關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折手術(shù)預(yù)防骨筋膜室綜合征的體會

白永哲 李 賀 龐英坤 金 鵬 劉 雷 陶 然

（秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院外一科，河北 秦皇島 066200）

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折手術(shù)預(yù)防骨筋膜室綜合征的體會

白永哲 李 賀 龐英坤 金 鵬 劉 雷 陶 然

（秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院外一科，河北 秦皇島 066200）

目的 探討采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助治療脛骨平臺骨折手術(shù)時預(yù)防骨筋膜室綜合征的方法及效果。方法 本組19例，男13例，女6例。采取以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，預(yù)防骨筋膜室綜合征。結(jié)果 術(shù)后膝關(guān)節(jié)均輕中度腫脹，無嚴重腫脹，未出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征。術(shù)后3d，腫脹明顯消退。經(jīng)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 在應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折手術(shù)中，采用以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，降低灌注壓力、縮短手術(shù)及灌注時間，術(shù)后充分引流，可以有效減輕組織腫脹，避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡；骨筋膜室綜合征；并發(fā)癥

脛骨平臺骨折是脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有半月板、交叉韌帶、骨軟骨等損傷。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折，具有損傷小、復(fù)位可靠、能同時檢查及處理合并損傷等優(yōu)點，受到越來越多的重視。但術(shù)中灌注液可經(jīng)破裂關(guān)節(jié)囊和骨折處滲入小腿筋膜間隙，造成骨筋膜室綜合征，出現(xiàn)不良后果。筆者2008年1月至2012年1月采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助手術(shù)治療脛骨平臺骨折19例，采取以低壓間斷灌注法為主的綜合措施預(yù)防骨筋膜室綜合征，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男13例，女6例；年齡25～53歲，平均37歲；傷后至手術(shù)時間6h～10d，平均5.3d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)探查與處理：持續(xù)硬膜外麻醉，小腿中下段上軀血帶，并保留，以不妨礙手術(shù)操作為度。大腿上段上止血帶。關(guān)節(jié)鏡檢查時采用采用重力型液體灌注系統(tǒng)低壓灌注，并根據(jù)術(shù)中需要，間斷使用。常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)切口，邊灌注邊引流，清理關(guān)節(jié)腔積血、骨軟骨游離體等，行關(guān)節(jié)內(nèi)探查。判斷有無合并半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等損傷，并予以處理。判斷骨折情況，按預(yù)定手術(shù)計劃處理骨折。低壓灌注下再次關(guān)節(jié)腔沖洗清理，結(jié)束手術(shù)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后關(guān)節(jié)功能支具外固定，抬高患肢。引流管接負壓吸引器。適當使用消腫藥物治療。在骨折固定可靠，有效鎮(zhèn)痛前提下，早期康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間35～80min，平均58min。術(shù)中使用灌注時間20～35min，平均28min。術(shù)后膝關(guān)節(jié)均輕中度腫脹，無嚴重腫脹，未出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征。術(shù)后3d，腫脹明顯消退。經(jīng)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

脛骨平臺骨折是常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后植骨是治療脛骨平臺骨折三要素[1]。隨著微創(chuàng)內(nèi)固定理念的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折，具有損傷小、復(fù)位可靠、能同時處理合并損傷等優(yōu)點，受到越來越多的重視，成為未來發(fā)展的趨勢。然而，由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要不斷地生理鹽水灌注以維持關(guān)節(jié)腔充盈，常規(guī)壓力泵灌注壓下手術(shù)時，生理鹽水隨關(guān)節(jié)囊破口或骨折間隙外滲至小腿各筋膜室，有引起骨筋膜室綜合征的風險[2]，限制了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

組織腫脹程度及骨筋膜室綜合征發(fā)生與否與液體灌注時間、灌注壓力、灌注速度、軟組織損傷程度等直接相關(guān)。我們采取了以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，有效地減輕了組織腫脹，避免了骨筋膜室綜合征的發(fā)生。為防止壓力過大造成灌注液向組織間隙滲透過多，部分作者不主張使用關(guān)節(jié)鏡泵[3]。我們在術(shù)中不使用增壓泵，而是采用重力型液體灌注系統(tǒng)。將軟包裝灌注液懸吊于高于患者心臟水平約1.0～1.5m處，可以在手術(shù)過程中有效充盈關(guān)節(jié)腔，同時避免了過高的灌注壓力。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折，使用過程中關(guān)鍵操作步驟包括關(guān)節(jié)腔清理探查、合并傷處理以及對骨折復(fù)位固定進行直視下監(jiān)視。在進行清理探查及合并傷處理時，可采取邊灌注邊引流的方法降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的灌注壓力。除此之外，包括監(jiān)視骨折復(fù)位和固定情況時，盡可能關(guān)閉灌注系統(tǒng)。采用低壓間斷灌注的方法，在保證手術(shù)順利進行的同時，最大可能減少了灌注液體向周圍組織的滲透。

為縮短手術(shù)持續(xù)時間，術(shù)前應(yīng)做好詳盡的規(guī)劃。仔細研讀影像資料，評估術(shù)中可能遇到的問題，確立相應(yīng)解決方案，明確手術(shù)步驟流程，可以減少術(shù)中調(diào)整手術(shù)方案、或忙亂操作等情況發(fā)生，使手術(shù)順利進行。手術(shù)時間縮短，也就減少了液體灌注的時間。如術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織出血影響鏡下觀察，為獲得良好的視野，常需反復(fù)灌注沖洗。針對于此，可以使用止血帶置于患肢大腿根部，保證手術(shù)過程中術(shù)野內(nèi)的清晰，避免反復(fù)灌注，縮短灌注時間。關(guān)節(jié)鏡穿刺置入關(guān)節(jié)囊的切口，宜采用尖刀片行微小切口，這樣可以減少關(guān)節(jié)灌注液經(jīng)切口外流及滲入組織中。對于劈裂骨折，骨折線延及干骺端，為減少灌注液體經(jīng)骨折間隙向小腿筋膜間室灌注和局部淤積，可在干骺端骨折線經(jīng)皮穿刺一枚硬膜外穿刺針以便引流。手術(shù)過程中，可在不影響骨折復(fù)位固定的前提下，于小腿中下段加用驅(qū)血帶[4]，可以阻止液體向小腿各筋膜室流注。術(shù)后關(guān)節(jié)腔置引流管，可以有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減少液體向組織內(nèi)的滲透，減輕組織腫脹。

在應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折手術(shù)中，采用以低壓間斷灌注法為主的綜合措施，注意降低灌注壓力、縮短手術(shù)及灌注時間，術(shù)后充分引流，可以有效減輕關(guān)節(jié)周圍組織腫脹，避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

[1] 王繼春,阿拉騰,吳騰.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)治療脛骨平臺塌陷骨折臨床分析[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,21(2):146-148.

[2] Guanche CA,Marman AW.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1993,9(4):467-471.

[3] 楊柳,段小軍.關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(5):325-327.

[4] 周自廣.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療低能量脛骨平臺骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(11):1317.

R683.42

B

1671-8194（2013）25-0096-01