李東垣“順應(yīng)四時(shí)”醫(yī)學(xué)理論探討

李基赫，高 普

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科，北京 100091)

天人合一相應(yīng)是中醫(yī)學(xué)的重要觀點(diǎn)，而順應(yīng)四時(shí)是天人相應(yīng)理論的主要體現(xiàn)之一?！鹅`樞·歲露論》云:“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！碧斓仃庩?yáng)的變化，產(chǎn)生了四時(shí)晝夜的規(guī)律與氣候冷暖的變化，而人體陰陽(yáng)是與此相適應(yīng)的，故需要根據(jù)節(jié)律的變化如年、季、月等，而采用適宜的方法。李東垣所提出的內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)，奠定了治療脾胃內(nèi)傷病的理論基礎(chǔ)，對(duì)后代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了相當(dāng)深遠(yuǎn)的影響。在其著作中還論述了很多關(guān)于養(yǎng)生方面的理論，而尤以四時(shí)養(yǎng)生最為突出。《蘭室秘藏·卷中·經(jīng)漏不止有二》強(qiáng)調(diào):“夫圣人治病，必本四時(shí)升降浮沉之理，天地之氣，以升降浮沉，乃從四時(shí)，如治病不可逆之。［1］”李東垣“順應(yīng)四時(shí)”的思想秉承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，又對(duì)其進(jìn)行了發(fā)揮，這對(duì)于當(dāng)前的中醫(yī)保健研究具有很高的參考價(jià)值，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 臟腑生理機(jī)能與四時(shí)升降相類

秉承“人與天地相應(yīng)也”(《靈樞·邪客》)，與“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”(《靈樞·歲露》)的學(xué)說(shuō)，《東垣試效方·卷四·崩漏治驗(yàn)》云:“夫人之身，亦有四時(shí)天地之氣，不可止認(rèn)在外，人亦體同天地也?！薄镀⑽刚摗ぞ硐隆ぬ斓仃庩?yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》云:“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也……損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起;或久升而不降亦病焉。”秉承《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五行并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”的基本思想，在此基礎(chǔ)上引入四時(shí)理論到人體水谷代謝領(lǐng)域，并對(duì)其進(jìn)行了發(fā)揮。在胃、脾、肺階段，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺”，在此階段它是陽(yáng)氣，陽(yáng)氣上升行的是陽(yáng)道，也就是春夏之令，發(fā)揮著溫?zé)嶂?在肺、膀胱階段，即“通條水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”，在此階段它是陰氣，陰氣下降行的是陰道，也就是秋冬之令，發(fā)揮著涼寒之性。指出精氣上升就是行春夏之令，精氣下降就是秋冬之令，這樣水谷代謝1周就形成了一個(gè)完整的四時(shí)，以此強(qiáng)調(diào)四時(shí)的升降沉浮是與人體相適應(yīng)的［2］。

2 病因病機(jī)與四時(shí)密切相關(guān)

李東垣認(rèn)為“人與天地相參”。自然界四季氣候的變化對(duì)人體氣血陰陽(yáng)合腑臟的功能活動(dòng)有一定的影響:“五臟各以其時(shí)受病”，時(shí)令季節(jié)的變化可引起相應(yīng)的疾病。如《脈訣指掌》云:“風(fēng)善傷肝，熱善傷心，濕善上脾，燥善傷肺，寒善傷腎”，以此強(qiáng)調(diào)由于五臟應(yīng)四時(shí)，因此在不同季節(jié)機(jī)體容易罹患不同的疾病?！镀⑽刚摗吩?“膽者，少陽(yáng)春升之氣。春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升，則余臟從之;膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。病從脾胃生者也?！睂?duì)此筆者認(rèn)為，其主旨在于強(qiáng)調(diào)膽氣春升在維持五臟六腑功能的重要性。又云:“甲膽，風(fēng)也，溫也，主生化周身之血?dú)?丙小腸;熱也;主長(zhǎng)養(yǎng)周身之陽(yáng)氣;皆秉氣于胃，則能浮散也;生發(fā)也;胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足，伏留于有行血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)，青、赤、黃、白、黑五臟皆滯?！币簿褪钦f(shuō)，膽氣春升主要責(zé)之于胃，即膽氣秉于胃。

3 治療法則當(dāng)與四時(shí)參合

李東垣認(rèn)為，四時(shí)的升降沉浮與人體是相適應(yīng)的，并倡導(dǎo)在臨證治療時(shí)治則治法應(yīng)順?biāo)臅r(shí)升降之氣，不可逆之。如春氣之升、夏氣之浮、秋氣之降、冬氣之沉，“是為四時(shí)之宜也”。升浮屬陽(yáng)，春夏應(yīng)肝心之病，治宜用“辛甘溫?zé)嶂畡拔吨≌?，諸風(fēng)藥是也”，以“助春夏之浮”，發(fā)散透達(dá)陽(yáng)郁之熱，如防風(fēng)、葛根、羌活、柴胡等;沉降屬陰，秋冬沉降，應(yīng)肺腎之病，治當(dāng)以“酸苦寒涼之劑，并淡味滲泄之藥”，以“助秋冬沉降”。李東垣還認(rèn)為，天地之氣以升降沉浮順從四時(shí)，“人身亦有四時(shí)天地之氣”，應(yīng)將天地之氣與人結(jié)合起來(lái)，“治病不可逆之”。認(rèn)為初夏季節(jié)陽(yáng)氣生發(fā)浮散，趨向于體表，如有病應(yīng)先治體表之病，再治體內(nèi)之病;秋收冬藏，人體之陽(yáng)氣向內(nèi)潛藏，如生病，則當(dāng)先治體內(nèi)的病，再治體表的病，即“春夏先治標(biāo)，秋冬先治本”，將標(biāo)本證治理論與四時(shí)氣候的變化相結(jié)合。同時(shí)，李東垣還強(qiáng)調(diào):“大法春宜吐，像萬(wàn)物之發(fā)生，耕、耨、科、斫，使陽(yáng)氣之郁者易達(dá)也。夏宜汗，像萬(wàn)物之浮而有余也。秋宜下，像萬(wàn)物之收成，推陳致新，而使陽(yáng)氣易收也。冬周密，像萬(wàn)物之閉藏，使陽(yáng)氣不動(dòng)也”。這就是治則治法順應(yīng)四時(shí)升降之理，適應(yīng)萬(wàn)物四時(shí)變化節(jié)律的體現(xiàn)。

4 遣方用藥宜與四時(shí)相宜

李東垣對(duì)時(shí)令方藥的實(shí)際應(yīng)用，一方面表現(xiàn)為季節(jié)性方劑，這些方劑稱為“時(shí)方”［3］;另一方面表現(xiàn)為因時(shí)加減用藥，即在原主治方劑的基礎(chǔ)上加減某些順應(yīng)時(shí)令之氣的藥物，這些藥物稱為“時(shí)藥，若不本四時(shí)，以順為逆”。李東垣根據(jù)四時(shí)變化的特點(diǎn)和時(shí)病制定了四季時(shí)方，春季時(shí)方補(bǔ)中益氣湯，長(zhǎng)夏時(shí)方清暑益氣湯，秋季時(shí)方升陽(yáng)益胃湯，冬季時(shí)方神圣復(fù)氣湯，這些均屬季節(jié)性應(yīng)用之時(shí)方。

在隨病證而變化的加減用藥過(guò)程中，李東垣也十分注重時(shí)令節(jié)氣的變化，如補(bǔ)中益氣湯用為春季治療中氣下陷之甘溫除熱之良劑，但并非春季所獨(dú)用，可根據(jù)季節(jié)氣候的不同加減變化而使用:“如惡熱喜寒而腹痛者，于已加白芍藥、甘草二味中，更加生黃芩三分或二分;如夏月腹痛而不惡熱者亦然，治時(shí)熱也……冬月或春寒，或秋涼時(shí)，各宜加去跟節(jié)麻黃五分;如春令大溫，只加佛耳草三分，款冬花一分;如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麥冬去心，二分或只分”。又如清暑益氣湯為其長(zhǎng)夏常用之時(shí)令方，但在三伏氣候、濕熱交蒸、肺氣受迫時(shí)，應(yīng)適應(yīng)秋損的時(shí)令加減:“加五味子、麥門冬、人參瀉火、益肺氣，助秋損也”;如值冬季，“宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權(quán)，乃隨時(shí)用藥，以泄?jié)釟庵陆狄病薄?/p>

“春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬日有疾加大熱藥，是不絕生化之源也。”在臨床多種病證的治療中，也要順應(yīng)四時(shí)季節(jié)的不同而加減變化。如食不下之證，春月少加益智仁、草豆蔻，夏月少加黃芩、黃連，秋月少加檳榔、草豆蔻，冬月少加益智仁、草仁。又如噎嗝之證，李東垣認(rèn)為是清陽(yáng)之氣不升，濁陰之氣不降，升清降濁功能失常，氣機(jī)阻塞于咽喉胸膈所致，故用人參、黃芪、升麻、葛根益氣升陽(yáng)，橘皮、青皮、炒神曲理氣調(diào)中;而寒冬季節(jié)可使病情加重，則在主方中加大熱、大辛苦味之吳茱萸以瀉陰寒之氣;暑月陽(yáng)盛，“則于正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏，散寒氣，泄陰火之上逆，或以消痞丸合滋腎丸治之”。

同時(shí)，李東垣還忠實(shí)地順應(yīng)季節(jié)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行反佐用藥，如“夏月大熱之時(shí)，傷生冷硬物，當(dāng)用熱藥木香見(jiàn)睍丸治之，須少加三黃丸，謂天時(shí)不可伐，故加寒藥以順時(shí)令;若傷熱物，只用三黃丸、假令冬天大寒之時(shí)，傷羊肉濕面等熱物，當(dāng)用三黃丸治之，須加熱藥少許，草豆蔻丸之類是也，為引用，尤為時(shí)藥”。又如治療腹痛，“如天涼時(shí)，惡熱而痛，于已加白芍藥、甘草、黃芩中，更少加桂”。

如天寒腹痛不惡熱者，則要去掉芍藥之酸寒，“加益智三分，或加半夏五分、生姜二片”。李東垣強(qiáng)調(diào)，春夏季節(jié)用溫?zé)崴幹尾∵x藥宜溫和，或劑量輕投，或以寒涼監(jiān)制，以“熱無(wú)犯熱”。秋冬用寒涼藥治病，選藥宜緩和，或投量宜輕，或以熱藥監(jiān)制，“寒無(wú)犯寒”［4］。

5 養(yǎng)生保健應(yīng)順應(yīng)四時(shí)

李東垣曾說(shuō):“……天地四時(shí)陰陽(yáng)，人之十二臟應(yīng)之，善攝生者，調(diào)停順適，使二氣和靜，內(nèi)外交養(yǎng)，無(wú)過(guò)不及”，即養(yǎng)生活動(dòng)也必須順應(yīng)自然規(guī)律，結(jié)合四時(shí)氣候變化。他認(rèn)為自然界四時(shí)氣候變化所產(chǎn)生的風(fēng)寒暑濕燥火是重要的致病因素，即便是其中一氣偏勝也能損傷脾胃，因此養(yǎng)生時(shí)必須隨季節(jié)變化及時(shí)調(diào)適寒溫、規(guī)辟外邪。李東垣根據(jù)四時(shí)理論提出的調(diào)適寒溫的方法主要有加減衣被和調(diào)適居處兩種，如“衣薄而氣短，則添衣，于無(wú)風(fēng)處居止”;“衣厚不通風(fēng)處居之而氣短，則宜減衣，摩汗孔令合，于漫風(fēng)處居止”。并認(rèn)為對(duì)外界不正之氣要及時(shí)避開(kāi)，以免邪氣侵襲傷害人體，所謂“遇天氣變冷，風(fēng)寒陰晦宜預(yù)避之”，這些都反映了李東垣重視根據(jù)四時(shí)理論養(yǎng)生防病的思想［5］。

總之，李東垣“順應(yīng)四時(shí)“的學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但在對(duì)人體臟腑生理機(jī)能、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、確立治則治法、處方用藥、調(diào)攝養(yǎng)生等諸方面又有創(chuàng)新，這種天人相應(yīng)的整體思想，至今仍不失為臨床治療及養(yǎng)生保健的指導(dǎo)。

［1］張年順，李東垣醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:398-400.

［2］趙巖.李東垣四時(shí)與升降的學(xué)術(shù)思想探析［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19(2)516-517.

［3］鄭秋月，李振斌，過(guò)嘉明.李東垣時(shí)令方藥探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(13):1251.

［4］李志更，金香蘭.李東垣法時(shí)用藥經(jīng)驗(yàn)淺探［J］.中醫(yī)雜志，2009，5，(5):475.

［5］史仁杰，李東垣的養(yǎng)生思想［J］.南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989，(4):7-8.