西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的現(xiàn)狀和進(jìn)展

洪振宇

（甘肅省張家川縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 天水 741506）

西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎的現(xiàn)狀和進(jìn)展

洪振宇

（甘肅省張家川縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 天水 741506）

潰瘍性結(jié)腸炎 (UC)是一類反復(fù)發(fā)作性的慢性胃腸疾病，我國近些年患病率有上升的趨勢。傳統(tǒng)的氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑因其停藥復(fù)發(fā)、明顯的不良反應(yīng)而限制了其使用。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，一些新型制劑被研發(fā)使用，一些新技術(shù)如生物學(xué)療法、粒細(xì)胞吸附法治療、干細(xì)胞療法被應(yīng)用于臨床，大大提高了治愈率、降低了不良反應(yīng)，但仍有 20%～30% 的 UC 患者內(nèi)科治療無效需手術(shù)治療，而手術(shù)治療UC仍有一定的并發(fā)癥。因此優(yōu)化原有治療和尋求更好的治療措施，比如中西醫(yī)結(jié)合治療UC，將是治療UC今后的發(fā)展方向。

潰瘍性結(jié)腸炎；治療方法；藥物；粒細(xì)胞吸附法治療；干細(xì)胞療法

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）屬于一種發(fā)病原因及機(jī)制都較不明確的一種慢性結(jié)腸炎病癥[1]。該病通常緩慢發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，慢性持續(xù)可癌變，少數(shù)患者暴發(fā)起病，病情危重可危及生命。其發(fā)生病變的主要部位處于患者結(jié)腸的黏膜層處，其中主要癥狀為潰瘍，以直腸或乙狀結(jié)腸最多，嚴(yán)重時可能會在患者的整個結(jié)腸內(nèi)發(fā)生。臨床癥狀輕重不一，臨床癥狀以黏液膿血便、腹痛、腹瀉或里急后重為主[2]。目前對于潰瘍性結(jié)腸炎的治療并沒有特效藥物，所此病癥被世界衛(wèi)生組織列為了疑難病癥中的一種。在歐美國家，此病的發(fā)病率相對較高，患病率可達(dá)1‰～2‰[3,4]，在國內(nèi)有統(tǒng)計報告顯示發(fā)病率呈逐年升高趨勢[5]。目前對于潰瘍性結(jié)腸炎的治療與研究相對較多，所以其治療的方法也不斷增加，本文針對近幾年西醫(yī)的治與發(fā)展進(jìn)行了探討。

1 一般性治療

強(qiáng)調(diào)注意休息、合理飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應(yīng)有充分休息，給予流質(zhì)或半流飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)少渣飲食。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療?；颊叩那榫w對病情會有影響，可予心理治療。腹痛給予解痙止痛藥物；為防止腹瀉脫水，可給予止瀉的藥物；如下消化道出血嚴(yán)重，應(yīng)用止血藥物；對重癥有繼發(fā)感染者，靜脈給予廣譜抗生素積極抗菌治療。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。對腹痛、腹瀉的治療，在使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯(苯乙哌啶)時宜慎重，要權(quán)衡利弊，在重癥患者應(yīng)禁用，因有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險。

2 西藥治療

UC為非特異性的炎癥，目前常使用的西藥為氨基水楊酸一類的藥物、免疫抑制劑或者是激素類的藥物，通常采用二聯(lián)、三聯(lián)等方式進(jìn)行對癥治療，在短期內(nèi)控制和緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率＞50%)，而且長期用藥不良反應(yīng)多[6]，部分頑固性患者療效不夠理想?？偟膩砜矗委煗冃越Y(jié)腸炎應(yīng)用藥物治療都是對癥治療，不能從根本上起到治療的作用，因此西藥的應(yīng)用并不理想。

2.1 氨基水楊酸制劑

氨基水楊酸類是治療輕、中度廣泛性UC患者或重度經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者的一線藥物。這類制劑主要有柳氮磺胺吡啶(SASP)、奧沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide)和美沙拉嗪(mesalamine)。相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為，其作用機(jī)制是通過腸道微生物體系的改變，黏膜內(nèi)前列腺素和成改變及電解質(zhì)交換；將炎性介質(zhì)阻止之后合成釋放，防止黏膜淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的殺傷作用[7-8]。

2.1.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)[9]

SASP是目前西藥治療輕、中度UC或重度經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者的首選藥物，不適于暴發(fā)型重癥患者。該藥口服后約75%到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶，前者滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸起到主要抗炎作用。用藥方法：發(fā)作期4～6g/d，分4次口服，病情完全緩解后改為2g/d，療程1～2年。其不良反應(yīng)主要由磺胺吡啶引起，分為兩類，一類是劑量相關(guān)的大約30%的患者不能耐受的惡心等不良反應(yīng)，餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)，另一類屬于過敏反應(yīng)，包括胰腺炎、腎炎、肝炎、繼發(fā)改變精子發(fā)生短暫的男性不育癥等，因此服藥期間必須定期復(fù)查血象。ASP普通制劑，口服的情況下，將容易在小腸及胃部被吸收，這便會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭疼惡心等不良癥狀，并且會導(dǎo)致患者若無足量的藥物，難以對結(jié)腸起到作用；同時其所分解的產(chǎn)物，磺胺嘧啶基本上沒有治療的效果，患者吸收后會導(dǎo)致其出現(xiàn)大量的不良癥狀。80%患者服用后因不良反應(yīng)而停藥，一般停藥后可恢復(fù)，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物。直腸栓劑可減輕不良反應(yīng)，亦適用于遠(yuǎn)端直腸型患者。柳氮磺胺呲啶則可對小腸的葉酸的吸收起到抑制的作用，甚是會導(dǎo)致患者出現(xiàn)葉酸缺乏癥，所以若長期使用應(yīng)該口服補(bǔ)充葉酸。

2.1.2 其他5-ASA制劑或類似物

近年來國外競相出現(xiàn)了許多其他5-ASA制劑或類似物替代柳氮磺胺吡啶進(jìn)入臨床使用，克服了全身性作用和5-ASA被近段胃、腸道吸收的缺點(diǎn)。①其中一類將5ASA與另一代替磺胺吡啶的載體，通過偶氮鍵相連，如另一載體為5ASA，制成雙水楊酸鹽(Disalicylate)化合物奧沙拉嗪(olsalazine)，另一載體為無活性的氨基苯丙氨酸(4-ABA)，制成巴柳氮(balsalazide)，奧沙拉嗪與巴柳氮在小腸均無明顯吸收。奧沙拉嗪口服后藥僅有不到2%被小腸吸收，98%由在結(jié)腸部位細(xì)菌裂解后成為2個分子的5-氨基水楊酸而發(fā)揮作用。奧沙拉嗪治療活動性輕中度UC是有效的，該藥應(yīng)用后約對40%～80%的患者有效，一般在2～4周內(nèi)發(fā)揮療效。奧沙拉嗪可刺激小腸分泌(主要是重碳酸鹽)作用，有軟化大便甚至致腹瀉的作用。奧沙拉嗪在結(jié)腸內(nèi)能發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用而毒性極低。巴柳氮在結(jié)腸經(jīng)腸菌偶氮還原酶的作用下釋出5-ASA，因而與SASP療效相似，副作用發(fā)生率低[6]。針對這些較新的制劑，還可采用直腸栓劑或灌腸等方式對潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行治療，在臨床中取得了較好的治療效果，并且患者所發(fā)生的不良反應(yīng)相對較少。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，針對潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行首次治療后，多會有30.6%～85.0%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象。在對患者進(jìn)行結(jié)腸定位釋放時，這些新制劑雖然起到了一定的效果，并且具有較少的不良反應(yīng)，但是目前在國內(nèi)，這些進(jìn)口的制劑價格均較為昂貴，并且需要進(jìn)行長期的維持治療才可，所以多數(shù)患者難以程度昂貴的費(fèi)用。②另一類將5ASA通過包膜得到保護(hù)而不含載體，如美沙拉嗪(mesalamine)制劑，包膜劑主要為乙基纖維素微顆粒和樹脂丙烯酯等，制成片劑或膠囊以延緩或控制其在腸內(nèi)釋放，此類制劑釋放是緩慢均勻的，不受胃腸道因素的影響，因此能更好的發(fā)揮治療效果。但是若直接采用美沙拉嗪進(jìn)行口服治療話，那么其遇到胃酸后，則有可能發(fā)生可變性，多會在小腸便會被很快的吸收，達(dá)到大腸時藥效已較少，所以治療效果可能會難以達(dá)到滿意的程度。其可造成的副作用為急慢性的腎臟毒性作用。對于80%的患者來說，采用2～4.8g/d的美沙拉嗪進(jìn)行治療，最終效果都是較為顯著的，但是此種藥物的價格相對較為昂貴，若可將其售價適當(dāng)?shù)慕档?，則可在臨床中取代SASP成為一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新的主要藥物。

2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物（GCS）

糖皮質(zhì)激素可有效緩解炎癥性腸病的炎癥狀態(tài)。傳統(tǒng)GCS藥物包括強(qiáng)的松、地塞米松、甲強(qiáng)龍和氫化可的松等，目前新型GCS藥物有二丙酸氯地米松、布地奈德、巰氫可的松等。

2.2.1 傳統(tǒng)GCS藥物

作用機(jī)制為非特異性抗炎和調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫反應(yīng)，對UC急性發(fā)作期有較好療效。主要作用于中、重度UC急性發(fā)作期、暴發(fā)型UC患者和慢性期患者經(jīng)多種治療無效者，其次為有并發(fā)關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、溶血性貧血及皮膚、眼部合并癥者。重癥患者，可先予較大劑量短效或中效類激素靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后改為強(qiáng)的松等長效類激素，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量，減量過程中可加用SASP。則考慮應(yīng)用免疫制劑或手術(shù)治療。

2.2.2 新型GCS藥物

生物利用度低，腸道潴留多，主要用于腸道局部起作用，全身性不良反應(yīng)少。布地奈德特點(diǎn)是水溶性，無內(nèi)源性皮質(zhì)醇抑制等缺點(diǎn)，對糖皮質(zhì)激素受體有高度親和力，首次通過肝臟時90%被代謝，有高度局部表面抗炎作用。巰氫可的松局部給藥時，抗炎能力高于氫化可的松，對血清皮質(zhì)醇的水平或垂體-腎上腺皮質(zhì)功能無影響，但少數(shù)患者有藥物引起的肛門刺激征，尤其適用于遠(yuǎn)端UC。此類藥物不良反應(yīng)少，但停藥后仍有一定的復(fù)發(fā)率。

2.2.3 促腎上腺皮質(zhì)激素

促腎上腺皮質(zhì)激素可對內(nèi)源性皮質(zhì)激素起到促進(jìn)產(chǎn)生的作用，可在一定程度上加強(qiáng)內(nèi)源性皮質(zhì)激素本身所具備的抗炎水平。據(jù)相關(guān)報道顯示，每隔一天或每天進(jìn)行一次20～40mg的促腎上腺皮質(zhì)激素，便可以對UC患者的臨床癥狀起到明顯的改善作用，若其同時與環(huán)孢素進(jìn)行使用，那么臨床效果更好，且不易復(fù)發(fā)，可用于激素治療無效或療效不明顯者。

2.3 免疫抑制劑

該類藥物主要通過干擾嘌呤的生物合成或作用于免疫反應(yīng)的某一點(diǎn)而發(fā)揮免疫抑制作用。免疫抑制劑主要用于水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素治療無效及糖皮質(zhì)激素毒性反應(yīng)或長期持續(xù)依賴使用糖皮質(zhì)激素的患者。免疫抑制劑由于具有細(xì)胞毒性作用，長期應(yīng)用可引起肝、腎毒性，骨髓造血功能有影響等嚴(yán)重后果，需謹(jǐn)慎用藥[7]。

2.3.1 早期UC治療中免疫抑制劑的應(yīng)用

在UC早期的質(zhì)量中，常使用的免疫抑制劑為甲氨蝶呤MTX、硫唑嘌呤AZA以及巰嘌呤6-MP等。其中后兩種的作用機(jī)制為通過對細(xì)胞的增殖進(jìn)行抑制，對二氫葉酸還原酶進(jìn)行抑制，從而對DNA的合成起到阻礙的作用。AZA起效緩慢，需用藥3～6個月后才有良好反應(yīng)。6-MP治療UC的總有效率為58%～87%，但是患者停止治療后，則出現(xiàn)了復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為87%，所以在緩解期，應(yīng)對患者進(jìn)行維持治療，期間若患者難以耐受，則可選擇使用MTX進(jìn)行治療。MTX對難治性UC有效，亦可用于緩解期UC的治療[8]。但是一般情況下，這些藥物具有較大的毒性，治療效果較為緩慢，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為對患者的骨髓起到抑制作用，同時還可引起患者出現(xiàn)法人、過敏、惡心及肝炎等不良反應(yīng)，所以這些藥物在臨床的應(yīng)用中具有一定的限制性。

3 手術(shù)治療

一般在其他方法治療效果不是很好的情況下，很多患者都會選擇手術(shù)治療。資料統(tǒng)計，有20%～30%的患者內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療。潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)治療的適應(yīng)證是：①在結(jié)腸穿孔或者將要穿孔的情況下；②在患者大量便血時；③在出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸的時候；④爆發(fā)性發(fā)作時；⑤病程時間較長并且反復(fù)發(fā)作時；⑥懷疑有癌變發(fā)生時；⑦腸外并發(fā)癥比較嚴(yán)重時。手術(shù)治療的并發(fā)癥：①手術(shù)治療會把患者的大部分病變的結(jié)腸切除，這樣患者的消化功能就可能會受到嚴(yán)重的影響，食物不能完全被消化，容易在腸道內(nèi)堆積成殘?jiān)?，易誘發(fā)炎癥。②手術(shù)治療后還會有腹部常見并發(fā)癥的發(fā)生，主要是營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)丟失過多等現(xiàn)象。

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