重度高血壓腦出血微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用

劉林剛 彭遠(yuǎn)林 張雨濤 譚道德 王澤槐

（四川省樂(lè)山市老年病專(zhuān)科醫(yī)院/四川省樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

重度高血壓腦出血微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用

劉林剛 彭遠(yuǎn)林 張雨濤 譚道德 王澤槐

（四川省樂(lè)山市老年病專(zhuān)科醫(yī)院/四川省樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

目的 探討微創(chuàng)血腫清除術(shù)在重度高血壓腦出血治療中的作用和療效。方法 應(yīng)用北京萬(wàn)特?？萍加邢薰旧a(chǎn)的 YL-1 型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依據(jù) CT 定位，在電鉆驅(qū)動(dòng)下，垂直穿入血腫中心清除血腫，根據(jù)復(fù)查 CT 結(jié)果，血種基本清除后拔針。結(jié)果 對(duì)我院2011 年 1 月至 2012 年 10 月進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療 98 例重度高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析。其中存活 86 例，占 87.7%，死亡12 例。對(duì)照組 23 例，存活 8 例，占 34.7%，死亡 15 例。微創(chuàng)組顯效率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 ①微創(chuàng)治療重度高血壓腦出血有明顯效果、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快，特別是對(duì)提高生存質(zhì)量有積極意義。②對(duì)患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)有顯著療效。③手術(shù)時(shí)機(jī)和并發(fā)癥防治對(duì)病情預(yù)后影響較大。

高血壓；重度腦出血；微創(chuàng)治療；臨床應(yīng)用

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，是臨床常見(jiàn)的腦血管病之一，占急性腦血管病(主要包括腦梗死、TIA、腦出血、SAH)的20%～30%，其發(fā)病率60～80/10萬(wàn)人口/年，但是急性期病死率約為30%～40%。是急性腦血管病中最高的。對(duì)中老年人健康危害極大，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。而重度高血壓腦出血患者，多為高齡常合并有多臟器功能不全，其臨床表現(xiàn)極為兇險(xiǎn)，內(nèi)科治療療效差，成活率低。而我院采用YL I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺術(shù)治療，取得了良好的效果。該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，廣為神經(jīng)外科醫(yī)師和老年患者所接受，結(jié)合我院多年臨床實(shí)踐和同道共同探討該療法的手術(shù)指征，禁忌證，手術(shù)時(shí)機(jī)和防治并發(fā)癥等方面的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 回顧性分析

2011年1月至2012年10月我院開(kāi)展微創(chuàng)治療高血壓腦出血98例和內(nèi)科保守治療23例資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②均有高血壓病史，排除腦血管畸形和動(dòng)脈瘤等自發(fā)性腦出血；③并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙者；②術(shù)前有嚴(yán)重器官功能障礙的患者；③臨床資料不完整的患者。入組條件：①基底節(jié)出血＞30mL、丘腦出血＞10mL、小腦出血＞10mL、腦葉出血＞20mL、腦室出血量大者。②重度腦出血，出現(xiàn)腦疝及合并多系統(tǒng)器官功能衰竭（MOSF），家屬仍堅(jiān)持要求手術(shù)者。對(duì)照組均為家屬放棄手術(shù)治療者，不是隨機(jī)分配。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料

微創(chuàng)組98例，男55例，年齡46～80歲，平均71.4歲，＞70歲31例，占56.3%。女43例，年齡51～84歲，平均74.9歲。＞70歲29例，占67.4%；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間約3h～3d。對(duì)照組23例，其中男11例，年齡64～82歲，平均76.6歲。女12例，年齡68～86歲，平均78.2歲。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

①治療前意識(shí)清醒(Ⅰ級(jí))8例，嗜睡(Ⅱ級(jí))16例，淺昏迷(Ⅲ級(jí))35例，中度昏迷不伴腦疝(Ⅳa級(jí))28例，中度昏迷伴腦疝(Ⅳb級(jí))11例。②GCS評(píng)分3分8例，4～6分19例，7～8分31例，＞8分40例。③均有不同程度肢體偏癱95例，肌力0-1級(jí)64例，肌力2-3級(jí)34例。④都有不同程度感覺(jué)障礙。⑤失語(yǔ)56例，感覺(jué)性失語(yǔ)24例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)32例。⑥瞳孔大小正常、光反射遲鈍56例，瞳孔縮小8例，瞳孔明顯不等大34例。⑦病理征均為陽(yáng)性。

1.2.3 出血量及出血部位

①出血量以多田氏公式計(jì)算：血腫量(mL)=π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)。出血量30～100mL，其中30～70mL56例，71～100mL32例。②出血部位經(jīng)CT檢查確定：基底節(jié)區(qū)65例，丘腦區(qū)15例，腦葉區(qū)12例，腦室出血7例。

1.2.4 既往史

糖尿病史39例，冠心病史78例，肝腎功能不全46例。

1.2.5 手術(shù)方法

微創(chuàng)組手術(shù)操作嚴(yán)格按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)全國(guó)研究與推廣協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。依據(jù)CT片確定血腫穿刺點(diǎn)，或CT下顱表標(biāo)記物協(xié)助定位。測(cè)算出血腫量和血腫中心距頭皮的最短距離，選擇適宜長(zhǎng)度的穿刺針，避開(kāi)大血管和大腦主要功能區(qū)。在電鉆驅(qū)動(dòng)下，穿刺針垂直穿入血腫中心清除血腫；如血液破入3、4腦室，可采用雙針，首先進(jìn)行腦室穿刺引流減壓，而后再進(jìn)行血腫穿刺清除；意識(shí)清醒不配合或躁動(dòng)不安者，術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥100mg。按微創(chuàng)血腫清除法的程序，給予剃頭，擺放體位，常規(guī)消毒，局麻下對(duì)血腫進(jìn)行穿刺、抽吸、沖洗，溶血塊、接引流袋。首次抽出血腫的40%～60%，如抽吸困難用等量生理鹽水反復(fù)清洗置換，放置引流管。術(shù)后依據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果，每天用生理鹽水沖洗后用生理鹽水2～5mL+尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)U注入血腫腔內(nèi)，閉管4～6h放開(kāi)引流，每日1～2次。根據(jù)引流液的顏色及量、復(fù)查頭顱CT結(jié)果決定是否繼續(xù)用尿激酶溶解血腫，是否可以拔針，拔針時(shí)間為術(shù)后3～4d。如果腦室引流液顏色變清亮并保持不加深24h，夾閉引流管24h無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，CT示腦室無(wú)擴(kuò)張，可考慮拔出腦室引流管，腦室引流的時(shí)間一般在6～10d。術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓及尿量情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補(bǔ)液量并給予吸氧、抗感染、補(bǔ)充維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、監(jiān)控血壓、預(yù)防上消化道出血、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防各種并發(fā)癥等處理，以及肢體功能鍛煉、針灸、高壓氧治療。對(duì)照組給予除手術(shù)治療外，上述同樣的治療。

2 結(jié) 果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：選擇治療14d時(shí)肌力恢復(fù)程度和出院后3個(gè)月隨訪日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)。①微創(chuàng)組存活86例，存活者治療14d后肌力提高1級(jí)：29例，提高2級(jí)：32例，提高3級(jí)：14例.對(duì)照組存活8例，存活者肌力提高1級(jí)：3例，提高2級(jí)：1例， 提高3級(jí)：0例，兩組臨床療效比較：微創(chuàng)組顯效率75例(87.2%)高于對(duì)照組4例(50%)。②出院后3個(gè)月給予ADL(activity daily living)評(píng)定療效，微創(chuàng)組隨訪74例：輕度殘疾36例、中度殘疾25例、嚴(yán)重殘疾13例。對(duì)照組隨訪6例：輕度殘疾0例、中度殘疾3例、嚴(yán)重殘疾3例。③血腫清除率(%)=(術(shù)前出血量-拔針時(shí)的殘留血量)/術(shù)前出血量×100%。為78%～94%，平均82%。④病死率：微創(chuàng)組死亡12例(22.4%)，明顯低于對(duì)照組15例(65.3%)。死亡原因?yàn)椋杭毙阅X疝形成、重癥肺部感染、再出血、MOSF等。

3 討 論

3.1 高血壓腦出血起病急，病情危重，病死率高，并發(fā)癥多，后遺癥重，對(duì)患有高血壓、糖尿病、冠心病的中、老年人群危害極大，病死率較高，約為30%～40%，不同程度留下失語(yǔ)、偏癱、智障、大小便失禁等嚴(yán)重后遺癥，對(duì)社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。出血量＞70mL的腦出血患者內(nèi)科保守治療的存活率近乎零。主要原因是血腫占位，壓迫及推移腦組織造成急性ICP驟升，腦干受壓，急性腦疝形成。因此，早期清除血腫可緩解顱高壓，改善腦循環(huán)，不但解除原發(fā)腦損害，減輕繼發(fā)性腦損傷，還可促進(jìn)神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，從而降低病死率及致殘率。本組資料表明：微創(chuàng)組顯效率及有效率高于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組，故微創(chuàng)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

3.2 經(jīng)過(guò)我院近十年的臨床驗(yàn)證，無(wú)論從近期療效、病死率，還是從遠(yuǎn)期隨訪（ADL評(píng)分）比較，目前越來(lái)越多學(xué)者也傾向于早期微創(chuàng)手術(shù)[3]，特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，局麻下即可完成手術(shù)，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾小，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾患的患者。據(jù)報(bào)道目前微創(chuàng)治療方法有：①硬通道微創(chuàng)碎吸術(shù)：YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針受?chē)?guó)內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院青睞，并且臨床用途正在逐步擴(kuò)大。②錐顱置軟管引流術(shù)：采用孫樹(shù)杰教授發(fā)明的錐顱專(zhuān)用器械及直角定位尺，經(jīng)臨床實(shí)踐療效卓著。③經(jīng)小骨窗（3cm ×3cm）[4]：肉眼直視下清除大部血腫，殘腔安放雙腔引流管，經(jīng)細(xì)管注入U(xiǎn)K 5萬(wàn)U，夾管3h后開(kāi)放粗管，繼以甘露醇125mL慢滴沖洗（遵循等量置換的原則），每日4次，置管時(shí)間5～10d，能減少甘露醇全身用量，減輕局部腦水腫，保護(hù)缺血神經(jīng)元功能，具有微創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)和效果。④顱骨鉆孔、Y型硅質(zhì)雙腔管引流：陳民生[5]等研究表明，血腫腔引入Y型雙腔管既方便了血腫引流，又為術(shù)后血腫殘腔給藥留下了通道，此種沖洗效果優(yōu)于單腔管。⑤顯微鎖孔開(kāi)顱術(shù)[6]：該方法創(chuàng)傷小，借助顯微鏡，窺視深部術(shù)野，操作簡(jiǎn)單、止血可靠，具有全面清除血腫、對(duì)周?chē)X組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。⑥雙側(cè)側(cè)腦室交替引流：熊祥云[7]等用腦室雙額角錐顱法，該方法優(yōu)于額角單管法。采用腦室引流術(shù)能減少梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生，而腦脊液凈化療法又可加快第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管積血塊的清除，使全腦室系統(tǒng)盡早暢通。

3.3 隨著各種微創(chuàng)技術(shù)在臨床推廣和應(yīng)用，尤其YL-1型穿刺針使用，使血腫清除已變得簡(jiǎn)單易行，是腦立體定向手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。我們認(rèn)為YL-1型穿刺針微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有：①術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，器械簡(jiǎn)單，不需精確的定位。②局麻下操作，技術(shù)易掌握、損傷小、快速、安全、恢復(fù)快、副作用小、后遺癥少、費(fèi)用低、家屬易接受，減輕了開(kāi)顱血腫清除引起的組織損傷和功能障礙。尤其對(duì)于年老體弱患者以及合并有冠心病、糖尿病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等患者是很有前途的治療方法。③克服了錐顱置軟管引流術(shù)抽吸負(fù)壓大、易出血、易堵塞、骨孔大易感染、引流管深度易變，沖洗引流不可靠等缺點(diǎn)。YL-1型穿刺針也存在如下問(wèn)題：①術(shù)中針體折斷(2例)。②引流管無(wú)抗反流裝置，引流液倒流引發(fā)顱內(nèi)感染(1例)。③穿刺點(diǎn)頭皮壞死(5例)；④引流管易被患者自行拔出等，需要術(shù)中和術(shù)后密切注意。

3.4 微創(chuàng)治療的適應(yīng)證與禁忌證尚無(wú)最終定論。適應(yīng)證：①出血量：幕上出血量在20～100mL，幕下＞10mL，腦干出血＞3mL；②意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)是絕對(duì)手術(shù)指征，Ⅰ級(jí)征得家屬同意并符合第1條中的某一項(xiàng)也應(yīng)積極手術(shù)，Ⅴ級(jí)如心率、呼吸平穩(wěn)，可作為手術(shù)指征；③出血部位：殼核、丘腦、小腦、皮層下出血；④血腫破入腦室并梗阻：是腦室引流的指征。禁忌證：①年齡在90歲以上；②出血量＞100mL且腦室內(nèi)有較多積血；③一般情況太差且伴有多種嚴(yán)重疾?。虎芎喜⒂谐鲅约膊?；⑤病情V級(jí)以及部分Ⅳ級(jí)合并腦疝者。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是目前爭(zhēng)議熱點(diǎn)，我們認(rèn)為發(fā)病后12～24h之間手術(shù)較為理想。原因是高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，6～8h后血腫周?chē)X組織出現(xiàn)水腫缺血半暗帶，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦細(xì)胞凋亡加重。更多學(xué)者主張對(duì)條件適合的病例應(yīng)行早期或超早期（＜6～8h）手術(shù)。超早期手術(shù)能在血腫外圍水腫帶出現(xiàn)之前，解除壓迫、改善血供，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和挽救患者的生命，療效確實(shí)好于其他時(shí)機(jī)，但超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率高，增加死亡的危險(xiǎn)性[8,9]。我院患者手術(shù)時(shí)間70%在24h以后，原因是我院腦出血患者大多數(shù)是發(fā)病1～2d后轉(zhuǎn)入。通過(guò)臨床分析，我們認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)間為12～24h，原因是在12h內(nèi)手術(shù)由于形成血凝塊，血腫抽吸和引流困難，即使碎吸由于碎吸器在血腫腔內(nèi)所占空間有限，效果并不理想，再出血明顯升高，12～24h后血腫已液化，便于抽吸和引流，再出血較低。首次抽吸量不要過(guò)多，否則，易出現(xiàn)血腫周?chē)X組織過(guò)度灌注損傷和再出血，不利于功能恢復(fù)。如果病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腦疝趨勢(shì)，為保存患者生命，應(yīng)超早期進(jìn)行急診開(kāi)顱。如果在出血造成的不可逆損害前清除血腫，就可迅速解除腦組織的壓迫，使繼發(fā)的腦水腫、腦缺氧大大減輕，從而使周?chē)X實(shí)質(zhì)的損傷減低到最低程度，有效地保護(hù)神經(jīng)功能，對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)起到了重要的促進(jìn)作用，從而提高了生存質(zhì)量。對(duì)于病情危重、出血量巨大的腦疝患者、原發(fā)性腦室出血、小腦、丘腦出血引起腦室系統(tǒng)受壓、腦室鑄形、腦脊液引流不暢導(dǎo)致梗阻性腦積水的患者，搶救是應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，不應(yīng)過(guò)多顧忌年齡，禁忌證和手術(shù)時(shí)機(jī)，只要病情及條件許可，都應(yīng)盡早手術(shù)，否則將喪失搶救時(shí)機(jī)。

3.6 微創(chuàng)術(shù)后主要并發(fā)癥有：①再出血(3例)。再出血的預(yù)防應(yīng)當(dāng)是醫(yī)護(hù)人員和家屬共同關(guān)注的焦點(diǎn)[10]。原因有：a.血腫抽吸時(shí)間過(guò)早或過(guò)量，或速度過(guò)快，驟然減壓，破裂的血管再開(kāi)放出血。b.血腫周?chē)X組織在血腫清除后快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，原破裂血管處血栓脫落再出血。c.高血壓腦出血患者小動(dòng)脈壁有動(dòng)脈粥樣硬化斑、透明樣變性，使血管變硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。d.術(shù)后患者躁動(dòng)不安，血壓波動(dòng)大。e.凝血功能障礙：患者長(zhǎng)期服用阿司匹林、非皮質(zhì)類(lèi)固醇抗炎藥導(dǎo)致凝血功能異常，術(shù)后易再出血。f.情緒與排便因素：患者意識(shí)好轉(zhuǎn)后對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)不足，而偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理等，使患者極易產(chǎn)生憂(yōu)慮、恐懼、急躁等情緒波動(dòng)，誘發(fā)血壓驟然升高，導(dǎo)致再出血。g.肺部感染引起咳嗽也會(huì)造成血壓大的波動(dòng)。②顱內(nèi)積氣，原因是抽吸或沖洗過(guò)程中氣體不慎進(jìn)入顱內(nèi)。③低顱壓，原因有抽吸過(guò)多、引流過(guò)度，長(zhǎng)時(shí)間的低位引流，大量腦脊液流失。④腦脊液漏，原因有引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi)，后期引流物多為腦脊液；當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)即拔針，拔針后顱壓仍高，而皮膚單層縫合不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊，從而引起腦脊液漏。⑤穿刺口感染，原因是鉆顱時(shí)的高溫可引起頭皮燒傷和壞死，隨著時(shí)間延長(zhǎng)局部皮膚液化，可在穿刺口部形成感染灶；穿刺針托壓迫頭皮過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也可致頭皮壞死和頭皮感染。

影響預(yù)后的主要因素有；血腫部位、血腫量、意識(shí)水平、年齡、血壓、神經(jīng)缺失程度及合并其他系統(tǒng)疾患。

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R743.3

：B

：1671-8194（2013）03-0059-03

四川省樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院2011年度科研項(xiàng)目KY2012005