經后路釘棒系統內固定術治療強直性脊柱炎合并椎骨骨折的護理觀察

周文麗段好陽

1.吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130000

經后路釘棒系統內固定術治療強直性脊柱炎合并椎骨骨折的護理觀察

周文麗1段好陽2

1.吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130000

目的：探討經后路釘棒系統內固定術對強直性脊柱炎合并椎骨骨折患者護理的方法，為臨床護理提供參考依據。方法：統計經后路釘棒系統內固定術治療強直性脊柱炎合并骨折14例患者，術后積極進行預防并發(fā)癥護理、生活護理、康復訓練護理，并定期隨訪，觀察護理效果。結果：對每一例患者進行術后回訪，回訪時間為半年至五年，平均為2.3年，骨折愈合時間為13～16周，平均為14.56周。手術前后的后凸畸形Cobb角、VAS疼痛評分、椎體骨折處活動度，在統計學上有顯著性差異。結論：對強直性脊柱炎合并骨折采用經后路椎弓根釘棒系統內固定術，恢復了病椎及上下椎體間的正常結構，糾正了病椎椎體骨折造成的成角畸形，同時增強了脊柱的穩(wěn)定性，改善神經癥狀，防止脊髓的進一步損傷。科學合理的護理是患者術后功能恢復的保證。

椎弓根釘棒系統；內固定；強直性脊柱炎合并骨折；護理

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂關節(jié)，并多累及周圍關節(jié)，常伴有關節(jié)外表現［1］。Abidi于1903年首次報告了強直性脊柱炎合并脊柱骨折。在AS患者中胸腰椎骨折的發(fā)生率最高，占該疾病脊柱骨折的絕大多數，有研究表明，AS患者發(fā)生脊柱骨折的危險性比正常人高3.5倍［2］，很輕的外力甚至沒有明顯外力都可能發(fā)生骨折［3］。AS合并胸腰椎骨折的患者多伴有其它疾病，麻醉及手術風險大。早期，多數學者主張保守治療，例如腰圍制動、嚴格臥床等。但采用這些方式固定不夠牢固，脊髓損傷發(fā)生率高，且長期臥床制動，常發(fā)生褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［4］。因此，近年來已較少采用保守治療。采用手術治療的目的是使椎體之間的解剖結構恢復，重建脊柱穩(wěn)定性，防止未被損傷的神經組織的繼發(fā)性損傷，使損傷的神經早期恢復功能。本研究通過觀察積極預防并發(fā)癥、生活護理、康復訓練護理，并定期隨訪，結果均取得了良好的護理效果，現報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析了14例強直性脊柱炎合并脊柱骨折患者，其中男13例，女1例，年齡34～62歲，平均48歲。14例患者受傷前均已確診為強直性脊柱炎，入院后均常規(guī)行胸椎或腰椎或胸腰椎攝X線片、CT、MRI檢查。合并傷3例，其中合并跟骨骨折2例，合并肱骨骨折1例。

1.2 方法 所有患者均采用氣管內插管行全身麻醉?；颊吒┡P于手術臺上，由于本組患者均有不同程度胸背部的后凸畸形，故胸腹部墊軟枕，并牢固固定，同時將腹部懸空，以減少手術中出血。術區(qū)常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌單，以椎體骨折處為中心做后正中縱切口，長度適當延長。依次切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，顯露椎體骨折處，繼續(xù)向外剝離至關節(jié)突的外緣及橫突處。根據橫突和上下關節(jié)突殘留關節(jié)間隙確認進釘點后，于骨折椎體上下各固定2個椎體、打入4枚椎弓根螺釘。釘尾安裝連接系統，適當撐開后，使骨折椎體盡量復位，然后擰緊連接系統各個螺帽。固定完畢后，有脊髓損傷癥狀合并椎管狹窄的患者，行椎管減壓，“C”型臂透視確認螺釘位置和骨折椎體復位良好后，沖洗切口，內置一根引流管，依次縫合，關閉切口。

1.3 結果 本組14例病例術后X線片示患者病椎骨折處均骨性愈合，內固定位置良好，效果滿意，切口愈合時間為7～14天，平均為12.6天，術后傷口無感染，均Ⅰ期愈合。對每一例患者進行術后回訪，回訪時間為半年至五年，平均為2.3年，骨折愈合13～16周，平均為14.56周。發(fā)現14例術后，后凸畸形Cobb角、VAS疼痛評分、椎體骨折處活動度均有不同程度改善和緩解。后凸畸形Cobb角由術前的51.6829°降到術后的44.9024°；VAS疼痛評分緩解率在50～78%之間，平均由術前的8.68降為術后的3.24；椎體骨折處活動度由術前 14°降至術后的 0°。運用SPSS17.0統計學分析軟件，進行方差分析，結果顯示，后凸畸形Cobb角：P＜0.01；VAS疼痛評分：P＜0.01；椎體骨折處活動度：P＜0.01。強直性脊柱炎合并脊柱骨折患者，經后路椎弓根釘棒系統治療后，其手術前后的后凸畸形Cobb角、VAS疼痛評分、椎體骨折處活動度，在統計學上存在顯著性差異。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 骨折多因外傷所致，患者表現急躁、焦慮，對治療效果、預后擔憂，護士應給患者講解有關疾病的知識，保持患者良好的心態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于患者康復。要關心體貼患者，對急躁、發(fā)脾氣或心灰意冷、抑郁的患者，及時進行心理疏導，幫助患者放松身心、分散注意力，在允許的范圍內鼓勵參加一些適當的文娛活動等。同時做好家屬工作，在家屬配合下鼓勵患者以積極的心態(tài)配合治療，確保手術成功。

2.1.2 預防并發(fā)癥的發(fā)生 應練習深呼吸，用力咳嗽，痰咯不暢時，可拍打背部，防止墜積性肺炎；要經常翻身，防止骨骼突起處長期受壓而發(fā)紅、糜爛、形成褥瘡，必要時，在骶尾部、腳后跟等處放置氣墊或棉圈；如果患者出現下肢深靜脈血栓，要把患腿墊高，嚴格臥床休息，避免出現腦栓塞、肺栓塞等危及生命的并發(fā)癥。

2.1.3 圍手術期術前護理 注意呼吸、脈搏、體溫、血壓等指標，并定時觀察生命體征變化，發(fā)現陽性結果及時報告醫(yī)生。術前訓練患者進行床上大小便，為術后打下基礎。

2.2 術后護理

2.2.1 脊髓損傷 AS患者椎體存在嚴重的骨質疏松，在術中出血較多，椎旁韌帶的骨化使正常的骨結構難以辨別，手術的風險增大，操作不慎容易造成脊髓損傷。此外，胸段脊髓對手術刺激及缺血的耐受性差，可能也是脊髓損傷的原因［5］。硬膜外出現血腫可直接壓迫脊髓，造成脊髓損傷；術中對神經根的牽拉，也可造成神經根水腫。上述因素均可導致一系列神經系統癥狀，例如雙下肢疼痛、麻木、活動障礙及大小便障礙等。術后要密切觀察脊髓神經功能，注意雙下肢感覺、活動情況，觀察肢體的溫度、顏色和足趾的活動、感覺及肌力，觀察排尿、排便情況并及時記錄。如果出現雙下肢感覺減退、麻木、足趾肌力減弱，或原有神經功能損傷進一步加重，可給予規(guī)范的甲基潑尼松龍沖擊治療，同時給予20%甘露醇進行脫水。

2.2.2 腦脊液漏 AS患者因胸腰椎應力骨折，出現反應性骨痂形成，與硬脊膜粘連，手術操作過程中容易造成損傷，出現腦脊液漏［6］。術后應密切觀察切口有無滲出，切口敷料的干燥、清潔程度以及引流液的量及顏色，這是早期發(fā)現腦脊液漏的關鍵。同時觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。一旦出現腦脊液漏，患者取去枕平臥位，將負壓引流改為普通引流，必要時拔除引流管，及時更換敷料，同時靜脈應用抗生素及等滲鹽水。

2.2.3 切口感染 AS患者多全身情況差，長期低熱、食欲減退、消瘦，伴有不同程度的貧血，免疫力下降［7］；局部軟組織免疫力低，肌肉萎縮；加上此類手術難度大，操作時間長，易造成術后切口感染。術前要加強營養(yǎng)支持，指導患者增加體質，例如進食含蛋白、纖維素、鈣等豐富的食物及易消化的食物。

2.3 出院指導 囑患者出院后臥硬板床，不用枕頭或降低枕頭，維持最大胸廓活動度，擴胸運動、深呼吸以增加肺活量，改善肺功能。加強營養(yǎng)，進食含蛋白質、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物，以改善疾病消耗及手術創(chuàng)傷所引起的消瘦、乏力、貧血等癥狀，以利術后恢復。術后每隔3個月來院拍片復查，證實椎骨融合情況，發(fā)現異常及時復查。

3 小結

強直性脊柱炎是一種常見病，病變常呈進行性發(fā)展，逐漸加重，會嚴重影響患者生活及工作質量。AS患者多合并椎骨骨折。大多數學者認為保守治療效果欠佳，主張手術治療。采用后路椎弓根釘棒系統內固定術治療強直性脊柱炎合并脊柱骨折，重建了椎體間的解剖結構，恢復了脊柱穩(wěn)定性，能防止未損傷神經組織的繼發(fā)性損傷或再損傷，促進神經功能的恢復。本研究表明：在本病符合手術適應癥的情況下，采用經后路椎弓根內固定術治療強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折療效確切，術后隨訪療效滿意。而護理計劃的實施是手術成功的保障。根據該病護理要點，加強醫(yī)護合作及患者、家屬的溝通配合.加強心理和康復訓練對提高療效、減少并發(fā)癥及促進患者功能恢復具有促進作用。

［1］Cooper C，Carbone L，Michet CJ，eta1.Fracture risk in patients with ankylosing spondylitis：a population based study［J］.J Rheumatol，2008，21（10）：1877—1882.

［2］Mansour M，Cheema G S，Naguwa SM，eta1.Ankylosing spondylitis：acontemporary perspective on diagnosis and treatment［J］.seminars in Anhritis and Rheumatism，2007，36：21O－223.

［3］Fang D，Itong JC Y，Ho E KW，eta1.Spinal pseudarthmsis in advanced ankylosing spondy1itis with sattal plane defohnity：clinical characteristics and outcome analysis［J］.Spine，2007，32：1641－1647.

［4］張榮澤.強直性脊柱炎胸一腰椎應力骨折的X線分析 （附29例報告）［J］.中華放射學雜志，2008，27：30.

［5］趙定麒現代骨科學［M］.北京：科學出版社，2009：1406—1419.

［6］郭昭慶，黨耕町，陳仲強，等.強直性脊柱炎脊柱骨折的治療 ［J］.中華外科雜志，2008，42（6）：337—338.

［7］趙愛華，唐紅波，江雪蓮.椎間盤摘除術后并發(fā)腦脊液漏的護理 ［J］.中華護理雜志，2010，36（11）：824.

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1007－8517（2013）12－0155－02

2013.04.25）