自發(fā)性食管破裂1例臨床分析

杜治國

（遼寧省東港市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 東港 118300）

自發(fā)性食管破裂1例臨床分析

杜治國

（遼寧省東港市中心醫(yī)院胸外科，遼寧 東港 118300）

目的 探討自發(fā)性食管破裂的臨床表現(xiàn)和診治措施。方法 對(duì) 1 例自發(fā)性食管破裂老年重癥患者進(jìn)行回顧性臨床分析。結(jié)果 經(jīng)盡快明確診斷和施行手術(shù)等治療，患者痊愈出院。結(jié)論 早期確診和積極施行手術(shù)、抗感染等綜合性治療，是提高救治成功率、降低誤診率和病死率的關(guān)鍵。

自發(fā)性；食管破裂；診斷；手術(shù)

自發(fā)性食管破裂是一種極為罕見的危及生命的急重癥，指非直接外傷或異物引起的食管破裂。我院胸外科于2010年4月21日收治了1例在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院誤診、誤治7d之久的自發(fā)性食管破裂老年重癥患者?，F(xiàn)結(jié)合其相關(guān)資料進(jìn)行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床表現(xiàn)

患者為男性，79歲，退休教師。病史：于入院7d前飲酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，先后嘔吐胃內(nèi)容物2次，未見嘔血，繼而上腹部呈持續(xù)性劇烈疼痛。曾于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院診治，診斷為“腹痛待查，以腹部感染可能性大”，經(jīng)抗感染等治療無好轉(zhuǎn)，伴有發(fā)熱，體溫在38.6～37.3℃。于2d前又出現(xiàn)左側(cè)胸痛、氣短，并進(jìn)行性加重，以致活動(dòng)明顯受限。體檢：T 37.3℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 169/90mmHg。痛苦病容，神志清楚。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙胸下部叩診濁音，雙肺下野呼吸音減弱，未聞及干、濕性啰音。心臟、腹部及其他各部位未見陽性體征。輔檢：胸部CT（當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查）提示雙側(cè)胸腔積液。

1.2 診斷經(jīng)過

根據(jù)入院時(shí)的病例特點(diǎn)，初步診斷為“腹痛、胸痛原因待查，以自發(fā)性食管破裂可能性大；雙側(cè)胸腔積液”。此后立即進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)，并行胸部X線、CT、胸腹三維超聲及上消化道造影等項(xiàng)檢查。輔檢結(jié)果：血常規(guī)WBC14.3×109/L，生化分析肝功異常并低蛋白血癥；胸部X線片提示雙側(cè)胸膜炎（性質(zhì)待查）；胸部CT提示雙肺下葉炎性改變、雙側(cè)胸腔及心包積液、后縱隔見積氣、積液，疑似食管破裂；胸部三維彩超提示雙側(cè)胸腔積液；上消化道造影可見食管下段近賁門處有口服造影劑外溢，呈團(tuán)片狀高密度影，診斷食管下段破裂，同時(shí)提示左側(cè)胸腔少量積液。4月22日為該患者施行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，并行診斷性取液檢驗(yàn)。當(dāng)時(shí)左胸引流出約400mL淡黃色液體，右胸引流出約200mL淡血性液體。經(jīng)對(duì)所取積液進(jìn)行病理檢查，其診斷是左側(cè)胸腔積液可見大量中性粒細(xì)胞，右側(cè)可見血性液體。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及輔檢結(jié)果，并經(jīng)全科對(duì)此疑難重癥病例認(rèn)真進(jìn)行討論，而修訂、補(bǔ)充診斷為“自發(fā)性食管破裂、左側(cè)膿胸、雙側(cè)胸腔積液、心包積液、雙下葉肺炎”等疾病。

1.3 治療方法

由于患者食管破裂后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診、誤治時(shí)間長達(dá)7d，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)行食管修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，并存在“左側(cè)膿胸、縱隔感染、雙側(cè)肺炎”等較多而嚴(yán)重的合并癥，所以無法早期行食管破裂創(chuàng)口的修補(bǔ)術(shù)。4月24日在相關(guān)科室的密切配合下，為該患者順利地施行了空腸造瘺術(shù)，并持續(xù)性胸腔閉式引流，直至5月4日、5月6日才先后拔出右胸腔、左胸腔的引流管。同時(shí)，繼續(xù)給予腸內(nèi)外的周身營養(yǎng)支持療法，應(yīng)用廣譜高效的“頭孢哌酮舒巴坦鈉”注射劑和“奧硝唑”注射液等藥物，積極進(jìn)行抗感染及其他綜合性治療，并取得了良好的療效。

2 結(jié) 果

經(jīng)精心診治1個(gè)多月后，患者轉(zhuǎn)危為安，病情日趨好轉(zhuǎn)，原有的嘔吐、腹痛、胸痛、發(fā)熱等癥狀均消失，自覺無何不適之處，已能正常飲食，活動(dòng)不再受限；體檢胸腹等部位無陽性體征，胸部和腹部的手術(shù)切口愈合良好；此外，經(jīng)上消化道造影復(fù)查未見異常，其他輔檢項(xiàng)目基本正常。根據(jù)目前臨床表現(xiàn)及輔檢結(jié)果，經(jīng)全科討論后一致認(rèn)為：該患者的食管破裂口已自行愈合，暫不需行二期手術(shù)治療，臨床轉(zhuǎn)歸屬于“治愈”?；颊呓?jīng)住院診治36d后，于5月27日痊愈出院。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，嘔吐、胸痛和皮下氣腫為本病的三聯(lián)征。本病男性多于女性，絕大多數(shù)發(fā)生于50～60歲，最常見的發(fā)病原因?yàn)閲I吐[1]，故有人稱之為嘔吐后食管破裂。本病多發(fā)生在食管下段的左側(cè)壁，預(yù)后與穿孔的部位、大小和時(shí)間有關(guān)[1]。早期誤診率高達(dá)74%～84%，病死率高達(dá)25%～100%[2]。我院收治的該病例曾于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院誤診、誤治7d之久，其原因主要是對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制和病理生理認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其病例特點(diǎn)和診治措施掌握不夠，其次是本病的癥狀和體征同部分胸腹急性疾?。ㄈ缧啬ぱ?、液氣胸、胃或十二指腸穿孔、胰腺炎等）確有某些類似之處。此外，根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本病的病死率同手術(shù)治療的時(shí)間密切相關(guān)：如在12h內(nèi)手術(shù)，病死率為20%；如在12～24h內(nèi)手術(shù)，病死率為36%；如超過24h手術(shù)，病死率則增至60%。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)自發(fā)性食管破裂的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期確診，盡快手術(shù)，并施行抗感染等綜合性治療，是提高救治成功率、降低誤診率和病死率的關(guān)鍵。

由于食管破裂后胃內(nèi)食物和胃液進(jìn)入胸腹腔，引起化學(xué)性胸腹膜炎，所以主要癥狀為惡心、嘔吐、胸痛、上腹痛等，1/3～1/2患者可有嘔血，病情嚴(yán)重者可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等。體格檢查多表現(xiàn)為急腹癥，并可有液氣胸相應(yīng)體征。輔助檢查其X線胸片可見一側(cè)液氣胸、縱隔氣腫、頸部皮下氣腫等影像。食管造影如出現(xiàn)造影劑外溢則可確診。此外，還可行胸腔診斷性穿刺，如抽出物為血性酸味液體，或發(fā)現(xiàn)有食物渣滓也可確診。

自發(fā)性食管破裂的治療方法及其效果同診斷早晚、破裂口的大小、進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切的關(guān)系。食管破裂口自行愈合的機(jī)會(huì)很少，多數(shù)需要手術(shù)治療。本病基本治療原則是早期施行手術(shù)、充分引流、營養(yǎng)支持和有效的抗感染治療。文獻(xiàn)報(bào)道，在患者食管破裂后24h內(nèi)，一旦確診，則要立即手術(shù)，開胸修補(bǔ)創(chuàng)口，只要患者情況尚可，最好做食管修補(bǔ)術(shù)[3]，并應(yīng)注意常規(guī)放置縱隔引流。反之，如果食管破裂超過24h，胸腔污染嚴(yán)重，有膿胸、縱隔炎等并發(fā)癥，手術(shù)修補(bǔ)的效果不確切，則應(yīng)采取持續(xù)胸腔閉式引流，并做空腸造瘺術(shù)，以維持其營養(yǎng)，也可做胃造口引流胃內(nèi)容物，以防止逆流入胸腔內(nèi)，待患者一般狀況穩(wěn)定和感染控制后，再行二期手術(shù)。同時(shí)，還應(yīng)積極施行周身營養(yǎng)支持和抗感染等綜合性治療，從而大力提高救治的成功率和診治技術(shù)水平。

[1]鄭芝田.胃腸病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:154-155.

[2]王云杰,劉錕,程慶書,等.自發(fā)性食管破裂—急腹癥中罕見而不可忽視的鑒別診斷之一[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(4): 249.

[3]劉素花.自發(fā)性食管破裂1例[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2 (16):55.

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：1671-8194（2013）03-0275-02