可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光在治療下尿路結(jié)石中的應(yīng)用

羅劍斌 袁曉筠 劉建 蔡文裕 傅立中 黃翠林 朱正斌

可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光在治療下尿路結(jié)石中的應(yīng)用

羅劍斌 袁曉筠 劉建 蔡文裕 傅立中 黃翠林 朱正斌

目的 探討應(yīng)用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光在治療下尿路結(jié)石中的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析本院自2012 年5月~2013 年10月應(yīng)用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光治療下尿路結(jié)石31例患者的臨床資料, 并與同期應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療下尿路結(jié)石28例患者的臨床資料進(jìn)行對比,比較兩組患者的平均手術(shù)時間、清石率、手術(shù)并發(fā)癥等差異。結(jié)果 應(yīng)用可吸引金屬鞘組的平均手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥明顯低于輸尿管鏡組(P<0.05)。而一期清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光治療下尿路結(jié)石安全、高效、臨床效果顯著。

下尿路結(jié)石；鈥激光；可吸引金屬鞘

隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展, 運用微創(chuàng)手術(shù)來處理下尿路結(jié)石成為主要的治療方法, 已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù),但現(xiàn)有的大部分腔鏡治療下尿路結(jié)石術(shù)尚有很多不足之處。2012 年5 月~2013 年10 月, 作者應(yīng)用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光治療下尿路結(jié)石, 在負(fù)壓吸引下對下尿路結(jié)石患者施行碎石同時行清石術(shù), 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下尿路結(jié)石患者59例, 均為男性；年齡20~71歲, 平均43歲。尿道前列腺部結(jié)石15例, 前尿道結(jié)石10例, 膀胱結(jié)石34例, 尿道結(jié)石長徑0.6~1.5 cm, 橫徑0.5~1.1 cm, 膀胱結(jié)石長徑1.1~3.2 cm, 橫徑1.0~3.0 cm, 單發(fā)結(jié)石46例, 多發(fā)結(jié)石(2~6枚)13例；均經(jīng)B超及腹部平片診斷。并發(fā)尿潴留16例,合并尿路感染18例, 合并前列腺增生同期行經(jīng)尿道前腺電切氣化術(shù)6例。

上述患者隨機(jī)分為兩組, 分別采用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)和輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù), 其中可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)組31例, 輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)組28例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻或表麻下進(jìn)行。取截石位,尿道結(jié)石先把帶閉孔器的可吸引金屬鞘置入尿道口內(nèi), 退閉孔器, 并連接負(fù)壓吸引, 負(fù)壓在0.010~0.015 MPa之間。再置入腎鏡經(jīng)鞘觀察, 術(shù)中灌注泵灌注流量為150~250 ml, 灌注壓力為19.95~33.25 kPa(1mmHg=0.133 kPa)。監(jiān)視下調(diào)整鞘使之貼近結(jié)石, 經(jīng)操作孔置入鈥激光光纖,調(diào)整鈥激光能量參數(shù)2.0 J/10 Hz,功率20 W。光纖在鞘內(nèi)輕抵結(jié)石中央, 盡可能從中央把結(jié)石擊碎成數(shù)塊, 利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)邊碎邊清除碎石, <2 mm結(jié)石直接經(jīng)鏡鞘腔隙吸出, >2 mm而<5 mm結(jié)石通過退鏡至鞘漏斗狀回旋腔被吸出。如尿道結(jié)石在碎石過程中有結(jié)石或碎片退回膀胱, 按膀胱結(jié)石處理, 調(diào)節(jié)金屬鞘上吸引開關(guān), 使膀胱充盈后覓見結(jié)石, 并使鞘貼近結(jié)石, 再使液體灌注壓力略低于抽吸壓力下粉碎結(jié)石并主動吸引小結(jié)石碎片。合并前列腺增生患者碎石后同期行經(jīng)尿道前腺電切術(shù)。輸尿管鏡鈥激光碎石組：輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道口置入尿道, 鈥激光經(jīng)操作孔置入, 在灌注泵的沖洗下把尿道結(jié)石擊碎并沖入膀胱按膀胱結(jié)石處理, 把膀胱結(jié)石擊碎后退出輸尿管鏡, 改用F23膀胱鏡置入膀胱再接ELLIC沖洗器把結(jié)石沖吸出體外。術(shù)畢留置導(dǎo)尿。同期行前列腺電切術(shù)患者三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿并常規(guī)行膀胱沖洗。術(shù)后1~3 d每位患者行腹平片檢查, 以了解結(jié)石殘留情況。記錄每位患者的碎石取石時間、清石率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件SPSS11.5 處理, 計量資料用t檢驗, 計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

可吸引金屬鞘組手術(shù)時間平均25 min。一期清石率為100%, 術(shù)后無尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外滲。術(shù)中術(shù)后無膀胱穿孔及膿毒血癥、敗血癥的發(fā)生, 術(shù)后有不同程度的尿急、尿痛, 鏡下或輕微肉眼血尿, 經(jīng)抗炎、止痛、止血等治療痊愈出院。隨訪3個月無尿道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

28例應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石組手術(shù)順利, 平均手術(shù)時間35 min, 清石率100%, 術(shù)前因尿道結(jié)石致尿潴留膀胱高度充盈行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)3例。術(shù)后尿道黏膜下假道形成2例, 無下尿路穿孔及尿外滲。術(shù)后尿道熱發(fā)生一例, 體溫達(dá)40.5℃, 給予處理后痊愈出院, 隨訪3個月尿道發(fā)生輕度狹窄二例, 無結(jié)石復(fù)發(fā)。

可吸引金屬鞘組的平均手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥明顯低于輸尿管鏡組(P<0.05), 而清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

下尿路結(jié)石包括膀胱和尿道結(jié)石, 可引起排尿困難、尿痛、尿路感染, 甚至并發(fā)急性尿潴留、膀胱腫瘤, 需盡早就診及處理。過去下尿路結(jié)石的治療以切開取石、體外沖擊波碎石為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢, 易出現(xiàn)切口不愈合、尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。尤其對老年患者更增加了手術(shù)風(fēng)險。而ESWL治療下尿路結(jié)石不易定位、需特殊體位并對睪丸的生精功能有潛在的影響［1］, 且不能同時處理老年人存在的下尿路梗阻等合并癥。為此, 國內(nèi)外學(xué)者已通過各種微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)治療下尿路結(jié)石, 如經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石,經(jīng)尿道輸尿管鏡、膀胱鏡下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石等。這些手術(shù)方法在碎石時結(jié)石易活動, 需要不斷地尋找結(jié)石,同時碎石過程中需反復(fù)置鏡以避免膀胱過度充盈, 擊碎結(jié)石后需反復(fù)使用Ellic沖洗才能吸出結(jié)石碎片, 使得操作時間延長, 影響碎石效率, 增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。作者通過應(yīng)用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光治療下尿路結(jié)石, 利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)邊碎邊清除結(jié)石, 具有高效、即時清石、安全性高等特點。由于吸附作用, 尿道結(jié)石不易移入膀胱, 可大部分快速原位碎石清石, 即使小部分后尿道結(jié)石移入膀胱, 金屬鞘進(jìn)入膀胱也可快速取出, 可避免鉗取碎石和高壓水流沖出碎石, 顯著縮短了手術(shù)時間, 提高了手術(shù)效率。本組下尿路結(jié)石碎石清石率達(dá)100%, 而平均所用時間僅為25 min。由于負(fù)壓狀態(tài)下碎石清石, 使尿道和膀胱呈負(fù)壓狀態(tài), 避免了灌注泵持續(xù)灌注導(dǎo)致的尿道、膀胱壓力升高, 尿液外滲, 膀胱破裂等并發(fā)癥的發(fā)生, 提高了下尿路結(jié)石合并尿潴留、尿路感染手術(shù)的安全性。本組作者對下尿路結(jié)石合并尿潴留9例、合并尿路感染10例的患者施行了一期碎石清石, 效果良好,術(shù)中無膀胱穿孔, 術(shù)中術(shù)后無膿毒血癥、敗血癥的發(fā)生。作者采用鈥激光作為碎石工具, 是因為鈥激光非常適合于腔內(nèi)泌尿外科使用［2］, 鈥激光不僅能夠粉碎各種成分的結(jié)石［3］,而且組織穿透力小, 不會造成臟器穿孔, 碎石過程結(jié)石不易移位, 碎石效率高。鈥激光碎石提高了本組碎石清石率。使用F20專利鞘, 因為鞘相對較小, 因而對尿道黏膜的損傷小。術(shù)中由于損傷尿道黏膜引發(fā)的出血少, 加上腎鏡視野較廣,灌注沖洗量相對較大, 手術(shù)視野清晰, 提高了碎石效率, 并可減少尿道黏膜損傷而引發(fā)后期尿道狹窄的發(fā)生。所以作者認(rèn)為可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光在治療下尿路結(jié)石上是極佳的組合。

對運用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光用于快速、安全治療下尿路結(jié)石, 作者有以下操作體會：治療尿道結(jié)石時, 把帶閉孔器的金屬鞘置入尿道口內(nèi), 先退閉孔器再置入腎鏡經(jīng)鞘觀察。在直視下把鞘推入尿道結(jié)石前方, 可防止金屬鞘盲視下對尿道的損傷造成術(shù)中視野不清而增加碎石難度和增加并發(fā)癥。鈥激光采用高能量低頻參數(shù)碎石,這是因為尿道結(jié)石一般較小, 光纖在鞘內(nèi)輕抵結(jié)石中央, 即能將結(jié)石裂碎成數(shù)塊利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)快速把結(jié)石吸出。碎石時間短, 取石快速而較大的灌注沖洗可把鈥激光產(chǎn)的熱帶出, 防止了熱效應(yīng)對尿道的熱損傷。在處理膀胱結(jié)石時, 作者設(shè)定的負(fù)壓吸引在0.010~0.015 MPa之間。相比此鞘在經(jīng)皮腎取石術(shù)中運用的負(fù)壓吸引力較低［4］。這是因為膀胱是由平滑肌組成的一個囊形結(jié)構(gòu), 在較高的負(fù)壓吸引下, 部分膀胱壁會被吸入鞘內(nèi)易造成膀胱黏膜的充血水腫, 造成不必要的負(fù)損傷。

從本組31例下尿路結(jié)石患者的治療結(jié)果來看, 應(yīng)用可吸引金屬鞘聯(lián)合鈥激光行下尿路結(jié)石碎石清石, 是安全、高效的, 手術(shù)方法新穎, 值得推廣運用。

［1］林延雙,唐紹章,周大慶,等.液電與體外沖擊波粉碎膀胱結(jié)石效果比較.中華泌尿外科雜志,1995,16(8):480.

［2］Stein E, Sedtmcek T ,Fabian RL,et al.Acute and chronic effects of bone ablation with a pulsed holmium laser.Laser in surgery and Medicine, 1990, 10(4):384-388.

［3］Sayer J, Johnson DE, Price RE, et al.Ureteral lithotripey with the holmium: YAG Laser.Laser in Surgery and Medicine, 1993,11(2)61-65.

［4］宋樂明,劉泰榮,杜傳策,等.經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用 .臨床泌尿外科雜志, 2010 25(6):441.

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