分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機(jī)制綜述

韋木春

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是于1867年由奧地利耳科醫(yī)師Politzerzai描述的，該疾病最主要的表現(xiàn)特點(diǎn)是鼓室積液與傳導(dǎo)性耳聾等癥狀[1]，病因與發(fā)病機(jī)制具有一定的復(fù)雜性，不同的學(xué)者對其的解釋學(xué)說不一致，爭議頗多[2-3]，現(xiàn)將分泌性中耳炎的病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行如下綜述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

1.1 中耳負(fù)壓 人體內(nèi)的咽鼓管具有將中耳與外界緩解的連接功能，且連接途徑具有唯一性，而其中的中耳腔氣壓的正常維持，受到咽鼓管通氣頻率大小情況的影響[4]，若出現(xiàn)有腺樣體肥大、附近器官的慢性炎癥、咽鼓管口淋巴組織增生以及鼻咽惡性腫瘤等引起的咽鼓管阻塞[5]，或者出現(xiàn)有腭帆張肌功能不良癥狀個體，亦或者咽鼓管表面活性物質(zhì)缺乏患者均會導(dǎo)致分泌性中耳炎的病發(fā)[6]，尤其是對于咽鼓管表面活性物質(zhì)缺乏患者，據(jù)相關(guān)研究資料表明，在人體的咽鼓管表面的活性物質(zhì)的成分中，主要的化學(xué)成分是磷脂、多糖以及蛋白質(zhì)，當(dāng)人體的咽鼓管出現(xiàn)開放時，必須依靠磷脂、多糖以及蛋白質(zhì)等表面的活性物質(zhì)去克服咽鼓管表面的張力作用，若人體的這些活性物質(zhì)一旦出現(xiàn)缺乏，皆造成咽鼓管開放受到一定阻礙[7-9]。

不同表面積大小的中耳黏膜將有不同的氣體交換功能，乳突氣房較小的個體，將不能正常處理壓力變化，導(dǎo)致鼓室內(nèi)膜受到損害，最終將出現(xiàn)鼓室積液。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，在分泌性中耳炎患者中高達(dá)68.4%，具有乳突氣化不良癥狀，這說明乳突氣化不良與分泌性中耳炎具有密切關(guān)系。

咽鼓管黏膜纖毛具有中耳清潔功能，一旦鼻咽部出現(xiàn)病變，將引起負(fù)壓汞受影響，咽鼓管黏膜纖毛的功能下降，活性受到抑制[10]，黏液氈的功能異?；蛳У龋罱K引起SOM的病發(fā)。

因此中耳負(fù)壓學(xué)說主要將SOM的病因與發(fā)病機(jī)制歸于咽鼓管功能不良、乳突氣化不良以及中耳清潔功能障礙。

1.2 感染 感染學(xué)說主要包括細(xì)菌感染與病毒及衣原體感染。國外有學(xué)者通過采用PCR技術(shù)檢測細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎患者中的中耳積液細(xì)菌檢查的陽性結(jié)果為74.5%，絕大多數(shù)為流感嗜血桿菌[11]。發(fā)生細(xì)菌感染的患者主要病發(fā)機(jī)制為細(xì)菌通過產(chǎn)生大量的毒素，引起患者細(xì)胞密度異常增大、結(jié)締組織增厚等[12]，使得黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)受到破壞，這將引起分泌性中耳炎癥狀遷延不愈，此外，COM患者的中耳遭到細(xì)菌感染后，將引起人體血管異常擴(kuò)張，尤其是毛細(xì)血管的通透性增高，最終將與生理和解剖上的咽鼓管功能障礙癥狀，共同影響患者中耳積液的排泄[13]。

而病毒及衣原體感染，是由于國內(nèi)外相關(guān)研究學(xué)者通過用PCR的檢測技術(shù)，在中耳積液中發(fā)現(xiàn)了腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、沙眼衣原體以及肺炎支原體等病毒[14]，這些病毒的主要發(fā)病機(jī)制是：入侵人體中耳部位后，選擇中耳黏膜上皮細(xì)胞作為繁殖環(huán)境，物質(zhì)代謝過程受到阻礙，能量不能得到正常運(yùn)轉(zhuǎn)，溶酶體出現(xiàn)大量釋放[15]，引起COM疾病的發(fā)生；此外，病毒的包膜與細(xì)胞可形成一種相互作用，使得人體機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)損害或免疫病理損害，而衣原體感染的特點(diǎn)是局部從明顯的炎性反應(yīng)到無典型癥狀的遷延狀態(tài)，會導(dǎo)致咽鼓管及鼓室肉芽組織形成，引起咽鼓管黏膜腫脹等一系列癥狀，最終出現(xiàn)分泌性中耳炎癥狀。

1.3 變態(tài)反應(yīng) 持變態(tài)反應(yīng)學(xué)說的學(xué)者認(rèn)為，中耳具有免疫防御功能，當(dāng)特異性抗體、炎性介質(zhì)以及免疫復(fù)合物質(zhì)出現(xiàn)在中耳積液中，將使得分泌性中耳炎成為一種免疫介導(dǎo)的病理反應(yīng)過程。中耳積液中嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白含量高于正常，也說明了免疫因素的參與。此外，與免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的中耳滲出機(jī)制主要包括如下：（1）中耳黏膜是IgE與抗原的反應(yīng)的一種部位。（2）依靠變應(yīng)原誘導(dǎo)發(fā)生的咽鼓管阻塞癥狀。（3）鼻與中耳之間的變態(tài)反應(yīng)是通過人體內(nèi)的下丘腦，或通過化學(xué)感應(yīng)器引起的神經(jīng)反射導(dǎo)致的中耳血流量的異常改變。（4）依靠病毒引起的變態(tài)反應(yīng)的作用。這些發(fā)病機(jī)制在國內(nèi)外的研究中，均見有報(bào)道，為變態(tài)反應(yīng)學(xué)說的學(xué)者解釋分泌性中耳炎的病因與發(fā)病機(jī)制，提供了較好的理論基礎(chǔ)[16]。

1.4 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子是一種低分子質(zhì)量的多肽或糖蛋白物質(zhì)，細(xì)胞因子的主要功能表現(xiàn)是起到為人體細(xì)胞生長、分化、介導(dǎo)與介導(dǎo)和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng)的正常調(diào)節(jié)作用。目前，對細(xì)胞因子的有關(guān)研究分析比較多，主要有腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8等因子[17]。這一學(xué)說的學(xué)者在中耳積液中CK的檢出中，使CK在分泌性中耳炎的發(fā)病機(jī)制作用逐漸被詳細(xì)分解，最終被揭開。CK可促進(jìn)人體中性粒細(xì)胞的不斷聚集以及激活，此外，還可以誘導(dǎo)中性細(xì)胞釋放一定量的胞內(nèi)酶物質(zhì)，誘導(dǎo)人體的嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺物質(zhì)，這些釋放出來的物質(zhì)將在不同程度上，加重了中耳黏膜損傷，使得分泌性中耳炎患者的癥狀出現(xiàn)遷延不愈情況。

1.5 電離輻射損傷 經(jīng)過鼻咽癌放射治療后，往往容易并發(fā)S分泌性中耳炎癥狀疾病，據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，關(guān)于該疾病的發(fā)生率在鼻咽癌放射治療后變得十分普遍，有報(bào)道分析認(rèn)為[18]，鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的發(fā)生率可以高達(dá)78.3%，比率較大，足以說明，SOM的病發(fā)原因中離不開放射治療的因素，但在導(dǎo)致分泌性中耳炎癥狀的發(fā)病機(jī)制中，該電離輻射損傷學(xué)說派的學(xué)者認(rèn)為有可能如下：（1）由于電離輻射，導(dǎo)致中耳血管以及淋巴管內(nèi)皮受到大量的損害，導(dǎo)致人體組織滲出不斷出現(xiàn)異常增加情況以及淋巴循環(huán)受到阻礙，引起了SOM癥狀的發(fā)生。（2）電離輻射損傷導(dǎo)致咽鼓管軟骨受到影響，引起患者的咽鼓管彈性功能下降，正常的功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致癥狀的病發(fā)。（3）放療治療后患者的咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，使咽鼓管的開發(fā)壓增高，順應(yīng)性出現(xiàn)異常，中耳負(fù)壓出現(xiàn)不斷增加，產(chǎn)生中耳積液[19]。

2 展望

實(shí)際上，由于分泌性中耳炎患者因年齡差異、季節(jié)變化、環(huán)境限制、家族基因遺傳等因素，都與分泌性中耳炎有密切的關(guān)系，有研究表明，年齡等因素均是造成分泌性中耳炎的危險(xiǎn)因素，分泌性中耳炎患者的病因以及發(fā)病機(jī)制具有復(fù)雜性與多樣性，到底是中耳負(fù)壓、感染、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞因子、電離輻射損傷等因素中，哪個因素占主導(dǎo)地位，還有待于臨床上的進(jìn)一步研究，是值得每個分泌性中耳炎研究學(xué)者，對發(fā)病因素與機(jī)制進(jìn)行更深層次的研究。

2004年，由美國兒科學(xué)會、家庭醫(yī)生學(xué)會和美國耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)會等共同發(fā)布了有關(guān)于分泌性中耳炎診斷與處理的臨床實(shí)踐指南，這一指南的出現(xiàn)，使得臨床上對分泌性中耳炎患者的鼓氣耳鏡檢查診斷，成為了一種金標(biāo)準(zhǔn)手段[20]，為臨床上對該疾病的病發(fā)與發(fā)病機(jī)制的研究，做出了較多實(shí)踐參考依據(jù)，相信不久的將來，中耳炎患者的具體病因與發(fā)病機(jī)制，將會形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

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