重型顱腦損傷高壓氧治療的臨床研究

胡立峰

（山西省忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000）

重型顱腦損傷高壓氧治療的臨床研究

胡立峰

（山西省忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000）

目的 探討研究高壓氧對(duì)重型顱腦損傷神經(jīng)功能恢復(fù)的治療效果。方法 回顧分析我科 126 例重型顱腦損傷患者經(jīng)高壓氧治療后的臨床療效。結(jié)果 治愈 68 例（53.9%），顯效 34 例（26.9%），有效 24 例（19.1%）。結(jié)論 高壓氧是目前治療重型顱腦損傷神經(jīng)功能恢復(fù)的重要治療方法，療效確切，可以顯著降低病死率，減輕傷殘率，促進(jìn)腦復(fù)蘇，改善神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。

重型顱腦損傷；高壓氧；臨床研究

高壓氧在臨床的應(yīng)用有悠久的歷史，早在1662年文獻(xiàn)上已有這方面的記載。國(guó)內(nèi)應(yīng)用高壓氧治療始于上世紀(jì)60年代初期。通過(guò)近20年來(lái)不斷實(shí)踐和臨床研究，高壓氧在重型顱腦損傷的應(yīng)用逐漸增多，取得了顯著的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例患者中，男78例，女48例；年齡2～78歲，平均40歲；其中交通事故75例，高處墜落16例，摔傷14例，打擊傷21例。入院時(shí)GCS 3～5分6例，6～8分94例，9～12分26例。

1.2 影像學(xué)檢查

全部患者均頭部CT掃描。單純硬膜外血腫18例，腦挫裂傷37例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫32例，彌漫性軸索損傷11例，彌漫性腦腫脹16例，顱骨凹陷性骨折8例。

1.3 臨床表現(xiàn)

1周內(nèi)昏迷患者42例，2周內(nèi)昏迷患者26例，偏癱35例，失語(yǔ)18例，記憶力減退83例，面癱14例，認(rèn)知障礙38例，性格改變14例，情感障礙12例。

1.4 治療方法

入院后有顱內(nèi)血腫的患者行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，腦水腫、腦腫脹嚴(yán)重者行去骨瓣減壓術(shù)。同時(shí)給予脫水降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等治療。病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。臨床治療一般應(yīng)用202.65～303.98kPa（2～3ATA）面罩間歇吸氧，即呼吸純氧20～40min，換吸空氣5～10min，反復(fù)交換數(shù)次，總共吸氧80min，氣管切開(kāi)者同面罩吸氧，每天1次，10d為1個(gè)療程，治療時(shí)間3～4周。根據(jù)患者的病情，治療反應(yīng)，個(gè)體差異隨時(shí)調(diào)整高壓氧治療方案。

2 結(jié) 果

患者出院時(shí)按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，植物狀態(tài)有意識(shí)反應(yīng)6例（4.8%），重殘18例（14.3%），輕殘34例（26.9%），恢復(fù)良好68例（53.9%）。

3 討 論

重型顱腦損傷的病理生理變化主要為腦挫裂傷，軸索損傷，并發(fā)顱內(nèi)血腫，使局部腦組織受壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、水腫、炎癥介質(zhì)釋放、酸中毒、血管內(nèi)皮損傷以及微循環(huán)障礙，血腦屏障機(jī)能障礙，腦細(xì)胞代謝障礙，大量自由基產(chǎn)生，神經(jīng)細(xì)胞鈣超載。而腦組織缺氧是中心環(huán)節(jié)[1]。缺氧會(huì)加速神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，腦功能?chē)?yán)重受損，長(zhǎng)期昏迷，神經(jīng)功能缺失，使患者病死率、傷殘率增高。高壓氧能夠有效改善腦缺血、缺氧狀態(tài)，神經(jīng)細(xì)胞得到有效恢復(fù)[2]。

高壓氧治療是指在超過(guò)101.32kPa（1個(gè)大氣壓）環(huán)境下的給氧治療?？梢蕴岣哐鹾?，增加血氧彌散和組織內(nèi)的氧含量，迅速改善和糾正組織缺氧，防止或減輕缺氧性損害的發(fā)生和發(fā)展，從而達(dá)到治療的目的。

高壓氧對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：①提高血氧張力，增加血氧含量；②增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量。腦為機(jī)體代謝最旺盛器官之一，腦的耗氧量較高，相當(dāng)于機(jī)體總耗氧量的20%，而灰質(zhì)的耗氧量更比白質(zhì)高5倍[3]。一旦發(fā)生氧供應(yīng)障礙，在常壓下腦缺氧往往不易糾正。但在高壓氧下由于腦組織氧分壓和儲(chǔ)氧量明顯增高，可迅速改善或防止腦缺氧的發(fā)生和發(fā)展，糾正腦缺血、缺氧性損害；③提高血氧彌散和增加有效彌散距離。氣體的彌散總是從高分壓移向低分壓，不斷趨向平衡，壓差愈大，彌散愈甚。當(dāng)腦缺氧、腦水腫致腦毛細(xì)血管與神經(jīng)細(xì)胞間距增加引起血氧移動(dòng)障礙時(shí)，常壓下彌散到組織的氧可大大降低，但在高壓氧下仍可充分供氧；④對(duì)腦血流、腦氧消耗、腦代謝變化的影響?，F(xiàn)在證明，高壓氧能增強(qiáng)腦缺血的代償反應(yīng)，在腦缺血、缺氧時(shí)，在高壓氧下谷氨酸脫氫酶的活性仍保持在高水平，腦中谷氨酰胺酶的活性降低，而神經(jīng)細(xì)胞線粒體和原漿微粒中的DNA和RNA含量不下降。故Leonov認(rèn)為高壓氧可作為腦缺氧時(shí)生物能、生物合成和解毒反應(yīng)的合適調(diào)節(jié)劑。故在高壓氧下主要通過(guò)提高氧分壓，降低腦血流，增強(qiáng)腦的氧化代謝等綜合作用，以改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)；⑤減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性。目前認(rèn)為高壓氧主要是通過(guò)腦血管收縮降低顱內(nèi)壓，在高壓氧下既可提高血、腦組織、腦脊液的氧分壓，又有減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓的雙重作用，從而打斷腦缺血、缺氧的惡性循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。故高壓氧對(duì)防治各種腦缺氧、腦水腫有獨(dú)特的效果。近年來(lái)尚有報(bào)道高壓氧下可改變血腦屏障的通透性，促使藥物進(jìn)入腦部，增強(qiáng)療效；⑥對(duì)氧自由基的影響。顱腦損傷后造成腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致呼吸鏈功能失調(diào)，加快自由基的生成和釋放，引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，生成脂質(zhì)過(guò)氧化物。在高壓氧作用下，改善腦及全身缺氧狀態(tài)的同時(shí)并未增加氧自由基的產(chǎn)生。相反減少了其產(chǎn)生并抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕腦水腫和腦腫脹，從而對(duì)恢復(fù)腦細(xì)胞有氧代謝及生理功能有積極的作用；⑦對(duì)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的影響。腦組織缺血缺氧后，繼發(fā)再灌注損傷、凝血酶釋放，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及興奮性氨基酸產(chǎn)生誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。高壓氧可抑制炎癥反應(yīng)和神經(jīng)細(xì)胞凋亡起到保護(hù)神經(jīng)元的作用；⑧改善腦電活動(dòng)，促進(jìn)覺(jué)醒狀態(tài)。通過(guò)皮質(zhì)腦電圖實(shí)驗(yàn)觀察，高壓氧可延長(zhǎng)腦電活動(dòng)時(shí)間約65%，說(shuō)明高壓氧對(duì)腦缺氧時(shí)的腦電活動(dòng)有一定的改善和保護(hù)作用。由于在高壓氧下椎動(dòng)脈血流增加，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干處氧分壓相對(duì)增加，故有利于改善醒覺(jué)狀態(tài)和生命機(jī)能活動(dòng)，促使昏迷者蘇醒；⑨對(duì)脊髓的保護(hù)作用。根據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，脊髓損傷后，損傷區(qū)局部氧分壓下降 至“0”或近于“0”。由于在高壓氧下脊髓的氧分壓明顯增高，有利于防治外傷或局部循環(huán)障礙等所致的脊髓損害；⑩促進(jìn)周?chē)窠?jīng)的再生。當(dāng)組織損傷時(shí)常出現(xiàn)一定程度的低氧狀態(tài)，使細(xì)胞活動(dòng)受限。在高壓氧下，組織液內(nèi)氧含量增高，有利于利用氧以增加其游走性活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)證明，在高壓氧下，不但神經(jīng)再生速度加快，且軸突再生量增多，加速神經(jīng)功能恢復(fù)；11其他。高壓氧還具有免疫的抑制作用，抑菌作用。

高壓氧治療的禁忌證有：①急性上呼吸道感染，急性、慢性鼻竇炎，中耳炎或咽鼓管不通暢。②肺部感染、肺氣腫、血?dú)庑匚粗斡＂埏B內(nèi)有活動(dòng)性出血。④腦脊液漏，開(kāi)放性顱腦損傷或腦室引流不暢。⑤顱內(nèi)壓明顯增高。⑥血壓過(guò)高或竇性心動(dòng)過(guò)緩。⑦高溫未得到控制。⑧孕婦和月經(jīng)期。⑨有氧中毒或?qū)Ω邏貉跄褪茌^差者。高壓氧治療常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥為：①氣壓傷；②氧中毒；③減壓病。

此外，高壓氧還對(duì)急性腦缺氧、腦血管疾病、腦炎或中毒性腦病、多發(fā)性硬化癥、脊髓病變、顱神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)疾病、肌病、老年性智能衰退、偏頭痛、放射性腦病、褥瘡有良好的治療作用。

總之，高壓氧是目前用于長(zhǎng)期昏迷患者催醒，神經(jīng)功能障礙恢復(fù)行之有效的方法之一。重型顱腦損傷患者一旦傷情平穩(wěn)，應(yīng)該盡早接受高壓氧治療。配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、催醒藥物、針灸、康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防合并癥等治療，能極大提高患者的生存、生活質(zhì)量。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1997:54-57.

[2]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992:1140-1151.

[3]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦損傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)出版社,2003:220.

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