氧化亞氮麻醉意外的腦復(fù)蘇急救體會(huì)（附1例中西結(jié)合治療報(bào)道）

史曉光 陳曉衍 汪唐順

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院外科，北京 100700）

氧化亞氮麻醉意外的腦復(fù)蘇急救體會(huì)（附1例中西結(jié)合治療報(bào)道）

史曉光 陳曉衍 汪唐順

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院外科，北京 100700）

氧化亞氮；麻醉意外；腦復(fù)蘇；急救

心肺復(fù)蘇后腦功能能否復(fù)蘇，已成為衡量復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。國外根據(jù)心臟停搏后的病理變化，制訂了心肺腦復(fù)蘇的“九則”治療措施，但復(fù)蘇的成功率仍較低，僅有30%的患者可達(dá)到生活自理的程度，其余大部分早期死亡或者以“植物人”的形成名存實(shí)亡。因此心臟復(fù)蘇的根本目的在于腦復(fù)蘇。近年來，腦復(fù)蘇已成為復(fù)蘇研究的重要課題。如何發(fā)揚(yáng)中西結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，開創(chuàng)一條新的治療途徑，提高復(fù)蘇的成功率，是急救醫(yī)學(xué)研究的新課題。我院于1995年發(fā)生1例吸入麻醉中因供養(yǎng)系統(tǒng)設(shè)備障礙，吸入高濃度氧化亞氮15min導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺氧，心臟驟停的麻醉意外，經(jīng)中西醫(yī)兩法綜合急救治療，患者生理功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

心肺復(fù)蘇過程：患者女性，45歲，體健肥胖，因膽石癥于1995年7月12日擬行膽囊切除、膽總管探查術(shù)。麻醉準(zhǔn)備采用氧化亞氮—氧—安氟醚吸入麻醉。上午8時(shí)45分開始麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予氯胺酮、琥珀膽堿，行氣管插管，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者全身紫紺，緊閉或麻醉機(jī)單純加壓控制呼吸不能緩解，血壓、脈搏測(cè)不到，心臟聽診心音消失，瞳孔固定中等散大。立即行胸外心臟按壓，同時(shí)查出原因?yàn)楣┭跸到y(tǒng)設(shè)備障礙，排除障礙的同時(shí)靜脈內(nèi)臟注射三聯(lián)針，加壓給氧控制呼吸，2min后發(fā)紺漸退，心跳恢復(fù)，5min后測(cè)血壓190/130mmHg，脈搏148次/分，心電示波為竇性心動(dòng)過速?；颊呶敫邼舛妊趸瘉喌獙?dǎo)致嚴(yán)重腦缺氧約15min，心跳停止約2～3min。心跳復(fù)蘇后，靜脈給與氟美松、碳酸氫鈉和甘露醇，30min出現(xiàn)自主呼吸，1h后有吞咽動(dòng)作和四肢躁動(dòng)，但血壓波動(dòng)不穩(wěn)，瞳孔中等散大，對(duì)光反射不敏感，處于深昏迷狀態(tài)（按格拉斯格昏迷指數(shù)計(jì)示，GCS的分值為4分。）上午12時(shí)因患者不能耐受而自動(dòng)拔除氣管導(dǎo)管，改面罩加壓給氧輔助呼吸。此時(shí)血壓100/80mmHg，脈搏90次/分，呼吸25次/分，送歸病房繼續(xù)搶救治療。

2 腦復(fù)蘇的緊急處理

患者回病房搶救間后，繼續(xù)面罩加壓給氧，加大肺內(nèi)通氣。靜脈給與安定劑預(yù)防抽搐、靜點(diǎn)甘露醇和氟美松，間隔6h一次，頭部冰袋降溫。心肺復(fù)蘇后4h，患者出現(xiàn)呼吸急促，四肢抽搐，角弓反張等癲癇樣發(fā)作，查體瞳孔中等散大，對(duì)光反射消失，四肢張力增高，巴氏征（+），眼底視乳頭無水腫。因抽搐發(fā)作頻繁，巴比妥類藥物解痙無效，于下午2時(shí)許采用水袋降溫加人工冬眠藥物。靜滴冬眠1號(hào)1/3劑量，每4～6h追加一次。頸部、腋下和腹股溝部大血管區(qū)置冰袋，使肛溫保持在34～35℃之間。同時(shí)使用紅霉素、慶大霉素預(yù)防感染。降溫期間病情穩(wěn)定，瞳孔大小正常，對(duì)光反射遲鈍，血壓100～120/78～80mmHg，脈搏68～75次/分，呼吸14～22次/分，每日尿量2500～3000mL之間，24h液體總出入量約負(fù)500～1000mL左右。降溫50h后逐漸復(fù)溫，使體溫保持在腋表36.5℃。此時(shí)患者神志處于淺昏迷狀態(tài)（GCS分值為7分）。有呻吟，針刺可睜眼，并有躲避反應(yīng)。

3 腦復(fù)蘇的后續(xù)治療

3.1 中醫(yī)中藥治療

①安宮牛黃丸：半丸，每日2次，胃飼，7月16日至8月15日，共服用30丸。②清開靈（又名安宮牛黃）注射液：靜點(diǎn)，每日10支。7月13日至7月22日共靜點(diǎn)100支。③丹參注射液：靜點(diǎn)，每日15支（30mL）。7月17日至8月2日，共靜點(diǎn)225支。④中藥清熱開竅劑：基本方：石菖蒲、廣郁金、連翹、金銀花、遠(yuǎn)志、大青葉、羚羊角、鉤藤、象貝母、杏仁、瓜蔞。7月24日至8月20日共服用26劑。

3.2 高壓氧治療

在2～3個(gè)絕對(duì)壓（ATA）下，應(yīng)用面罩導(dǎo)管連續(xù)給氧，每次2h。7月27日至8月30日，共治療兩個(gè)療程（20次）。治療前患者處于淺昏迷狀態(tài)，治療后意識(shí)逐漸恢復(fù)，對(duì)答切題，但舌強(qiáng)言蹇，構(gòu)音不清，遠(yuǎn)記憶力尚可，近記憶力欠佳，計(jì)算力欠佳，可主動(dòng)配合治療和進(jìn)食。

3.3 促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物

①胞二磷膽堿（COP）：靜點(diǎn)，每日100mg。7月15日至7月28日共靜點(diǎn)140支。②間斷靜點(diǎn)三磷酸腺苷，輔酶A和維生素類藥物。

3.4 后續(xù)精神障礙的治療

患者于9月11日出現(xiàn)幻聽，強(qiáng)迫妄想等精神癥狀，徹底不眠，哭鬧不止，考慮為腦缺氧后遺精神障礙，給與奮乃靜、安坦、安眠酮、腦復(fù)康等藥物治療，1周后病情好轉(zhuǎn)，但有間歇發(fā)作。

3.5 帕金森氏面容和步態(tài)的治療

患者因缺氧腦部損傷，繼發(fā)椎體維系癥狀，主要表現(xiàn)為“面具人”表情，帕金森氏步態(tài)，手指呈搓板樣動(dòng)作，持物困難。予以針刺治療2個(gè)月，逐漸好轉(zhuǎn)，可持碗吃飯，下樓活動(dòng)，生活基本自理。于1995年11月30日自動(dòng)出院。

4 討 論

心臟停搏后的復(fù)蘇，是臨床工作中一個(gè)緊急而復(fù)雜的急救過程。特別是腦復(fù)蘇不僅成功率較低，而且因?yàn)椴灰渍莆铡澳X死”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，遺留下部分“植物人”或“嚴(yán)重癡呆”的病廢者，給家屬帶來精神痛苦和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這方面已引起社會(huì)的廣泛重視。

因氧化亞氮導(dǎo)致心跳呼吸驟停的病例，國外文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)患者為直接死亡或者因大腦功能不能恢復(fù)陷于“植物人”狀態(tài)。國內(nèi)文獻(xiàn)尚未見正式報(bào)道。因此氧化亞氮對(duì)心、腦等重要臟器的病理損害需要深化認(rèn)識(shí)。在腦復(fù)蘇治療過程中，如何使用中醫(yī)中藥以及應(yīng)用前景也是我們急需討論的問題。以下就上述問題談一下粗淺的認(rèn)識(shí)。

4.1 氧化亞氮所致心，腦損傷的病理特點(diǎn)

氧化亞氮是一種古老的氣體性吸入麻醉劑，無色、無味，略甜，化學(xué)特性穩(wěn)定且無刺激性。血/氣分布系數(shù)為0.46，容易彌散到血液中，使其具有特殊的麻醉效果。體內(nèi)藥代過程，絕大部分原樣經(jīng)肺排出，有少量經(jīng)皮膚彌散。

4.1.1 氧化亞氮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用

其抑制程度有確切的“劑量—效應(yīng)關(guān)系”，即濃度越高，抑制作用越強(qiáng)。通過麻醉檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)氧化亞氮對(duì)腦電圖（EEG），腦血流（CBF），腦代謝（CMR），顱內(nèi)壓（ICP）均有一定的影響。隨著氧化亞氮濃度的增加，腦電圖α波節(jié)律呈進(jìn)行性減弱和消失。但如能確保正常供氧，絕不會(huì)出現(xiàn)呼吸及血管運(yùn)動(dòng)中樞的麻醉。

氧化亞氮對(duì)心血管系統(tǒng)也有明顯的抑制作用，并且也存在“劑量—效應(yīng)關(guān)系”，而今已確認(rèn)這種抑制與缺氧有密切關(guān)系。實(shí)驗(yàn)證明，吸入40%氧化亞氮空氣，心沖擊圖波幅降低10%，心率和心肌收縮力均下降，心排血量減少15%～20%；同時(shí)由于兒茶酚胺增多，總血管增高20%。

氧化亞氮對(duì)呼吸系統(tǒng)無直接影響；對(duì)肝，腎功能也無毒副作用。

本例患者有加壓吸入高濃度氧化亞氮史，心血管功能受到強(qiáng)烈抑制，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸、血管運(yùn)動(dòng)中樞完全麻痹，導(dǎo)致心跳呼吸驟停，這是必然的病理結(jié)果。

4.1.2 心臟停搏—對(duì)腦功能的再打擊

心臟停搏后首先有氧代謝喪失，葡萄糖酵解為乳酸、丙硐酸等無氧代謝產(chǎn)物，致腦、腦脊液和腦靜脈中上述物質(zhì)濃度增高，產(chǎn)生腦實(shí)質(zhì)酸中毒；在葡萄糖減少的情況下，腦組織功能活動(dòng)需要的能量供不應(yīng)求，導(dǎo)致臨床癥狀及腦電圖的異常。

心臟停搏后血液動(dòng)力學(xué)的變化是錯(cuò)綜復(fù)雜的，長時(shí)間缺血后，即便腦循環(huán)重建立，腦組織也會(huì)出現(xiàn)停搏后“無再流”現(xiàn)象，后者指腦完全缺血一階段后，雖心臟復(fù)跳，但腦循環(huán)仍不能適應(yīng)，這方面對(duì)腦復(fù)蘇的臨床指導(dǎo)意義更為深遠(yuǎn)重大，是挽救“腦死”的重要階段。目前以為“無再流”現(xiàn)象可能與缺血后低血壓，腦細(xì)胞毒性水腫壓迫，血液黏滯度增加等因素有關(guān)。

神經(jīng)精神障礙的發(fā)生，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變，局部組織受壓及血管內(nèi)膜病變有關(guān)；尤其紋狀體及豆?fàn)詈耸芾鄹?。錐體外束系統(tǒng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可能有彌漫性變性，出血和軟化。本例患者心臟復(fù)蘇后2個(gè)月，發(fā)生幻聽、強(qiáng)迫妄想等精神癥狀，帕金森氏綜合征的癥狀與上述病理因素有關(guān)。

4.1.3 降溫療法的作用評(píng)價(jià)

降溫療法曾經(jīng)用多年，但目前對(duì)其療效尚有爭議。有人認(rèn)為對(duì)降溫過程中發(fā)生的腦缺氧，低溫有保護(hù)腦的作用，但缺氧發(fā)生后的降溫療法，對(duì)其療法尚屬疑問，甚至有否定低溫療法對(duì)腦有特殊的保護(hù)作用，因而完全放棄此法的國家和單位也不少。

通過本例搶救成功病例，我們體會(huì)到降溫療法還是起到積極有效的作用。它不僅降低腦代謝率，提高了腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減慢或抑制腦細(xì)胞損害的進(jìn)展，而且對(duì)降低顱內(nèi)壓、減少腦實(shí)質(zhì)容積，改善腦細(xì)胞的滲透性大有益處。此外，對(duì)癲癇樣發(fā)作有治療作用，對(duì)反應(yīng)性高熱有降溫效果。

降溫必須越早越好，原則上可與心肺復(fù)蘇同時(shí)或心肺復(fù)蘇見效后，就應(yīng)及早冰帽冰袋降溫。至少應(yīng)爭取在腦水腫高潮前或癲癇樣抽搐發(fā)作前進(jìn)行。本例患者心臟復(fù)蘇4h后進(jìn)行，且已有數(shù)次抽搐，如果降溫措施提前進(jìn)行估計(jì)預(yù)后會(huì)更好一些。盡管如此，降溫對(duì)本病例還是起了顯著療效，復(fù)溫后昏迷由深變淺，渡過了高熱反應(yīng)期和腦循環(huán)“無再流”階段。因此我們認(rèn)為降溫療法對(duì)心臟停搏后腦缺氧的防治是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。

4.2 高壓氧對(duì)腦功能恢復(fù)的影響

患者于心臟復(fù)蘇后15d開始高壓氧治療，在此之前因心衰和肺部并發(fā)癥，不具備高壓氧治療條件。治療前臨床表現(xiàn)為淺昏迷，可呻吟，針刺睜眼并有躲避反射，對(duì)光、角膜反射遲鈍，治療16次精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能認(rèn)人，可講“謝謝”，主動(dòng)配合穿衣及進(jìn)食。治療29次后，對(duì)答切題，簡單回話，計(jì)算力較好，遠(yuǎn)記憶力佳，近記憶力差，攙扶下可下床活動(dòng)，能短時(shí)間閱讀報(bào)紙。本病例充分說明，在腦復(fù)蘇治療中，高壓氧可發(fā)揮獨(dú)特的作用，較常壓下供養(yǎng)有無比的優(yōu)越性。高壓氧可提高氧分壓，增加血氧含量；增加腦組織和腦脊液的氧分壓；提高血氧彌散；增加有效彌散距離；改變血液動(dòng)力學(xué)和降低顱內(nèi)壓；促進(jìn)腦康復(fù)。高壓氧治療時(shí)機(jī)的選擇，原則上越早越好，但首先要保證患者在高壓氧艙中的耐受性和搬運(yùn)中的安全性。如果身體條件不能適應(yīng)高壓氧治療，則應(yīng)創(chuàng)造條件后再實(shí)施本治療。另外，還必須采取綜合治療的原則。

4.3 中醫(yī)藥在腦復(fù)蘇中的地位

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)心跳呼吸驟停的搶救有著悠久的歷史。早在二千年前，在《素問.繆刺論》中就有“尸厥”的記載。元時(shí)朱丹溪進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到“尸厥”的病因?yàn)橹袗褐畾馑拢骸耙蛎胺覆徽畾?，忽然手足逆冷，肌膚栗起，頭面清黑，精神不守；或錯(cuò)言妄語，牙緊口禁；或昏不知事，頭旋跌倒，并用蘇合香丸灌之以急救”。明代張景岳又提出“尸厥”針法的治療原則，使針刺人中延續(xù)今日。后世醫(yī)家又先后提出“還魂丹”、“流氣飲”等行之有效的治療方藥。更使后人引以為驕傲的是早在公元200年左右，外科鼻祖華佗在所著《急救奇病方》中就提出人工呼吸、心臟擠壓的急救方法。隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展和中藥制型的改革。在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，中醫(yī)藥定能發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

本案在中西醫(yī)結(jié)合方面進(jìn)行了一些嘗試，為腦復(fù)蘇的綜合治療增添了新的探索性措施。

“尸厥”的病機(jī)是復(fù)雜的，其病多屬本虛標(biāo)實(shí)，早期常有風(fēng)動(dòng)、熱邪、痰濁、血瘀和腑實(shí)等標(biāo)實(shí)癥狀，后期方有本虛顯露。本病由于是多因素同時(shí)作用于機(jī)體，所以應(yīng)采取綜合治療的原則。初期在心搏復(fù)跳后，應(yīng)針對(duì)腦復(fù)蘇施以化瘀、開竅、清熱和祛痰的方藥。靜脈滴入清開靈及口服安宮牛黃丸有較強(qiáng)的適應(yīng)癥。清開靈活血化瘀作用顯著，本院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，可以降低全血粘度，血球壓積、減少血小板聚集，延長凝血酶原和凝血酶時(shí)間，縮短紅細(xì)胞電泳時(shí)間。為了糾正腦循環(huán)“無再流”現(xiàn)象，加用丹參注射液以增強(qiáng)化瘀效果，加速血流的通暢，促進(jìn)血氧在腦組織中的彌散。

安宮牛黃丸方中犀角、牛黃為涼血清熱、解毒豁痰之要藥。金銀花、板藍(lán)根、梔子和黃芩，分別含有木犀草素、梔子素及黃芩素等有效成分，對(duì)細(xì)菌有強(qiáng)烈的抑制作用，故本方清熱解毒作用顯著。

麝香含麝香酮和膽甾醇等化學(xué)成分，具有悅心透腦、醒豁神經(jīng)，宣通經(jīng)隧的效力，是“暴厥”醒腦回蘇之要藥。

針灸可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)的功能為眾所周知。本“尸厥”病例，針刺選用的穴位是：人中、風(fēng)府、百會(huì)、素髎、十宣、涌泉、合谷等穴位。其中人中、百會(huì)、風(fēng)府為督脈之要穴，督脈通腦，統(tǒng)率諸陽，故針刺上述穴位可以收到醒腦開竅之功；十二經(jīng)之井穴，位于四肢末端，為陰陽交守之處，針刺有救逆回陽之力。本例后續(xù)神經(jīng)功能障礙，主要依據(jù)針刺治療，實(shí)踐使我們充分認(rèn)識(shí)到針灸療法在腦復(fù)蘇的急救中應(yīng)廣泛倡導(dǎo)。

R614；R605.97

：B

：1671-8194（2013）07-0300-02