糖尿病患者口底多間隙感染合并縱隔感染成功救治的體會

李正非劉佳柏郭婷婷

（1 通化市人民醫(yī)院，吉林 通化 134000；2 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春 130000；3 遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121000）

糖尿病患者口底多間隙感染合并縱隔感染成功救治的體會

李正非1劉佳柏2郭婷婷3

（1 通化市人民醫(yī)院，吉林 通化 134000；2 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春 130000；3 遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121000）

糖尿??；口底多間隙感染；縱隔感染；救治體會

口底多間隙感染是口腔科最為嚴(yán)重的感染，病情嚴(yán)重，多合并糖尿病，極易造成死亡。本文通過一例口底多間隙感染合并糖尿病，感染累及縱隔患者分析該類患者在診治中應(yīng)注意的問題。

1 病例簡介

患者男性，農(nóng)民，69歲，入院前2周發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頜下區(qū)腫脹，口服“螺紅霉素”等藥后未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)病情加重，畏寒發(fā)熱張口受限急來我院就診，入院時(shí)否認(rèn)“糖尿病”病史。查體：患者消瘦，極度痛苦面容，體溫：38.7℃，開口呼吸，雙側(cè)頸上區(qū)皮膚發(fā)紅，皮溫較高，腫脹有壓痛，有波動感，張口受限，口內(nèi)情況未查。心肺未見異常，血常規(guī)示：WBC 19.8×109/L， RBC 3.86×1012/L。急查血糖22.3mmol/L。入院后診斷為：頜下區(qū)多間隙間隙感染，糖尿病。與急診局麻下行頜下膿腫切開引流術(shù)，引出咖啡色稀薄液體約500mL，有惡臭味。置引流管。術(shù)中患者呼吸困難行氣管切開術(shù)，發(fā)現(xiàn)頸前皮膚及軟組織腫脹，術(shù)中見頸深筋膜下有膿液液流出，頸部筋膜呈灰白色。術(shù)后患者稍好轉(zhuǎn)。給予“頭孢甲肟，奧硝唑”靜點(diǎn)?！耙葝u素”靜點(diǎn)，每小時(shí)測一次指血血糖。并補(bǔ)液。4h后血糖10.3mmol/L停止靜點(diǎn)胰島素。三餐前皮下注射胰島素。術(shù)中膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果為金葡菌。入院后第2天，患者體溫一直38℃左右，ALT 1018u/L，AST 648u/L，WBC 22.8×109/L，白蛋白13.3g/L，空腹血糖胸12.8mmol/L。胸部CT示：上縱隔間隙增寬，未見積液。根據(jù)患者血糖調(diào)整胰島素用量，腸外營養(yǎng)加人血白蛋白，請胸外科會診。胸外科建議升級抗生素，保守治療。頜下區(qū)持續(xù)引流，每日可引出約1000mL灰白色膿液，每日沖洗膿腔?；颊呷朐旱?日，復(fù)查胸部CT示：上縱隔積液積氣。胸外科建議繼續(xù)保守治療。入院第8日，CT示：上縱隔間隙變窄，膿腔變小，繼續(xù)抗感染治療。入院第15日患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，引流處膿液減少，CT示膿腔吸收，繼續(xù)抗感染，控制血糖，監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，沖洗膿腔。入院第25天患者可少量進(jìn)食，引流切口內(nèi)壞死組織排凈，可見鮮紅肉芽組織生成。入院第35天拔出氣管導(dǎo)管，引流切口仍未愈合，患者家屬要求出院。該患者與入院后第38天出院。

2 討 論

由腐敗壞死性細(xì)菌引起的口底多間隙感染，又稱路德維希咽峽炎是口腔頜面部最嚴(yán)重而最難治的感染之一[1]。隨著抗菌藥物的升級，近來本病已少見，但隨著老齡化社會的到來，合并糖尿病的老年患者身體狀況差，加之抗生素的濫用使本病不但多見，反而更加兇險(xiǎn)且難治。本文通過對以上病例的報(bào)道分析該病的起因及發(fā)展過程，給出對治療該種疾病的體會。

該病80%是由牙源性和腺源性，軟組織及頜骨損傷也可引起，本病例患者就是對病原牙未重視導(dǎo)致，加之患有糖尿病而長時(shí)間不控制飲食，未進(jìn)行治療，加重了感染，促進(jìn)感染快速進(jìn)展。患者發(fā)病后未重視直到出現(xiàn)全身癥狀后才來院就診，機(jī)體過度消耗，致病菌毒性增強(qiáng)，進(jìn)一步發(fā)展為最為嚴(yán)重的下行性壞死性縱隔炎。

根據(jù)徐勝生等采用螺旋CT對43例頜面部感染患者感染擴(kuò)散途徑的觀察本疾病的發(fā)展過程可能是：病變初期，膿腫多在一側(cè)下頜下間隙或舌下間隙，炎癥繼續(xù)擴(kuò)散雙側(cè)下頜下、舌下口底及頦部均彌漫性腫脹，膿腫繼續(xù)下行可進(jìn)入：①經(jīng)頸深筋膜進(jìn)入氣管前間隙，繼而進(jìn)入前縱隔和胸腔。②從咽旁間隙和頸動脈鞘下行進(jìn)入中縱隔，③從咽后間隙和內(nèi)臟后間隙進(jìn)入后縱隔和胸腔[2-4]。

根據(jù)該病的發(fā)展進(jìn)程和特點(diǎn)，在治療中應(yīng)注意幾點(diǎn)：①早期治療的關(guān)鍵，了解自身身體狀況，一經(jīng)確診糖尿病的患者應(yīng)積極配合控制血糖，及時(shí)治療病原牙，去除感染灶。疾病早期選用合理有效抗菌藥，及時(shí)切開引流避免感染擴(kuò)散。病情發(fā)展后應(yīng)早期氣管切開，避免由于窒息造成死亡。本病例治愈的關(guān)鍵就在于早期的開放了氣道，避免窒息情況的發(fā)生。②正確選擇切開膿腫的時(shí)機(jī)，深部膿腫不易觸及波動感，所以在選擇切開引流的時(shí)機(jī)時(shí)應(yīng)盡早切開以降低膿腫壓力，防止膿液向其他間隙擴(kuò)散。在選擇切口時(shí)應(yīng)選擇低位，確保暴露的廣泛，充分分離口底肌群，使口底各個(gè)間隙的壞死組織及膿液能得到充分引流，放置的引流物以橡皮管最佳，橡皮條過于單薄，負(fù)壓引流管極易堵塞，不能達(dá)到充分的目的。每日換藥1～2次，以雙氧水和甲硝唑沖洗膿腔效果較好，感染稍控制后用黃紗條或慶大霉素紗條濕敷與暴露的組織面有助于控制感染和促進(jìn)肉芽組織新生，利于創(chuàng)口愈合。③全身疾病的控制，糖尿病是以持續(xù)高糖為特點(diǎn)的代謝性疾病，高水平血糖未經(jīng)控制極易引起感染，預(yù)后極差，而感染又會加劇糖代謝的紊亂，兩者相互促進(jìn)，病情發(fā)展迅速，加之糖尿病患者消瘦抵抗力差，易產(chǎn)生全身機(jī)體中毒現(xiàn)象，治療過程中密切檢測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，對控制感染至關(guān)重要。④糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)，嚴(yán)重感染的糖尿病患者極易發(fā)生酮癥酸中毒，導(dǎo)致大量水電解質(zhì)流失，及時(shí)的監(jiān)測和有效的補(bǔ)液可避免此現(xiàn)象發(fā)生，長期消耗，又進(jìn)食困難也使患者營養(yǎng)狀態(tài)極差，白蛋白和前白蛋白往往偏低，不利與抵抗病原菌，治療中適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白有利于提高患者抵抗力。⑤早期預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥，早期進(jìn)行胸部CT檢查，早期診斷對縱隔炎至關(guān)重要，本病例就是早期診斷并早期控制，避免了感染的繼續(xù)發(fā)展。⑥多科室的協(xié)作。本病涉及多科復(fù)雜情況，能夠成功的救治有賴于內(nèi)分泌和胸外科醫(yī)生的配合，各科室給出的有效的治療計(jì)劃是本例患者治愈的關(guān)鍵。

縱隔炎是口底多間隙感染最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多合并糖尿病，雖然很少發(fā)生，但病死率十分高，有報(bào)道稱為25%～40%[5]。即使治愈由于其病程長，感染范圍大，壞死組織多，為患者帶來極大痛苦。本病例雖在多科室合作下挽救患者生命但長時(shí)間的住院和高額的醫(yī)療費(fèi)用給患者精神上和經(jīng)濟(jì)上帶來極大的負(fù)擔(dān)。

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：1671-8194（2013）03-0273-02