淺析腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

董劍鋒

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

淺析腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

董劍鋒

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

腹腔鏡泌尿外科是現(xiàn)代泌尿外科領(lǐng)域內(nèi)新發(fā)展形成的學(xué)科，它專門研究泌尿、男生殖系統(tǒng)疾病在腹腔鏡下使用特殊器械進(jìn)行診斷和手術(shù)的技術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)；泌尿外科；應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)借助于電視腹腔鏡的引導(dǎo)，經(jīng)腹腔或后腹膜腔途徑，進(jìn)行顯露、分離、結(jié)扎、切除、縫合等操作。它既保留傳統(tǒng)外科技術(shù)的基本技巧，又具有腔內(nèi)泌尿外科的特點(diǎn)[1]。需要配備內(nèi)鏡等儀器設(shè)備，手術(shù)者遠(yuǎn)距離操作。使患者療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。因此，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用是繼腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)后又一個重大的變革。

1 精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)為例

用腹腔鏡在泌尿外科可施行的常見盆腔手術(shù)有盆腔淋巴結(jié)切除、精索內(nèi)靜脈結(jié)扎、腹腔內(nèi)隱睪切除、根治性前列腺切除等。以精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)為例，傳統(tǒng)的方法是由腹股溝或由后腹腔開放性手術(shù)，將曲張的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎，有手術(shù)瘢痕者需花費(fèi)一定時間分離靜脈叢并保留輸精管。若患者患雙側(cè)靜索內(nèi)靜脈曲張癥，則需作兩側(cè)下腹部切口[2]?，F(xiàn)在，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下施行靜索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，既簡單、安全，又痛苦少，恢復(fù)快，療效好。

精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證，原發(fā)性精索內(nèi)靜脈曲張伴下墜疼痛、或不育，或睪丸萎縮，尤適合于雙側(cè)精索內(nèi)靜脈曲張者；設(shè)備與器械，腹腔鏡盆腔手術(shù)設(shè)備與器械；特殊器械，施夾鉗及鈦夾若干；術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：彩色多普勒超聲波、核素99mTc-RBc陰囊顯像、精液分析、性激素測定；麻醉與體位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。頭低仰臥位，傾斜15°～30°。術(shù)前留置雙腔氣囊導(dǎo)管引流尿液；手術(shù)操作，經(jīng)腹腔途徑，一般選擇3個點(diǎn)作為腹腔鏡和操作入口。臍下緣1cm處為氣腹和腹腔鏡入口，第二、三個人口分別取恥骨聯(lián)合與臍的中點(diǎn)，以及McBurney’s點(diǎn)。在腹腔鏡下電視監(jiān)視器圖像顯示曲張精索內(nèi)靜脈由內(nèi)環(huán)處腹膜下向頭側(cè)走行，若牽拉患側(cè)睪丸，精索內(nèi)血管會隨之活動。曲張的靜脈較正常為粗大，呈藍(lán)色，可有一支或數(shù)支。精索內(nèi)動脈較細(xì)，呈淺灰色，有搏動，不易識別。輸精管在內(nèi)環(huán)處與精索內(nèi)血管分叉而走向下方進(jìn)入膀胱后。用抓鉗提起并用微型剪剪開精索內(nèi)靜脈所在部位前的后腹膜，用抓鉗分離，并完全游離出一段約1.5cm精索內(nèi)靜脈，使用施夾鉗上鈦夾，一般使用3枚鈦夾。若雙側(cè)精索內(nèi)靜脈曲張，則可經(jīng)同一個腹腔鏡完成雙側(cè)精索內(nèi)靜脈的高位結(jié)扎。排盡腹腔內(nèi)CO2氣體[3]。拔除各套管及其他器械、縫合傷口皮下組織，消毒膠布粘貼傷口；術(shù)后并發(fā)癥，皮下氣腫，腸道、神經(jīng)和血管損傷等；術(shù)后處理，手術(shù)后即拔除導(dǎo)尿管。24h后可起床活動，術(shù)后3～5d出院。

2 以單純性腎囊腫為例

用腹腔鏡經(jīng)腹腔或后腹腔途徑可施行腎囊腫去頂、腎切除、腎固定、腎盂成形、腎盂切開取石、輸尿管切開取石、腎上腺良性腫瘤切除等。以單純性腎囊腫為例，過去經(jīng)常采用經(jīng)皮穿刺抽去囊內(nèi)液體后注入硬化劑消除囊腫和經(jīng)腰部切口進(jìn)行腎囊腫去頂術(shù)。前者以腎中下極囊腫為宜，創(chuàng)傷雖小，但治療效果不理想，后者手術(shù)成功率幾乎可達(dá)100%，但腰部手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)需較長時間?，F(xiàn)在，以腹腔鏡經(jīng)后腹腔途徑施行腎囊腫去頂術(shù)安全、有效。此法對患者創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，適用于有癥狀的單純性腎囊腫，它比傳統(tǒng)方法更簡單而有效。目前采用手輔助裝置的方法，可以擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證，更為安全。

適應(yīng)證，單純性腎囊腫，直徑為5cm以上，合并有腰痛、血尿、感染、腎盞或腎盂受壓，或高血壓等；設(shè)備及器械，腹腔鏡腎臟手術(shù)設(shè)備與器械；特殊器械，電鏟、超聲刀、灌洗吸引管；術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：B超檢查、尿路X線平片及靜脈腎孟造影、CT檢查、術(shù)前晚灌腸一次或口服導(dǎo)瀉劑；麻醉與體位，全麻，取90°側(cè)臥位，腰部墊枕；手術(shù)操作，經(jīng)后腹腔途徑，操作步驟有3點(diǎn)：①后腹腔的形成有兩種方式即閉合式或開放式。閉合式利用腰部解剖特點(diǎn)由背部筋膜處進(jìn)入后腹腔，它使肌肉的損傷更小。開放式在髂骨后髂上2cm與腋后線交界處作一個2cm長的切口，由此處伸入一個手指鈍性分開腰部肌肉，分離腎周圍脂肪組織，然后再建立后腹腔。這種方法創(chuàng)傷較閉合式增加，且易漏氣，但術(shù)者容易掌握。閉合式對操作者即技術(shù)和心理要求較高，有一定的難度[4]、它是一種完全的腹腔鏡手術(shù)。②整理后腹腔和顯露腎臟。利用腹腔鏡在后腹腔內(nèi)進(jìn)一步拓展空間，識別腰大肌、腹膜、腎臟、輸尿管和有關(guān)血管的位置。先后置人第二、三支套管，一般在腋后線、第12肋下和同一水平的腋中線處。剪開Gerota筋膜，分離腎周圍脂肪組織，顯露腎臟，此步驟對閉合式方法十分重要。③腎囊腫去頂。用抓鉗分離囊腫與周圍的粘連，提起囊腫頂部，距離腎實(shí)質(zhì)邊緣約5mm處用電鏟或超聲刀將囊腫壁切除，并電灼止血，吸盡囊內(nèi)淡黃色、清亮液體，仔細(xì)檢查無活動出血點(diǎn)后，經(jīng)10mm套管置入乳膠引流管。最后排盡后腹腔內(nèi)CO2氣體，拔除各套管及其他器械，縫合傷口皮下組織，固定乳膠引流管，消毒膠布粘貼傷口。切除之囊腫壁送病理檢查；術(shù)后并發(fā)癥，皮下氣腫，腹膜、腸道及大血管損傷，腎周圍血腫等；術(shù)后處理：①全麻后常規(guī)護(hù)理。②嚴(yán)密觀察血壓變化。③術(shù)后3d左右拔除乳膠引流管。④應(yīng)用適量抗生素；⑤術(shù)后24h起床活動，第3天恢復(fù)正常生活，術(shù)后5～7d出院。

3 綜 述

近幾年來，腹腔鏡手術(shù)已迅速地成為泌尿外科一種流行的手術(shù)方式，其適用的范圍不斷發(fā)展，目前已有20余種泌尿外科腹腔鏡手術(shù)。其中腹腔鏡下腎上腺手術(shù)已成為治療腎上腺良性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。探究其原因有3點(diǎn)：首先此類手術(shù)的療效與傳統(tǒng)手術(shù)同樣令人滿意。其次，患者所受痛苦減輕，傷口僅為3～4個鑰匙孔大小，手術(shù)安全而并發(fā)癥發(fā)生率低。第三，此類手術(shù)大大地縮短住院日，患者在短時間內(nèi)可以康復(fù)，節(jié)省許多社會成本。因此，隨著腹腔鏡設(shè)備與器械的不斷更新和完善，并與其他高科技結(jié)合，以及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)將會更加廣泛地應(yīng)用于泌尿外科各種疾病的治療。腹腔鏡技術(shù)與醫(yī)用機(jī)器人聯(lián)合應(yīng)用可以做更加復(fù)雜與精細(xì)的手術(shù)，使腹腔鏡手術(shù)具有更加廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 張建文,王共先.腎癌腹腔鏡手術(shù)的研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥,2010, 45(1):63-65.

[2] 郝凱.保留腎單位的手術(shù)治療腎腫瘤18例分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(17):17-18.

[3] 余閆宏,肖民輝,李偉,等.選擇性腎段動脈阻斷的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)[J].云南醫(yī)藥,2011,32(3):333-335.

[4] 周國洋,徐步惠,繆玉龍.無氣腹腹腔鏡腎部分切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(3):183-184.

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1671-8194（2013）25-0275-02