新生兒重癥腸道病毒感染并發(fā)多臟器功能損害的護(hù)理

朱幼玲 何碧云 程曉英 朱海虹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科，浙江 杭州 310003）

新生兒重癥腸道病毒感染并發(fā)多臟器功能損害的護(hù)理

朱幼玲 何碧云 程曉英 朱海虹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科，浙江 杭州 310003）

總結(jié)了2例新生兒重癥腸道病毒感染的臨床資料與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：加強(qiáng)各臟器功能的監(jiān)測(cè)，協(xié)助早期識(shí)別與早期診斷，減少后遺癥的發(fā)生；加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防腸道病毒在新生兒病房?jī)?nèi)的傳播與交叉感染。經(jīng)過(guò)積極的搶救治療與精心護(hù)理，2例患兒均順利渡過(guò)危險(xiǎn)期，住院34～35d后出院。

新生兒；腸道病毒；多臟器功能損害；護(hù)理

腸道病毒（enterovirus，EV）能在人類消化道細(xì)胞繁殖，然后通過(guò)血液侵犯其他器官，引起各種臨床綜合病癥。新生兒腸道病毒感染較為普遍，較少引起疾病，且大多預(yù)后良好，但是也可引起多種病死率較高的嚴(yán)重疾病，如心肌炎、腦膜炎、嚴(yán)重肝臟損害等[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)側(cè)重報(bào)道腸道病毒引起的手足口病，而對(duì)非皮疹性新生兒腸道病毒感染缺乏報(bào)道。2012年8月本院NICU成功診治了2例新生兒腸道病毒感染并發(fā)多臟器功能障礙，現(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

例1，男，年齡11d，因少吃1d，發(fā)熱、氣促半天入院?；純耗赣H孕1產(chǎn)1，自然分娩；患兒胎齡38周，出生體質(zhì)量3.5 kg。患兒反應(yīng)差，面色蒼白，氣管插管皮囊加壓呼吸轉(zhuǎn)入NICU，三凹征存，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，四肢肌張力降低，肢端偏涼。入院當(dāng)天胸片提示新生兒肺炎，伴右上肺不張待排；心臟B超提示先天性心臟病，房間隔缺損，三尖瓣輕度返流，左室收縮功能減低；入院后第2天腦脊液腸道病毒三聯(lián)檢測(cè)：腸道病毒通用型核酸檢測(cè)6.0×103，提示腸道病毒感染；第3天出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，伴心功能下降，肝功能損害，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶139U/L；第4d心肌標(biāo)志物CKMB 63.29ng/mL，超敏肌鈣蛋白T 9.000ng/mL。

例2，男，年齡7d，因皮膚黃染，少吃、少哭、少動(dòng)4d，便血1d入院?；純耗赣H孕4產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)娩出；患兒胎齡36+6 周。入院時(shí)患兒反應(yīng)差，呼吸稍促，臀部皮膚散在紅色針尖大小出血點(diǎn)，壓之不褪色，皮膚中度黃染。血小板25×109/L，PT 31.3s，APTT 103.1s，大便OB陽(yáng)性，總膽紅素205.9μmol/L，間接膽紅素169.8μmol/L；肝功能嚴(yán)重?fù)p害：谷丙轉(zhuǎn)氨酶280 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶2180 U/L。入院后第3d腸道病毒三聯(lián)檢測(cè)：腸道病毒通用型核酸檢測(cè)7.0×105；第4d心肌標(biāo)志物CKMB 63.44ng/mL，超敏肌鈣蛋白T 3.290ng/mL，第6d出現(xiàn)肺水腫、肺出血、呼吸衰竭。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸

入院后以對(duì)癥支持治療為主。靜脈輸注丙種免疫球蛋白，抑制免疫反應(yīng)；抗菌藥抗感染，甲潑尼龍沖擊治療，抑制炎癥反應(yīng)；維持正常體溫，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，改善腦循環(huán)、保護(hù)腦功能；應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療保護(hù)心功能，復(fù)合輔酶、維生素C和果糖二磷酸鈉保護(hù)心?。粡?fù)方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸靜脈輸液保護(hù)肝臟；凝血功能障礙的患兒輸注血小板、血漿等血制品。經(jīng)過(guò)以上治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)，例1入住NICU 8d后轉(zhuǎn)入普通病房治療，例2患兒12d后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù) 理

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

EV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是世界各國(guó)兒童致殘和死亡的主要原因之一，病毒性腦膜炎中EV 感染約占85%，病毒性腦炎中EV感染占20%左右[2]。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、肢體抽動(dòng)、肌陣攣、嗜睡、昏迷和抽搐等。每8h評(píng)估前囟是否膨隆，觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射是否靈敏，有無(wú)躁動(dòng)、抽搐，即時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累體征。配合醫(yī)師行腰穿檢查留取腦脊液標(biāo)本，及早確診EV感染。腰穿后患兒去枕平臥2h、頭側(cè)向一邊，禁食2h。本組2例患兒無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，出院前頭顱核磁共振檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，為早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，出院后還需定期復(fù)查。

中樞性發(fā)熱體溫升高幅度大，不易控制[3]。但新生兒體表面積大，皮膚血管豐富，外周血流量多，易于散熱。本組2例患兒發(fā)熱均不明顯，體溫最高為37.5℃，采取松解包被、降低輻射床溫度、溫水擦身等物理降溫方法就能很好地達(dá)到降溫藥果。不建議使用口服退燒藥，忌用酒精擦浴。每2h監(jiān)測(cè)體溫1次，肛溫超過(guò)37.3℃時(shí)，每30min測(cè)體溫1次?；純涸陝?dòng)時(shí)會(huì)加重腦細(xì)胞新陳代謝，增加氧耗，日常護(hù)理以保護(hù)腦功能，改善腦循環(huán)和氧利用為主。本組患兒給予咪達(dá)唑侖2～4μg/（kg·min）靜脈泵注維持鎮(zhèn)靜，四肢適當(dāng)約束。

2.2 呼吸功能監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸頻率、節(jié)律及深淺變化。出現(xiàn)呻吟、呼吸頻率＞60次/min、三凹癥明顯、口唇或全身發(fā)紺等，則提示呼吸窘迫。例1患兒入院時(shí)即表現(xiàn)為呼吸急促、費(fèi)力，胸片提示肺炎，給予人工呼吸機(jī)同步間歇指令通氣模式（SIMV）支持呼吸，床頭抬高30°～40°，頸背部墊一軟枕，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，8d后撤機(jī)成功。例2入院第6天突然全身皮膚青紫，呼吸費(fèi)力，三凹征明顯，經(jīng)皮血氧飽和度70%～80%，口腔內(nèi)吸出較多血性泡沫樣痰液，雙肺聞及大量濕啰音，即予心肺復(fù)蘇。一旦早期診斷為肺出血，立即行氣管插管[4]。采用高頻振蕩通氣模式，利用小于解剖死腔量的低潮氣量減輕肺容量傷和氣壓傷，有利于止血，縮短出血時(shí)間，迅速改善氧合情況[5]。為減小呼吸機(jī)環(huán)路的死腔量，選擇低順應(yīng)性呼吸機(jī)管道，將氣管插管外露剪至5～6cm，外露過(guò)短時(shí)不易于患兒更換體位。盡可能避免呼吸機(jī)管道的脫開，濕化器采用密閉式加水至最高位，減少吸痰次數(shù)，主張按需吸痰的原則，防止氣道壓力突然下降引出肺部出血不止。氣管插管內(nèi)有明顯分泌物或潮氣量明顯減少時(shí)才進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，但每8h至少吸痰一次，防止血痂堵塞氣管插管，并了解肺出血實(shí)際情況。肺出血急性期禁止拍背和胸部扣擊，吸痰間隙采用呼吸機(jī)高頻振蕩通氣給氧，吸痰后1∶10000腎上腺素0.3～0.5mL氣管內(nèi)滴并保留。3d后患兒病情穩(wěn)定，氣管內(nèi)吸痰無(wú)血性液體，呼吸機(jī)改為SIMV模式，5d后撤機(jī)成功。

2.3 心功能監(jiān)護(hù)

連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒心率、心律、四肢末梢循環(huán)灌注及膚色變化，每1h監(jiān)測(cè)生命體征。血壓不穩(wěn)定者，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，便于動(dòng)態(tài)觀察與血?dú)鈽?biāo)本的采集。每30min～1h記錄1次，根據(jù)血壓變化調(diào)整多巴胺、多巴酚丁胺的劑量。多巴胺對(duì)血管刺激性大，易導(dǎo)致外周靜脈炎、局部皮膚壞死，選擇深靜脈置管、PICC置管或腋下靜脈輸注多巴胺。監(jiān)測(cè)心肌標(biāo)志物，配合完成床邊心臟B超檢查與24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心肌受損與心律失常。本組2例患兒心肌均有不同程度的損害，使用復(fù)合輔酶A、維生素C和瑞安吉等營(yíng)養(yǎng)心肌。米力農(nóng)加強(qiáng)心肌收縮力，并直接作用于小動(dòng)脈使血管擴(kuò)張，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，而對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯影響[6]。使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，記錄24h出入量，保持液體正平衡。在保證體循環(huán)容量充足且穩(wěn)定的條件下，使用速尿降低心臟前負(fù)荷。例1入院第3天突然出現(xiàn)心率上升至300次/min左右，心電圖提示室上性心動(dòng)過(guò)速，予心律平、胺碘酮、西地蘭飽和后地高辛維持抗心律失常，當(dāng)天下午心律恢復(fù)竇性心律。服藥期間應(yīng)密切觀察洋地黃類藥物有無(wú)毒性反應(yīng)。

2.4 肝功能監(jiān)護(hù)

密切監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)與凝血功能，觀察有無(wú)出血傾向，預(yù)防DIC發(fā)生。嚴(yán)密觀察患兒全身皮膚出血點(diǎn)以及出血的部位、性質(zhì)、程度，特別注意穿刺部位有無(wú)出血、面色與肢端是否出現(xiàn)貧血貌。留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，每4h抽吸胃內(nèi)容物，觀察大便性狀，辨別消化道有無(wú)出血。如有出血傾向者，給予床邊明顯標(biāo)識(shí)，各種護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，直接采用股靜脈置管或PICC置管進(jìn)行靜脈輸液與給藥，減少經(jīng)常性靜脈穿刺，提高穿刺成功率。例2查APTT、TT時(shí)間均延長(zhǎng)，予多次靜脈輸注血小板、紅細(xì)胞及血漿改善凝血功能，后復(fù)查正常。觀察患兒皮膚、鞏膜黃染程度和尿色深淺變化。肝功能受損導(dǎo)致的黃疸以直接疸紅素增高為主，藍(lán)光治療不能幫助黃疸的消褪。給予美能、思美泰保肝利膽，茵桅黃5mL 2次/天口服褪黃。

2.5 消毒隔離

新生兒EV感染的消毒隔離要按手足口病醫(yī)院感染預(yù)防控制措施及消毒方法執(zhí)行[7]。疑似EV感染者，做好床邊隔離。確診EV感染后，設(shè)置單獨(dú)房間隔離治療，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入時(shí)戴好手套、口罩、帽子及穿隔離衣。定時(shí)通風(fēng)，每8h紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1次，每次30min，防止EV通過(guò)密切接觸、飛沫等傳播。EV對(duì)含氯消毒劑敏感。每例患兒的床邊備免洗的含氯消毒液。監(jiān)護(hù)儀、輻射床及桌面用1∶100施康溶液（含氯消毒劑）擦拭3次/d，每天用1∶100施康消毒液拖地3次。醫(yī)療垃圾和患兒尿不濕放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標(biāo)簽，由專人回收后焚燒處理?；純核幸路?、床單、尿布和毛巾用黃色垃圾袋包裝后送供應(yīng)室高壓蒸汽消毒。氧療物品和呼吸機(jī)管道裝入黃色塑料袋中送供應(yīng)室行環(huán)氧乙烷消毒滅菌。

3 小 結(jié)

新生兒是腸道病毒感染的易感人群，大部分患兒發(fā)病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但一旦并發(fā)多臟器功能損害，病情十分復(fù)雜，難以控制。早期加強(qiáng)對(duì)各臟器功能的監(jiān)護(hù)，及早診斷EV感染，對(duì)癥治療與護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離制度，有效控制疾病的傳播，最大限度地減少醫(yī)院感染率。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:327-329.

[2] 陳宗波.腸道病毒感染的病原診斷[J].臨床兒科雜志,2012,30(6): 504-506.

[3] 陳朔暉,樓曉芳,凌云,等.重癥手足口病患兒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(10):864-865.

[4] 胡國(guó)梅,覃雪玲.新生兒肺出血的早期觀察和護(hù)理17例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,18(1):32-33.

[5] 陳丹,黃西林,李小萍,等.高頻振蕩通氣治療新生兒肺出血的臨床研究[J].臨床兒科雜志,2011,29(3):212-215.

[6] Wang SM,Lei HY,Huang MC,et al. Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema[J]. Pediatr Pulmonol,2005,39(3):219-223.

[7] 郭淑榮,倪秀榮.腸道病毒醫(yī)院感染預(yù)防控制措施及消毒方法[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(21):2895-2896.

R473.72

B

1671-8194（2013）25-0252-02