圍生期抑郁癥的營養(yǎng)調(diào)節(jié)

王麗君 張亞妹 尹照華

（武警新疆總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830000）

圍生期抑郁癥的營養(yǎng)調(diào)節(jié)

王麗君 張亞妹 尹照華

（武警新疆總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830000）

抑郁癥是世界上導(dǎo)致“精神殘疾”的首要原因，特別是圍生期的婦女，抑郁的發(fā)生常常是導(dǎo)致不能足月分娩、先兆子癇、難產(chǎn)以及產(chǎn)后抑郁癥的高危因素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療抑郁癥常常是從發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能受損的生理因素以及改進遞質(zhì)功能的治療手段入手。然而，對產(chǎn)婦和哺乳期婦女應(yīng)用藥物卻仍具有一定的風(fēng)險。因此，選擇高效、低風(fēng)險的治療方法是必須的。一些微量營養(yǎng)物質(zhì)，如維生素B、葉酸、DHA+等都在神經(jīng)遞質(zhì)的合成和吸收過程中起到一定作用，相關(guān)實驗研究提示：通過這些特殊的微量營養(yǎng)物質(zhì)補給可以減輕抑郁癥狀，并能改善圍生期抑郁孕婦的分娩結(jié)局。孕期抑郁的交替治療法，包括各種營養(yǎng)劑的補充作為改善抑郁癥狀的一項重要的治療手段，不僅副作用小，而且費用低廉。本文旨在探討圍生期抑郁的生物學(xué)基礎(chǔ)，同時對非藥物治療圍生期抑郁的潛在時效性進行綜述。

抑郁；圍生期抑郁；營養(yǎng)

據(jù)WTO（世界衛(wèi)生組織the World Health Organization）統(tǒng)計，抑郁癥是世界上導(dǎo)致“精神殘疾”的首要原因[1]。世界上約有121000000的人正在受到抑郁癥的困擾，然而僅有不到25%的患者能夠得到有效的治療。這樣的“精神殘疾”尤其“偏愛”婦女，患病女性據(jù)統(tǒng)計能夠達到男性的2～3倍！WHO預(yù)計，到2020年時抑郁癥將會成為世界上第二大造成不同年齡、不同性別勞動力喪失的重要因素，并倡議對抑郁癥的治療定下公共衛(wèi)生目標(biāo)，通過使用“成本+效益”的治療方法，使治療受限或目前沒有獲得治療的患者重新獲得治療成為可能。

圍生期抑郁是一種非常嚴(yán)重的心理健康問題。它的產(chǎn)生將會給孕、產(chǎn)婦分娩，胎兒發(fā)育等帶來負(fù)面影響。因此，減輕圍生期抑郁，對于迎合WHO的倡議降低抑郁癥等公共衛(wèi)生問題起到至關(guān)重要的作用。

孕齡婦女在分娩前后發(fā)生嚴(yán)重抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）的風(fēng)險概率高達20%，其中又有10%～25%的婦女將會演變?yōu)榻K身抑郁?；加蠱DD的孕婦通常在孕前未積極做產(chǎn)前保健，并且在孕期有可能從事一些傷害胎兒的舉動，比如濫用藥物或者飲酒等。孕、產(chǎn)婦欠缺產(chǎn)前保健以及/或者濫用藥物及酒精性飲料將會導(dǎo)致流產(chǎn)、胚胎發(fā)育不全、大腦發(fā)育異常以及新生兒視聽活動等能力的喪失。檢查發(fā)現(xiàn)有接近20%左右的孕婦患有抑郁癥狀，并且產(chǎn)后該癥狀并沒有得到明顯的緩解（12%～16%）。

產(chǎn)后抑郁癥可以從產(chǎn)后產(chǎn)婦沮喪一直演變?yōu)槔夏昶诘木窦膊?。患有產(chǎn)前抑郁的孕婦發(fā)生先兆子癇、難產(chǎn)以及產(chǎn)后抑郁等妊娠并發(fā)癥的概率將顯著提高。如果嬰兒的母親患有嚴(yán)重的抑郁障礙，該嬰兒的生長將會受到影響，而低于同齡平均發(fā)育水平，出現(xiàn)營養(yǎng)不良等慢性病。除此以外，圍生期抑郁還可以影響到母親對嬰幼兒的護理照顧，進而影響子代的認(rèn)知能力和社會能力，尤其是語言表達能力的發(fā)展。一項近期的研究發(fā)現(xiàn)圍生期抑郁與后代青春期抑郁癥發(fā)生密切相關(guān)，后代子女16歲時發(fā)生抑郁癥的可能性是正常母親孕育后代的5倍。

抗抑郁藥物一直以來都被認(rèn)為是導(dǎo)致大月份胎兒畸形、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、自限性新生兒行為綜合征以及流產(chǎn)的重要因素。一些抗抑郁藥品，特別是選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIs類）以及血清素能/去甲腎上腺素能抗抑郁藥在孕期能否安全使用一直存在爭論。美國兒科學(xué)會建議對懷孕患者進行藥理學(xué)干預(yù)時應(yīng)采用精神藥物的最低使用劑量。

由于營養(yǎng)干預(yù)有其潛在的預(yù)防和治療抑郁癥的功效，所以隨著人們對抑郁癥的了解逐漸深入，采用營養(yǎng)干預(yù)調(diào)節(jié)的方法降低圍生期抑郁癥的發(fā)生有可能成為一種非常必要的選擇。此外，營養(yǎng)干預(yù)還可以作為一項治療輕型抑郁癥的主要手段以及重型抑郁癥的輔助治療手段，減少相同劑量的抗抑郁藥物運用于孕婦時對胚胎造成的影響。

1 孕期營養(yǎng)變化

孕期婦女容易發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是孕期對營養(yǎng)的需求會逐漸增加所致。WHO推薦孕期婦女為補償妊娠引起的B-12過多消耗，每天至少補充三次以上維生素B-12（非妊娠者0.4mcg/d，妊娠者1.4mcg/d）。另外，與未身孕者或未哺乳者相比，孕期婦女還需要額外增加70%的葉酸補充。

孕期營養(yǎng)物質(zhì)需求增高往往和孕前營養(yǎng)攝入量不足有關(guān)，這樣就往往導(dǎo)致孕婦在孕期結(jié)束之前就出現(xiàn)營養(yǎng)耗竭的癥狀，而這些消耗的營養(yǎng)物質(zhì)在產(chǎn)后很難補充，例如，DHA這種胎兒期大腦生長和發(fā)育所必須的物質(zhì)，當(dāng)其缺乏時，會導(dǎo)致ω-3脂肪酸的母源性需求大大增加。母源性DHA水平會從妊娠第二周期開始逐漸下降，直到整個孕期結(jié)束之前完全耗竭。屆時DHA的水平會緩慢回升，直到產(chǎn)后6個月時恢復(fù)正常。如果在這個期間不及時向產(chǎn)婦膳食中增加ω-3脂肪酸，結(jié)果就會導(dǎo)致DHA的缺乏[2-3]。

2 同型半胱氨酸與抑郁癥

同型半胱氨酸是一種非蛋白質(zhì)形式的含硫氨基酸，是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺、多巴胺以及去甲腎上腺素合成的必須前體，而葉酸、vitamin B-12、vitamin B-6都是同型半胱氨酸代謝的必須因子。因此，葉酸有可能會影響到四氫生物喋呤這種色氨酸羥基化輔因子的合成比例，同時參與多巴胺、去甲腎上腺素以及5-羥色胺的生物合成過程，進而參與抑郁癥的發(fā)病機制。

同型半胱胺酸水平高而葉酸缺乏不僅是圍生期抑郁的危險因素，同時也是造成一些胎盤相關(guān)疾?。撼錾w質(zhì)量低、先兆子癇、自發(fā)性流產(chǎn)以及胎盤早剝等的危險因子。葉酸缺乏可以引起圍生期抑郁和不良生產(chǎn)結(jié)局，而不良生產(chǎn)結(jié)局反過來也會導(dǎo)致婦女抑郁。無論針對哪一種情況，及時補充葉酸都可以防止胎盤介導(dǎo)的相關(guān)疾病 和降低圍生期抑郁的發(fā)生率，從而避免不良的分娩結(jié)局。

一些研究顯示，嚴(yán)重抑郁患者血漿和紅細(xì)胞葉酸鹽水平較低，這可能和抗抑郁藥敏感性差有關(guān)[4]。Coppen and Bailey的一項安慰劑控制法研究中，選擇127名重度抑郁癥患者（DSM-III-R標(biāo)準(zhǔn)）隨機接受藥物（500ug/d葉酸和相同包裝的安慰劑（加入到20mg/d的氟西汀中）連續(xù)服用10周。10周后服用安慰劑+氟西汀的患者漢密爾頓評分明顯低于對照組。有趣的是，這個結(jié)果僅適用于女性患者：測試前平均漢密爾頓評分為11.7（SD 6.7），10周之后降至6.8（SD 4.1）。相似的是，來自Reyonds等的研究顯示：101位受試的抑郁癥患者中葉酸水平較低的抑郁自評分反而較高。而其他一些研究則發(fā)現(xiàn)年齡超過60歲以上的患者，選擇性5羥色胺再吸收抑制劑以及三環(huán)類抗抑郁藥的藥效是由體內(nèi)葉酸水平?jīng)Q定的。

除可作為潛在的藥物干預(yù)實驗的添加劑外，葉酸本身也具有一定的抗抑郁作用。在Godfrey等人的一項研究中，123名被診斷為重度抑郁癥或者精神分裂癥的受試患者中有41人葉酸缺乏。選取這些患者采用雙盲法和甲基葉酸安慰劑對照實驗：除進行正常的治療以外，給患者每日服用15mg的甲基葉酸，連續(xù)6月。結(jié)果顯示：無論是抑郁癥還是精神分裂癥患者，每日增補甲基葉酸后，臨床表現(xiàn)和社會行為都得到了明顯的改善[5]。在另一項Passeri等人的雙盲多中心研究中，96名癡呆患者（評分＞18，HDRS法）中47名患者每天接受50mg/d的甲基四氫葉酸（5’-MTHF，活化的葉酸形式），49名患者每天接受100 mg/d的曲唑酮（四環(huán)類抗抑郁劑），分別治療8周。治療4周后甲基四氫葉酸組HDRS評分由23±5降至20±6，曲唑酮組由23±3降至21±4。

腺苷甲硫氨酸（SAMe）一直被認(rèn)為是與三環(huán)類抗抑郁藥具有相似效果的一類添加劑。在Pancheri, Scapicchio, 和 Delle Chiaie等人的研究中，293名重度抑郁癥患者（HDRS評分＞18），其中147名患者每天口服150 mg/d的丙咪嗪，另146名患者每天接受400 mg/d的SAMe，兩組同時連續(xù)服用4周。該研究發(fā)現(xiàn)SAMe的作用與丙咪嗪并沒有明顯的差異，但是卻優(yōu)于未給藥患者。在Papakostas、Alpert和Fava等人在綜述中表示支持SAMe的抗抑郁效果，并且認(rèn)為如果通過腸道外給藥的方法給予患者SAMe治療，結(jié)果一定是優(yōu)于安慰劑法的，并且至少和標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥物效果相當(dāng)。除給予標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥物治療外，如果進一步添加SAMe作為輔助，將會顯著改善治療效果。而高同型半胱氨酸水平可以通過降低SAMe的合成，并結(jié)合大量產(chǎn)生的S-腺苷高半胱氨酸（SAH），從而干擾神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞膜脂類的合成來影響抑郁癥狀。

3 多不飽和脂肪酸與抑郁癥

多不飽和脂肪酸分為兩類：ω3類，此類中親本源脂肪酸是α亞麻酸（ALA）；ω-6類，此類中親本源脂肪酸為亞油酸（LA）。ω-3和ω-6兩類脂肪酸必須從膳食中獲得，其中ALA的主要來源是魚類、芥花油、大豆油以及核桃；LA的主要來源是菜籽油、煉乳、瘦肉、動物內(nèi)臟和雞蛋。

ω-3類脂肪酸主要是通過改變膜的流動性來影響抑郁癥狀。ω-3類脂肪酸缺乏時可以使器官，尤其是腦的被膜發(fā)生變化，表現(xiàn)為被膜的粘滯度下降。被膜的粘滯度變化又將會影響5-羥色胺這種與抑郁癥病理生理學(xué)變化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的代謝水平。抑郁癥患者的ω-3類脂肪酸水平低下，尤其是紅細(xì)胞膜上DHA，而AA:EPA卻是增加的。這些變化反過來又導(dǎo)致ω3類脂肪酸通過飲食的攝入量降低。

EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）是ω-3類脂肪酸中的長鏈脂肪酸。ω-3類脂肪酸在神經(jīng)組織的膜磷脂中以DHA的形式蓄積。而DHA是大腦維持正常生理功能所必須的營養(yǎng)物質(zhì)。EPA和DHA控制著膜的流動性，酶類的活性、結(jié)合分子和其受體、參與化學(xué)交互作用以及營養(yǎng)物質(zhì)的活動。無論是觀察研究還是實驗研究都明確提出ω-3類脂肪酸與抑郁癥有關(guān)。

流行病學(xué)證據(jù)顯示ω-3的膳食攝入量低是造成嚴(yán)重抑郁的主要原因。抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險與飲食的變化密切相關(guān)，比如美國人的膳食大多為一些低ω-3脂肪酸而富含ω-6脂肪酸的食物，膳食中ω-6和ω-3的比例（1∶1）較從前（15∶1）發(fā)生了明顯的變化。一項關(guān)于脂肪酸和抑郁癥相關(guān)性的研究顯示：在抑郁癥個體與非抑郁癥個體的能量的絕對攝入值或者常規(guī)膳食攝入ω-3脂肪酸的水平并沒有差別的情況下，ω-3脂肪酸在抑郁癥患者的紅細(xì)胞膜中的作用基本缺失，而缺失的ω-3脂肪酸水平又恰恰與抑郁的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

產(chǎn)后抑郁癥與血脂中脂肪酸的構(gòu)成變化有關(guān)。嚴(yán)重抑郁癥的非生育患者與輕度抑郁癥患者或者正常對照人群相比血清膽固醇中ω-3的含量較低。一項關(guān)于產(chǎn)后抑郁的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者ω-3水平降低，脂肪酸平衡由ω-3向ω-6發(fā)展。

另外，孕期母源性的濃聚物EPA和DHA濃度逐漸降低，其中DHA的濃度降低到正常水平大概需要1年左右。一項針對112名產(chǎn)后32周的婦女研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與DHA水平低下有關(guān)，因為研究顯示非抑郁癥婦女DHA水平顯著高于抑郁癥群體。懷孕期間DHA迅速蓄積，這對于胎兒神經(jīng)組織的發(fā)育，特別是從出生到出生后第一年期間尤為重要。實驗證明，在懷孕期間和哺乳期間如果限制ω-3脂肪酸的攝入會造成后代神經(jīng)功能的不可逆損傷。國內(nèi)的一項調(diào)查性研究將海產(chǎn)品的攝入、母乳中DHA的含量以及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生進行了比較，發(fā)現(xiàn)母乳中DHA含量較低、海產(chǎn)品消耗小等因素都與產(chǎn)后重度抑郁癥的高發(fā)生率密切相關(guān)。

實驗中給予大鼠DHA限制飲食發(fā)現(xiàn)，除大鼠組織中的DHA含量降低之外，神經(jīng)組織中的多巴胺濃度更是降低了55%。實驗結(jié)果提示必須脂肪酸在神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生中起到了一定作用。在關(guān)于感光缺陷大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，實驗性重度抑郁癥大鼠的鼠腦中脂肪酸的成分發(fā)生了明顯變化。ω-6脂肪酸在FSL模型鼠的鼠腦中濃度增高：下丘腦中升高21%，紋狀體23%，豆?fàn)詈?4%，額葉皮質(zhì)31%。

補充脂肪酸同時也證明了必須脂肪酸和抑郁癥之間的關(guān)系。日本的一樣針對健康青少年的調(diào)查研究顯示，DHA的額外補充可以降低學(xué)生的好斗個性和侵襲性。但是有趣的是，這些學(xué)生ω-3脂肪酸的基線水平普遍高于美國學(xué)生。實驗中給予猴子低膽固醇飲食后發(fā)現(xiàn)ω-3脂肪酸對膽固醇的含量和個體行為有一定的作用。結(jié)果顯示給予動物低膽固醇飲食后可以降低血清膽固醇，但相對于高膽固醇飲食動物更易表現(xiàn)出暴力傾向，并且具有一個更大的ω-6 /ω-3比例。另外一項關(guān)于ω-3脂肪酸對行為學(xué)影響的研究發(fā)現(xiàn)ω-3缺乏時可以導(dǎo)致注意力不集中、多動癥、對外界刺激的反應(yīng)能力降低。一些研究已經(jīng)證明紅細(xì)胞膜上ω-3的水平與抑郁癥的產(chǎn)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

4 討 論

營養(yǎng)干預(yù)調(diào)節(jié)治療和預(yù)防孕期抑郁癥是個成本低且效果好的方法。當(dāng)預(yù)防性的運用時，營養(yǎng)干預(yù)可以減少圍生期抑郁癥的發(fā)生或者降低抑郁癥的嚴(yán)重程度。當(dāng)作為治療方法時，營養(yǎng)干預(yù)法可以避免/減少可能的抗抑郁藥物使用劑量。孕期減少抑郁藥物的使用劑量可以降低損害胚胎的風(fēng)險，同時也可以給母親提供適當(dāng)治療。能夠安全的降低圍生期和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。避免對后代早成的不良遺傳。

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R749.4+1

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1671-8194（2013）25-0062-03