重癥胰腺炎及并發(fā)癥的介入治療

周利軍 張樹友*

（湖南省衡陽市南華大學(xué)附屬醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

重癥胰腺炎及并發(fā)癥的介入治療

周利軍 張樹友*

（湖南省衡陽市南華大學(xué)附屬醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

介入治療早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎（SAP）可減少并發(fā)癥、降低病死率，縮短病程，減少平均住院時間，提高患者的生存質(zhì)量，是一種值得推廣治療 SAP可靠而有效的方法。

重癥胰腺炎；并發(fā)癥；介入治療

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥，其發(fā)病率呈遞增趨勢，長期以來一直是臨床醫(yī)師最為關(guān)注并付出大量精力進(jìn)行探索和研究的疾病之一。特別是重癥胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP），其發(fā)病機制復(fù)雜，病程曲折、兇險，至今仍缺乏特效的治療藥物與治療方法。近年來，隨著對胰腺炎病因、病理生理、微循環(huán)等認(rèn)識的不斷深入及介入放射學(xué)的迅猛發(fā)展，介入治療胰腺炎已廣泛開展，并取得較好的臨床效果。本文就重癥胰腺炎以及并發(fā)癥的介入治療方面作一綜述。

1 胰腺炎的病因與發(fā)病機制

1.1 病因

胰腺炎的常見病因有：膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭疾病、飲酒過度、暴飲暴食、自發(fā)性胰腺炎、藥物、高血脂、高鈣血癥、胰腺分裂、腹部腫瘤以及家族遺傳性等。其中膽道結(jié)石及飲酒過度是誘發(fā)胰腺炎的常見原因[1]。

1.2 發(fā)病機制

胰腺炎的發(fā)病機制是復(fù)雜的、多因素的病理生理過程，至今尚未完全闡明。主要包括“胰腺自身消化學(xué)說”、“炎性介質(zhì)學(xué)說”、“腸道細(xì)菌易位學(xué)說”、“細(xì)胞凋亡學(xué)說”、“胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說”、“高三酰甘油血癥”等[2]。其中“胰腺自身消化學(xué)說”占主導(dǎo)地位。目前多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，胰腺自身消化產(chǎn)生的循環(huán)障礙和全身炎性介質(zhì)誘導(dǎo)的瀑布式的炎癥反應(yīng)是SAP早期患者的高病死率與多器官功能衰竭綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）主要原因[3]。

2 介入治療

介入治療是近幾年新出來的治療技術(shù)，介于外科、內(nèi)科治療之間，療效好，成功率較高，創(chuàng)傷也較小，臨床中經(jīng)常使用。介入治療是是進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，是指不開刀暴露病灶的情況下，利用現(xiàn)代高科技手段在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，在血管、皮膚上作米粒大小切口（穿刺點），通過微小通道或經(jīng)人體原有的管道引入人體，到達(dá)體內(nèi)病灶，進(jìn)行診斷和局部治療。它包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療。介入治療可將不同的藥物經(jīng)血管或經(jīng)皮膚直接穿刺注射入病灶內(nèi)，這樣使藥物局部發(fā)揮藥效，提高了病變部位的藥物濃度，也明顯減少藥物劑量，降低藥物的不良反應(yīng)。

2.1 經(jīng)血管介入治療

SAP發(fā)病急重，容易合并感染和多系統(tǒng)器官衰竭等各種并發(fā)癥，導(dǎo)致后期病情惡化，病死率高。過去對于多采用早期手術(shù)治療，進(jìn)行壞死組織清除和引流術(shù)，盡量去除病變組織及炎性滲出物，但效果并不理想。近年用抗生素和蛋白酶分解抑制劑經(jīng)胰周動脈區(qū)域灌注介入治療，起到一定療效。

2.1.1 理論依據(jù)

胰腺小葉多由許多相鄰的小葉內(nèi)動脈提供血液，各小葉內(nèi)動脈曾分叉排列，其分支屬于終動脈，之間沒有豐富的吻合[4]。胰腺微循環(huán)由于這一結(jié)構(gòu)特征，如果小葉內(nèi)動脈出現(xiàn)如痙攣、栓塞，微血栓形成等情況影響時，相應(yīng)血液供應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)缺血、缺氧，胰腺小葉出現(xiàn)水腫、壞死，出現(xiàn)水腫性胰腺炎，甚至血胰腺屏障破壞，繼發(fā)感染，加重導(dǎo)致壞死性胰腺炎。正常胰腺組織的供血量僅約占心輸出量的0.8%，SAP病變時局部血流循環(huán)障礙，胰腺血流明顯下降更少。全身靜脈內(nèi)給藥，經(jīng)血流到達(dá)胰腺組織并起作用的藥物濃度較低，而通過介入胰腺局部給藥，明顯增強局部藥物濃度，提高治療療效。Mikami Y等[5]對2組動物SAP模型用萘莫司他藥物治療，分別通過腹腔動脈灌注和頸內(nèi)靜脈給藥后，結(jié)果測定腹腔動脈灌注組的血胰蛋白酶原激活肽濃度、血清IL-6水平及肺和胰腺內(nèi)的藥物濃度高于頸內(nèi)靜脈給藥組。

2.1.2 臨床應(yīng)用

根據(jù)重癥急性胰腺炎臨床特點，抓住胰酶的釋放和激活，全身炎性反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），胰腺微循環(huán)障礙，胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)全身感染四個環(huán)節(jié)，區(qū)域動脈灌注治療一般3～4聯(lián)用藥[6]。

馮耀良等[7]將29例SAP患者分為動脈區(qū)域灌注組（13例）和靜脈給藥組（16例），均給予等量莫敵、舒普深或施他寧進(jìn)行治療對比研究。結(jié)果動脈區(qū)域灌注組腹部癥狀、體征改善明顯，病程短，并發(fā)癥少，12例痊愈，1例死亡。靜脈給藥組病程長、并發(fā)癥多，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥13例次，死亡4例。吳渭賢[8]等利用施他寧、丹參注射液及抗生素區(qū)域灌注治療急性壞死性胰腺炎取得令人滿意的療效。施他寧能有效抑制胰酶分泌，阻止胰腺的自我消化作用。丹參能調(diào)控脂質(zhì)炎癥介質(zhì)，抗血小板凝集，促進(jìn)胰腺微循環(huán)，減輕胰腺纖維化損傷?？股乜梢杂行У仡A(yù)防感能調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝，減少血栓素的產(chǎn)生和擴張胰腺微血管，改善胰腺的血供，減輕胰腺的損傷。抗生素可以有效地預(yù)防感染和感染擴散。

2.1.3 經(jīng)血管介入治療技術(shù)

常用方法是插管藥物灌注治療前，先根據(jù)術(shù)前CT檢查確定胰腺壞死部位、范圍及病變程度。在X線監(jiān)視下用Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺選擇性插管,分別將導(dǎo)管尖端留置于胃十二指腸動脈或腹腔動脈干，插管成功后連接輸液泵24h持續(xù)藥物注入[9]。胰頭部的血供主要來源于腹腔動脈及腸系膜上動脈的分支胰十二指腸上、下動脈形成的前、后動脈弓。胰體尾部的血供主要來源于脾動脈的分支胰背、胰大及脾短動脈。胰頭部與胰體尾部組織主要是通過胰橫動脈形成頭體尾部的交通。采用單一動脈灌注藥物，由于胰腺的動脈分支十分豐富，可被鄰近側(cè)支動脈血流稀釋，而不能到達(dá)該血管所供應(yīng)的全部胰腺組織，所以對插管的位置應(yīng)向“超選灌注”、“聯(lián)合灌注”的方向發(fā)展。錢祝銀等[10]將符合對比條件的SAP患者46例隨機分成超選加聯(lián)合插管組、單純超選插管組、全身給藥組3個治療組。結(jié)果顯示平均住院時間、感染發(fā)生率、重癥化傾向及治愈率等方面，超選加聯(lián)合插管組、單純超選插管組均優(yōu)于全身給藥組。且在上述因素中，超選加聯(lián)合插管明顯優(yōu)于單純插管組。因此灌注動脈應(yīng)盡量接近炎癥部位，能提高胰腺壞死組織局部藥物濃度，增強灌注療效。胰頭部炎癥選擇胃十二指腸動脈，胰體尾部炎癥選擇脾動脈進(jìn)行灌注，有條件者可選擇脾動脈的分支如胰背動脈或胰大動脈。由于胰大胰背動脈均較細(xì)小，故可采用微導(dǎo)管置管技術(shù)進(jìn)行插管，以便更有效地提高胰組織的藥物濃度。

對于區(qū)域性動脈灌注治療SAP的時機的選擇，周載平等[11]認(rèn)為最佳介入時機是胰腺炎發(fā)作早期，特別在確診后4h內(nèi)。因為此時胰腺的局部微循環(huán)未嚴(yán)重破壞，炎癥的組織病理仍處于可逆階段，利于藥物起效；且胰腺炎的臨床表現(xiàn)相對輕，相對平穩(wěn)的血流動力學(xué)指標(biāo)利于介入操作和術(shù)后觀察的進(jìn)行。

2.2 非血管介入治療

急性胰腺炎病因很多，在我國膽道與十二指腸乳頭疾病是主要病因。隨著胰膽管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為早期治療膽道與十二指腸乳頭疾病性胰腺炎的重要手段。2002年3月亞太胃腸病學(xué)會議發(fā)布的診治規(guī)范將內(nèi)鏡治療作為急性重癥膽源性胰腺炎的早期治療推薦措施，更為臨床診治提供了依據(jù)。

ERCP是從口腔插入十二指腸鏡，到達(dá)十二指腸降段，找到膽總管開口十二指腸乳頭，從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入造影導(dǎo)管，進(jìn)行胰膽管造影。同時進(jìn)行乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic Sphincterotomy，EST）、取石術(shù)、置放支架術(shù)等相關(guān)的手術(shù)治療，如發(fā)現(xiàn)有腫瘤可以取標(biāo)本病檢。

1987年Neuhaus等、1988年Neoptolemos等分別將ERCP和EST用于AP的治療，均發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療可以明顯減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間[15]。龔錦文等[16]研究了急性膽道和乳頭源性胰腺炎早期內(nèi)鏡介入治療價值及安全性，其中28例早期行內(nèi)鏡治療，36例保守綜合治療。結(jié)果顯示：保守綜合治療組出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，死亡1例；而內(nèi)鏡介入治療組平均腹痛消失時間及血清淀粉酶恢復(fù)時間均明顯低于保守綜合治療組，且沒有保守綜合治療組的并發(fā)癥與死亡病例。李兆申等[17]通過對66例急性膽源性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis，ABP）早期ERCP、EST和內(nèi)鏡鼻膽管引流（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）治療效果的觀察也證實ABP早期ERCP及內(nèi)鏡治療是安全有效的。1987年Neuhaus等、1988年Neoptolemos等分別將ERCP和EST用于AP的治療，均發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療可以明顯減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間[12]。龔錦文等[13]研究了急性膽道和乳頭源性胰腺炎早期內(nèi)鏡介入治療價值及安全性，其中28例早期行內(nèi)鏡治療，36例保守綜合治療。結(jié)果顯示：保守綜合治療組出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，死亡1例；而內(nèi)鏡介入治療組平均腹痛消失時間及血清淀粉酶恢復(fù)時間均明顯低于保守綜合治療組，且沒有保守綜合治療組的并發(fā)癥與死亡病例。李兆申等[14]通過對66例急性膽源性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis，ABP）早期ERCP、EST和內(nèi)鏡鼻膽管引流（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）治療效果的觀察也證實ABP早期ERCP及內(nèi)鏡治療是安全有效的。

內(nèi)鏡對膽源性胰腺炎的治療，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ERCP創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、療效確切，同時具有檢查、治療等優(yōu)點，且復(fù)發(fā)率低，預(yù)后較好，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率可90%以上[15]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組在總結(jié)了各方面意見后認(rèn)為：凡伴有膽道梗阻膽源性胰腺炎者應(yīng)該早期手術(shù)，手術(shù)方法可選作經(jīng)十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流或做開腹手術(shù)。

2.3 胰腺炎并發(fā)癥的介入治療

胰腺炎的并發(fā)癥主要有假性囊腫、膿腫、假性動脈瘤等。

2.3.1 假性囊腫

多在急性胰腺炎后的6～8周后發(fā)生，是胰腺炎晚期并發(fā)癥。囊腫持續(xù)存在可并發(fā)感染，活化的胰酶腐蝕血管致出血及囊腫破裂，嚴(yán)重的可危及生命。研究認(rèn)為，部分囊腫可在藥物治療下自行消退，期間根據(jù)患者實際情況可行早期干預(yù)，如有癥狀、囊腫增大、懷疑惡化等。在等待4～6周囊腫成熟后，多數(shù)需要介入治療或外科手術(shù)。假性囊腫引流的傳統(tǒng)方法是手術(shù)治療。在CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流，目前已取代傳統(tǒng)的開腹外引流術(shù)。Lee MJ[16]報道假性囊腫經(jīng)皮穿刺引流成功率為80%～90%。胰腺假性囊腫還可使用內(nèi)鏡行腔內(nèi)穿刺引流囊液。如CT或B超證實囊腫與胃壁或十二指腸緊粘連，放置可經(jīng)內(nèi)鏡行囊腫胃造瘺吻合術(shù)或囊腫十二指腸造瘺吻合術(shù)，放置支撐引流管。如囊腫與主胰管交通，可通過十二指腸乳頭將支架管放入囊中。內(nèi)鏡治療假性囊腫較外科手術(shù)、經(jīng)皮引流創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低。內(nèi)鏡治療不成功，仍可行外科手術(shù)治療。各種治療方式的選擇，需根據(jù)患者病情對比研究來確定。

2.3.2 胰腺膿腫

多發(fā)生于AP＞4周，實質(zhì)內(nèi)膿液和壞死組織積聚，是壞死組織繼發(fā)感染導(dǎo)致。分單腔胰腺膿腫并感染性假性囊腫、胰腺多腔膿腫并感染性壞死兩類，前者可以采用經(jīng)皮引流有效治療。后者多數(shù)需行外科治療。胰腺膿腫和壞死均需立即行穿刺引流?？蓽p壓排膿，并能改善患者狀況，爭取手術(shù)時機。經(jīng)皮引流未獲成功，可行外科手術(shù)。單腔無明顯壞死組織的胰腺膿腫或離胰腺較遠(yuǎn)的結(jié)腸后或盆腔膿腫等，經(jīng)皮導(dǎo)管引流介入治療的成功率高[17]。

2.3.3 假性動脈瘤

腹腔動脈在胰液中胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶的消化作用下，管壁遭到腐蝕，使管壁強度減弱，形成假性動脈瘤。SAP時動脈瘤破裂出血發(fā)生率依次為胃十二指腸動脈、脾動脈、胰十二指腸動脈[18]。當(dāng)局部壞死組織和積液合并感染時破裂出血的可能性明顯增大，一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)50%。最有效的緊急止血方法是經(jīng)皮出血動脈栓塞術(shù)（Percutaneous Arterial Embolization，PAE）。它可迅速明確出血部位并進(jìn)行栓塞止血，同時對患者創(chuàng)傷較小，患者即使處于休克狀態(tài)亦可實施，發(fā)癥少，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造機會。

3 小 結(jié)

SAP的治療是綜合治療，較為普遍的治療方案是在全身支持療的同時，根據(jù)患者的具體情況選用不同的治療方案。介入治療作為一種新興的保守治療方式在早期應(yīng)用可減少SAP的并發(fā)癥、病死率，縮短病程，提高了患者的生存質(zhì)量，即使在晚期需要手術(shù)治療時，也因患者已度過了急性期，從而降低了手術(shù)的危險性，是一種值得推廣治療SAP可靠而有效的方法。

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