羥基磷灰石義眼臺(tái)兩種植入方法的臨床觀察

李素美

（江蘇省淮安市洪澤縣人民醫(yī)院眼科，江蘇 淮安 223100）

羥基磷灰石義眼臺(tái)兩種植入方法的臨床觀察

李素美

（江蘇省淮安市洪澤縣人民醫(yī)院眼科，江蘇 淮安 223100）

目的 觀察兩種不同手術(shù)方法植入羥基磷灰石（HA）義眼臺(tái)的臨床效果。方法 眶內(nèi)Ⅰ期植入 HA 義眼臺(tái)共 41 例（41 眼），20 例采用眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入法，21 例采用眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋法。結(jié)果 術(shù)后隨訪 3 個(gè)月 ～3 年，手術(shù)效果良好，其中 20 例眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入者，2 例出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露。21 例眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋者，1 例出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露。結(jié)論 HA 義眼臺(tái)植入術(shù)后主要并發(fā)癥是義眼臺(tái)暴露。眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋法創(chuàng)傷小，早期義眼運(yùn)動(dòng)度好，發(fā)生義眼臺(tái)暴露并發(fā)癥的概率變小。

羥基磷灰石義眼臺(tái)；植入方法；暴露；預(yù)防

1985年P(guān)erry[1]首先使用球狀羥基磷灰石作為眶內(nèi)植入物應(yīng)用于臨床。羥基磷灰石義眼臺(tái)的化學(xué)性質(zhì)和物理結(jié)構(gòu)與人類松質(zhì)骨相類似，無毒、無抗原性[2]，它的微孔結(jié)構(gòu)能夠使其在宿主體內(nèi)纖維血管化[3]，與宿主融為一體，達(dá)到最佳生物整合效果。近年來HA義眼臺(tái)作為一種理想的眶內(nèi)填充材料被各地醫(yī)院眼科廣泛應(yīng)用。我院自2004年至2010年采用國產(chǎn)HA義眼臺(tái)植入41例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例（41眼），均無光感，男29例，女12例。年齡26～67歲，平均47歲。其中陳舊性眼球萎縮11例，嚴(yán)重眼球破裂傷9例，絕對(duì)期青光眼12例，嚴(yán)重角鞏膜葡萄腫9例，均為Ⅰ期HA義眼臺(tái)植入。

1.2 材料

國產(chǎn)HA義眼臺(tái)。白色球形，帶預(yù)制縫線，內(nèi)聯(lián)孔徑200～500μm，義眼臺(tái)直徑18～21mm，已消毒封裝。以患者健眼眼軸長度減3mm為參考值選擇義眼臺(tái)大小。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入法

①局部做球后神經(jīng)阻滯麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉。②沿角鞏膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜及筋膜，分離四條直肌做預(yù)置縫線后剪斷，摘除眼球。③將義眼臺(tái)浸泡于40000U/mL慶大霉素溶液中3～5min，用消毒塑料薄膜包裹帶預(yù)置縫線的HA義眼臺(tái)后直接加壓放入眶內(nèi)，將塑料薄膜從HA義眼臺(tái)兩旁抽除。④將內(nèi)、外、上、下直肌預(yù)置縫線與HA義眼臺(tái)預(yù)置縫線分別對(duì)位打結(jié)。⑤間斷縫合眼球筋膜，連續(xù)縫合球結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，置薄型眼模，加壓包扎。⑥術(shù)后隔日換藥，妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼，全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇3～5d，1周拆除結(jié)膜縫線，術(shù)后1個(gè)月將眼模更換為義眼片。

1.3.2 眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋法

①局部做球后神經(jīng)阻滯麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉。②沿角鞏膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜，充分分離球結(jié)膜及筋膜，剪除角膜組織，徹底刮除眼內(nèi)容物。③分別在兩直肌間行放射狀剪開鞏膜至視乳頭附近，剪斷視神經(jīng)。在鞏膜瓣上各做一個(gè)3mm直徑的窗口。④將義眼臺(tái)浸泡于40000U/mL慶大霉素溶液中3～5min，用消毒塑料薄膜包裹HA義眼臺(tái)置于鞏膜瓣內(nèi)，壓入肌錐內(nèi)，抽出塑料薄膜。褥式縫合鞏膜相對(duì)應(yīng)的瓣，使鞏膜瓣呈十字形將義眼臺(tái)包裹。⑤緊密分層縫合筋膜及結(jié)膜組織。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，放入眼模，加壓包扎。⑥術(shù)后處理同眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入法。

2 結(jié) 果

41例（41眼）HA義眼臺(tái)植入術(shù)后患者眼眶飽滿，球體活動(dòng)度好，眼球運(yùn)動(dòng)范圍10°～20°，無感染及排異反應(yīng)。20例采用眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入法，21例采用眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋法，隨訪3個(gè)月～3年。

術(shù)后1周內(nèi)均有不同程度的球結(jié)膜水腫，眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋法創(chuàng)傷小、術(shù)后組織反應(yīng)輕，早期義眼活動(dòng)度即較眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入者好，眼肌解剖位置未變，眼肌的活動(dòng)使義眼活動(dòng)良好。眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入者，術(shù)中牽拉、分離眼外肌，對(duì)眼外肌、肌錐內(nèi)組織損傷較大，術(shù)后組織反應(yīng)也相對(duì)較重，眼座活動(dòng)度早期較差。20例眼球摘除帶線義眼臺(tái)直接植入者，2例手術(shù)半年后出現(xiàn)結(jié)膜裂開，義眼臺(tái)暴露8～10mm，采用球筋膜囊擴(kuò)大松解加結(jié)膜轉(zhuǎn)移修補(bǔ)后成功修復(fù)。21例眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋者，1例手術(shù)1年后出現(xiàn)結(jié)膜裂開，義眼臺(tái)暴露4mm，經(jīng)過保守治療及5個(gè)月的隨診觀察，隨著纖維血管的長入而自愈閉合。

3 討 論

眼球摘除或眼內(nèi)容剜除術(shù)后，眶內(nèi)不植入填充物，必然出現(xiàn)眼窩凹陷，上瞼退縮、上瞼下垂，下瞼松弛外翻等現(xiàn)象[4]，嚴(yán)重影響外觀。植入義眼臺(tái)能改善患者的面貌，減輕患者心理上的痛苦。羥基磷灰石義眼臺(tái)植入后可能發(fā)生諸多并發(fā)癥，如結(jié)膜水腫，結(jié)膜裂開，義眼臺(tái)暴露、脫出及感染等，其中義眼臺(tái)暴露最為嚴(yán)重。本組21例眼內(nèi)容剜除改良鞏膜覆蓋者中有1例發(fā)生義眼臺(tái)暴露，相對(duì)于眼球摘除帶線義眼臺(tái)植入者發(fā)生概率變小。

筆者認(rèn)為41例中有3例發(fā)生義眼臺(tái)暴露，暴露部位都是在結(jié)膜囊中央部位，HA義眼臺(tái)暴露的原因可能為：①植入HA義眼臺(tái)過大，眶內(nèi)深度不夠，縫合張力太大，組織變薄，發(fā)生暴露；②早期未包裹義眼臺(tái)的粗糙表面，對(duì)前部眼球筋膜持續(xù)機(jī)械刺激，影響組織生長愈合使眼臺(tái)暴露[5]；③后期義眼片對(duì)HA義眼臺(tái)前部的結(jié)膜和筋膜摩擦致結(jié)膜變薄裂開；④眶內(nèi)出血，血腫導(dǎo)致HA義眼臺(tái)前移，創(chuàng)口愈合延遲；⑤與纖維血管內(nèi)生延遲有關(guān)，HA微孔缺乏纖維血管長入是引起義眼臺(tái)暴露的重要因素[6]。

如何預(yù)防義眼臺(tái)暴露，提高HA義眼臺(tái)植入術(shù)的成功率，筆者總結(jié)了幾條防范措施：①選擇直徑大小合適的義眼臺(tái)；②HA開封后浸泡在慶大霉素溶液中，以免黏附纖維雜質(zhì)而加重術(shù)后反應(yīng)，同時(shí)減少感染機(jī)會(huì)；③HA義眼臺(tái)植入一定要有足夠深度，術(shù)中徹底止血；④術(shù)中盡量不切斷眼外肌，減輕術(shù)后反應(yīng)，使義眼臺(tái)活動(dòng)度好；⑤縫合時(shí)要做到分層無張力嚴(yán)密縫合，間斷縫合筋膜囊，連續(xù)縫合球結(jié)膜。⑥如發(fā)生義眼臺(tái)暴露，輕度暴露＜5mm，一般不需處理，2～9個(gè)月可以愈合；中度暴露＜10mm，及時(shí)手術(shù)治療，采用球筋膜囊擴(kuò)大松解加結(jié)膜轉(zhuǎn)移修補(bǔ)；重度暴露10～25mm，將義眼臺(tái)前部磨平，沖洗干凈，同時(shí)行結(jié)膜囊成形或羊膜移植術(shù)；嚴(yán)重者行義眼臺(tái)取出，結(jié)膜囊修補(bǔ)，自身唇黏膜移植治療。

[1]Perry AC.Advance in enucleation[J].Ophthal plast Reconstr Surg, 1991,1(3):173.

[2]侯文明.羥基磷灰石復(fù)合材料的復(fù)合作用的研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,1995,12(2):182-185.

[3]趙光喜.眼部成形學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:256.

[4]宋琛.手術(shù)學(xué)全集:眼科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:745-748.

[5]杜剛.羥基磷灰石眶植入物纖維血管化的影響因素(綜述)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(1):76-78.

[6]黃丹平.多孔羥基磷灰石眶內(nèi)植入物植入眼眶的并發(fā)癥及預(yù)防與處理[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),1999,23(4):221-225.

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