、靜脈穿刺、皮下注射時的疼痛。聯(lián)合使用這些方法比單一使用一種方法更有效。

2.3 局部麻醉藥的使用

局部麻醉藥可有效減輕操作帶來的疼痛，例如可有效預防新生兒靜脈穿刺、腰穿、靜脈置管時的疼痛。但麻醉劑必須在操作前一定的時間使用（對于新生兒通常30min），該種方法對足跟采血沒有效果，因為足跟采血的疼痛源于擠而不是切口。局部麻醉藥的使用對于經(jīng)周圍靜脈穿刺中心靜脈置管的疼痛也沒有效果。有報道使用塞洛卡因和丙吡卡因膏劑局部涂抹可引起高鐵血紅蛋白血癥，但是一天不超過一次，在完整的皮膚上涂抹，同時不結(jié)合其他藥物使用就不會發(fā)生上述現(xiàn)象。

3 減輕手術疼痛

任何年齡做手術都會出現(xiàn)疼痛。預防新生兒疼痛的重要性已由許多臨床證據(jù)證明，如滿意的疼痛控制可以降低病死率[4]。手術引起的組織損傷可誘發(fā)明顯的生理變化，生理變化越明顯，發(fā)病率和病死率越高。因此，通過減輕疼痛從而減少手術導致的內(nèi)分泌和代謝變化可以提高新生兒手術的效果。

因為新生兒的生理和代謝的不成熟性，對止痛藥的有效劑量和中毒劑量非常接近，因此，準確的藥量非常重要，研究證明同時聯(lián)合使用多種方法減輕疼痛可減少單個使用止痛藥的量，從而減少中毒的可能性。早期使用止痛藥可有效預防疼痛并可減少藥量，但需要持續(xù)評估疼痛以指導治療。醫(yī)務人員必須熟悉藥物的代謝特點，例如，芬太尼在較大的嬰兒中代謝較快，但在新生兒中半衰期接近10h，在早產(chǎn)兒中清除更慢，應考慮到術中用藥的殘余作用。在術后，阿片類止痛藥可以持續(xù)輸注也可以定期推注。一些隨機試驗并沒有證明持續(xù)輸注優(yōu)于間斷推注，可能是由于這些藥物在新生兒中半衰期長。近年來廣泛采用的止痛泵（由護士決定推注劑量）可以減少阿片類止痛藥的總量及藥物的并發(fā)癥。

隨著對疼痛研究的不斷發(fā)展，新生兒疼痛的認知和管理也越來越得到重視，新生兒完全有能力感知和記憶疼痛，疼痛會對新生兒造成近期和遠期不良影響。在對新生兒疼痛的認知、評估、控制方面還需進一步探索。

[1] Bhutta AT,Anand KJ.Vulnerability of the developing brain: neuronal mechanisms[J].Clin Perinatol,2002,29(3):357-372.

[2] Grunau RE,Oberlander T.Demographic and therapeutic determinants of pain reactivity in very low birth weight neonates at 32 weeks' postconceptional age[J].Pediatrics,2001,107(1):105-112.

[3] McNair C,Ballatyne M.Postoperative pain management in the neonatal intensive unit[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(6):537-541.

[4] 陶莉,周偉,陳克正.新生兒疼痛[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2004,7(2): 123-125.

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1671-8194（2013）26-0287-02

河南教育科學“十二五”規(guī)劃課題（JKGHAD-0263）