侵襲性肺真菌的臨床診療分析

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

侵襲性肺真菌的臨床診療分析

朱成華

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

目的 分析侵襲性肺真菌病臨床診療特點及預(yù)后，為臨床診療提供依據(jù)。方法 選取我院 2010 年 2 月至 2012 年 2 月期間收治的 63例侵襲性肺真菌感染患者臨床資料，對診斷及治療情況進行分析。結(jié)果 全部患者經(jīng)治療后痊愈及好轉(zhuǎn) 46 例，無變化者 7 例，惡化者 6 例，死亡4例。在死亡的4例中2例為血液疾病，2例為慢性腎病。結(jié)論 侵襲性肺真菌病病情較嚴重，臨床早期無特異性表現(xiàn)，診斷較難，病死率高，應(yīng)引起臨床重視。

侵襲性肺真菌??；臨床診療；治療

近年來，隨著社會人口不斷老齡化、各種免疫抑制劑、放化療及多種廣譜抗生素、激素的廣泛應(yīng)用，侵襲性肺真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）的發(fā)病率逐年上升[1]，且臨床早期無特異性表現(xiàn)，無特異性表現(xiàn)，易被原發(fā)性疾病所掩蓋影響早期治療。相關(guān)資料報道[2]，未經(jīng)及時治療的肺部真菌感染患者病死率可高達30%～80%。早期診斷及治療本病是預(yù)防造成病死率升高的重要方法。筆者在臨床工作中對近年來收治的侵襲性肺真菌感染病例進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共63例，均為我院2010年2月至2012年2月期間收治的侵襲性肺真菌感染患者。其中男41例，女22例。年齡46～78歲，平均年齡65.2歲。所有患者均有原發(fā)病及誘因，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、呼吸困難等。其中發(fā)熱表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，部分表現(xiàn)為體溫過低。X線檢查均根據(jù)感染類型表現(xiàn)不同，組織病理學(xué)檢查及涂片培養(yǎng)鑒定、真菌抗原檢測均確診為肺真菌感染。全部病例診斷標準均符合中華醫(yī)學(xué)會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[3]。

1.2 診斷標準

本病的診斷依據(jù)發(fā)病危險因素、臨床特征、微生物及組織病理檢查。診斷分為三個級別，病例確診首先要有1個或多個危險因素，并具備侵襲性肺真菌病的臨床特征及X線、影像學(xué)表現(xiàn)；次要特征為：發(fā)熱，特征為持續(xù)發(fā)熱且經(jīng)抗生素治療無效；肺部出現(xiàn)新的浸潤影，肺組織及積液培養(yǎng)出真菌，或經(jīng)組織活檢證實[4]。

1.3 治療方法

全部病例均于診斷后使用伊曲康唑注射液治療，第1、2天每日2次，每次200mg，以后每日1次，每次200mg，連續(xù)12d。14d后改為口服伊曲康唑膠囊200mg/d，總療程3個月。

1.4 療效判定

痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收；無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

按計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述分析，相對數(shù)用構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

全部患者經(jīng)治療后痊愈及好轉(zhuǎn)46例，無變化者7例，惡化者6例，死亡4例。在死亡的4例中2例為血液疾病，2例為慢性腎病。

3 討 論

3.1 概述

肺部真菌感染近年來逐漸增多，除具有引起本病的相關(guān)因素外，尚可見于原發(fā)性真菌病。相關(guān)資料報道約10年前以念珠菌感染為主，隨著近年來抗生素的應(yīng)用念珠菌被抑制，導(dǎo)致曲霉菌感染顯著上升。侵襲性肺真菌病以真菌直接侵襲肺及支氣管引起病理損害。波三星肺真菌病以真菌擴散導(dǎo)致肺外器官引起真菌血癥[5,6]。深部真菌感染以深部皮膚組織結(jié)構(gòu)感染為主，包括單一器官或多個器官引起的系統(tǒng)性感染。致病性真菌感染常導(dǎo)致免疫功能正常者的原發(fā)性外源性感染。

3.2 臨床診斷

診斷符合宿主發(fā)病危險因素1項、具有胸部癥狀體征、影像學(xué)特征，并有肺組織病理學(xué)及微生物學(xué)證據(jù)。臨床治療根據(jù)病情的輕重、器官功能程度選擇用藥，常用藥物如伊曲康唑、兩性霉素B （包括含脂制劑）、伏立康唑、卡泊芬凈，極重度患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用（唑類+ 兩性霉素/棘白菌素），治療療程根據(jù)治療時病情的反應(yīng)，病灶大部分吸收或空洞閉合。臨床診斷具備危險因素1項、同時有胸部癥狀及體征、影像學(xué)表現(xiàn)，微生物檢查可見任何一項。治療藥物的選擇及療程根據(jù)病情而定。擬診即為具有發(fā)病危險因素的1項、并具備胸部癥狀體征及影響學(xué)表現(xiàn)。

3.3 預(yù)防及治療

臨床分為一般預(yù)防、靶向預(yù)防及擬診治療、臨床診斷治療和確診治療。其中擬診及臨床診斷可認為是治療也可認為是預(yù)防，對疑似肺部真菌感染的患者進行早期預(yù)防及治療可使患者及早得到病情控制，提高預(yù)后。治療的療程在臨床過程中無一定性，取決于IPA的類型與嚴重程度、治療反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀況；一般認為應(yīng)該再臨床癥狀、放射線消失，病原菌培養(yǎng)印象，可逆性疾病緩解后，繼續(xù)治療微小的病灶；預(yù)后在較大長度上取決于宿主因素，常見的IPFI抗真菌治療，如侵襲性肺曲霉病，傳統(tǒng)治療則應(yīng)用兩性霉素B，現(xiàn)在通常用伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑，為重患者可選擇聯(lián)合治療。如伏立康唑+卡泊芬凈，兩性霉素B+伏立康唑等。在治療療程中，常規(guī)應(yīng)將侵襲性肺曲霉病定在最短6～12周；臨床情況及影像學(xué)檢查穩(wěn)定；免疫功能缺陷者可用藥至病灶消除；病情穩(wěn)定患者口服伏立康唑較為便捷。對已治愈患者免疫功能低下時應(yīng)用抗真菌治療防止復(fù)發(fā)。新指南指出在臨床治療時可操作性明顯增強；明確了伏立康唑在治療侵襲性肺曲霉菌病中的地位。對于療程問題，目前尚無明確，在用藥中，兩性霉素B為廣譜，療效好但毒性大。氟康唑抗菌譜窄，對酵母和雙相真菌效果較好。伊曲康唑耐受性較好，抗菌譜廣，對曲霉有效。因此在治療用藥過程中選擇療效好，毒性好，不良反應(yīng)少的藥物進行治療，是提高治療效果，降低不良反應(yīng)的重要方法。

[1]Verduyn,Lunel FM,Meis JF,et al.No socomial fungal infections: candidemia [J].Diagn Micr obiol Infect Dis,2006,34(3):213.

[2]Kauffman CA.When to suspect fungal infection as thecause of no nreso lving pneumonia[J].J Respir Dis,2007,20(2):283.

[3]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):697.

[4]賴月平,邱志堅.肺部真菌感染54例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010, 39(13):1691-1692.

[5]崔德健.肺真菌感染的診斷與治療[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2010, 12(5):335-338.

[6]劉莉,胡莉娟,朱蕾,等.原發(fā)性肺隱球菌病9例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(5):389.

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