管狀胃在食管癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

王和金 李一杰 焦鵬輝 邵全印

食管癌是消化道常見的腫瘤之一，治療食管癌的首選方式是手術(shù)切除，由于食管特殊的解剖位置和組織結(jié)構(gòu)，食管癌切除術(shù)后常需用其他器官來重建食管，臨床上食管癌切除后食管重建傳統(tǒng)采用胃、空腸、結(jié)腸代替食管，最常用胃重建消化道。手術(shù)方式為經(jīng)左胸行中下段食管癌切除術(shù)或經(jīng)右胸上腹及左頸部三切口行中上段食管癌切除術(shù)，術(shù)后移植胃幾乎全部上提至胸腔。術(shù)后擴(kuò)張胸胃多影響心、肺功能。食管癌切除術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺及狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。隨著食管癌手術(shù)的發(fā)展，術(shù)后食管癌患者生存質(zhì)量受到臨床關(guān)注，即采用合理手術(shù)方式盡量術(shù)后提高患者生存質(zhì)量[1]。近年來食管癌手術(shù)多采用管狀胃成形術(shù)，管狀胃成形術(shù)更符合食管的解剖特點(diǎn)及人的生理狀況，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本院2010年2月-2012年11月對(duì)52例食管癌患者采用胃管狀成形食管癌切除，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，男46例（88.5%），女6例（11.5%）。年齡38～69歲，平均53.5歲。主動(dòng)脈弓以下水平病變44例（84.6%），主動(dòng)脈弓或以上水平病變8例（15.4%）。其中左側(cè)開胸手術(shù)49例（94.2%）；右側(cè)開胸，三切口頸部吻合術(shù)3例（5.7%），胸胃均位于食管床?；颊咝g(shù)前均行電子纖維食管胃鏡檢查及病理活檢明確診斷。術(shù)前行顱腦CT、胸部CT、腹部超聲及上消化道鋇餐透視檢查， 了解腫瘤范圍和局部浸潤程度及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除T4期病例。病理學(xué)類型： 鱗狀細(xì)胞癌48例（92.3%），腺癌3例（5.7%），腺鱗癌1例（1.9%）。分期： Ⅰ期 2例（3.8%），Ⅱa期 3例（5.7%），Ⅱb期 15例（28.8%），Ⅲ期32例（61.5%）。術(shù)后分期（TNM分期第6版）Ⅰ期1例（1.9%），Ⅱ a期2例（3.8%），Ⅱb期13例（25.0%），Ⅲ期36例（69.2%）。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)游離食管并清掃淋巴結(jié)，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近端的2～3支， 保留其余的胃右動(dòng)脈分支，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，切斷大網(wǎng)膜，用一次性線型切割縫合器于胃小彎胃角處距幽門2、3 cm處垂直切開小彎側(cè)胃體約3 cm，沿小彎側(cè)依次用一次性使用線型切割縫合器向近端切割，切除部分胃小彎組織及賁門，保留胃底部，縫合漿肌層包埋切緣。使大彎側(cè)制成一與食管直徑相近的管狀胃，內(nèi)徑約3～4 cm、長度約15～20 cm。頸部沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開皮膚，游離頸部食管，將做成的管狀胃通過食管床牽至頸部，切斷頸部食管，胃部另做一切口，行食管胃端側(cè)吻合。胸內(nèi)吻合術(shù)中行食管胃端側(cè)吻合。胸內(nèi)吻合均采用吻合器端側(cè)吻合，頸部吻合采用手工吻合或吻合器端側(cè)吻合。將胃管置入胃腔內(nèi)。

2 結(jié)果

本組患者52例，均治愈出院。住院時(shí)間9～27 d，平均11.5 d。術(shù)后無胸胃瘺， 頸部吻合口瘺2例（3.8%）， 經(jīng)傷口換藥引流及營養(yǎng)支持治療后治愈出院。吻合口狹窄2例（3.8%），無胸胃綜合征、返流性食管炎及嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后病理示食管兩端切緣無癌殘留。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，3例患者術(shù)后2年內(nèi)死亡，其余患者均存活良好，無胸胃綜合征、返流性食管炎，2例吻合口輕度狹窄。

3 討論

食管切除后代食管器官有多種選擇，臨床上食管癌切除后食管重建傳統(tǒng)采用胃、空腸、結(jié)腸代替食管，以胃的應(yīng)用較多。但這些操作創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多。常規(guī)胃代食管后，移植胃幾乎全部上徙 置于胸腔，由于胃潴留及胃腔擴(kuò)張，影響患者術(shù)后呼吸功能，并且易出現(xiàn)胃酸返流等問題，影響患者生活質(zhì)量[2]。與傳統(tǒng)的術(shù)后生存率、死亡率等基本指標(biāo)相比， 患者術(shù)后的生活質(zhì)量近年來也被越來越多地認(rèn)為是一項(xiàng)反映腫瘤外科治療效果的重要指標(biāo)[3]。近年來國內(nèi)外胸外科醫(yī)師已逐漸采用管狀胃[4]。胃管狀成形術(shù)預(yù)防或明顯減少了食管癌切除后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。頸部吻合口瘺的發(fā)生率要明顯高于胸內(nèi)吻合，文獻(xiàn)報(bào)道，頸部吻合口瘺的發(fā)生率為11.9%～25.0%[5]。不僅增加了患者痛苦及住院時(shí)間和費(fèi)用，更因長期消耗及感染，死亡率極高。食管癌術(shù)后吻合口瘺原因很多，吻合口張力和血液供應(yīng)是影響食管癌術(shù)后吻合口愈合的重要因素。管狀胃的應(yīng)用使這一問題得以大大改善。其原因有以下幾個(gè)方面：（1）供應(yīng)管狀胃的血管主要是胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，60%的血供來自為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其分支血管，帶著胃網(wǎng)膜血管的管狀胃能增加近端胃的血管形成。將胃做成管形后單位面積內(nèi)切口增多，但并不影響吻合口的愈合。實(shí)踐證明以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈可以提供管狀胃充足的血供。（2）切除了小彎側(cè)和賁門部胃組織，使原來供應(yīng)這一區(qū)域的血液進(jìn)行重新分配，使大彎側(cè)胃組織血流明顯增加。（3）有資料證實(shí)管狀胃可以使殘胃延長3～8 cm[6]， 殘胃延長可以使胃上提時(shí)的張力明顯減小，胸胃的無張力狀態(tài)可以使胃壁的血液供應(yīng)更好，促進(jìn)吻合口的愈合。（4）根據(jù)資料報(bào)道，多數(shù)的胸胃瘺發(fā)生在胃底和胃小彎側(cè)[7]，管狀胃因切除了部分胃底和胃小彎，可有效預(yù)防和減少胸胃瘺和吻合口瘺。胃管狀成形后，上縱隔和胸 廓入口對(duì)管狀胃的嵌壓減輕，保護(hù)了胃黏膜下的血運(yùn)，保障了吻合口的順利愈合。（5）胃管狀成形后，上縱隔和胸 廓入口對(duì)管狀胃的嵌壓減輕，保護(hù)了胃黏膜下的血運(yùn)，保障了吻合口的順利愈合。同時(shí)，食管癌術(shù)后吻合口瘺的減少，在一定程度上也減少吻合口狹窄的發(fā)生。

食管癌管狀胃成形術(shù)便于手術(shù)后觀察胸腔內(nèi)、肺內(nèi)的病情變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺部感染。傳統(tǒng)食管癌手術(shù)，術(shù)后易導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張，胃擴(kuò)張后會(huì)占據(jù)較大的胸腔空間，易造成胸腔粘連和胸腔閉式引流管引流不暢，胸腔積液和肺部感染不容易被發(fā)現(xiàn)。管狀胃由于容積小，且大部分局限于縱隔內(nèi)，便于對(duì)食管癌術(shù)后患者胸腔和肺部情況觀察，以便做出及時(shí)有效的處理。

胸胃綜合征是食管癌術(shù)后又一主要并發(fā)癥?；颊叱３?huì)有胸悶、氣急、飽脹、胸部壓迫感等不適發(fā)生。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)術(shù)式中采用全胃代食管，尤其未縮胃者，胃的容積大，儲(chǔ)存食物較多，由于食物的重力作用，再加上食管裂孔對(duì)胃排空的限制，胃迷走神經(jīng)切斷胃蠕動(dòng)能力下降，造成胃過度擴(kuò)張，而引起患者胸悶、氣急、飽脹、胸部壓迫感等癥狀。食管癌管狀胃成形術(shù)后，管狀胃對(duì)縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的壓迫減輕。并且管狀胃僅僅作為連接食管與腸道之間的食物通道，其上部呈管壯，下部分寬，形態(tài)接近與原食管和胃，食物通過順利，排空好，能夠有效的減少食物在胸胃中潴留，減少胸胃綜合征發(fā)生[8]。管狀胃占位效應(yīng)減小，管狀胃對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小[9]，胸胃癥狀可以明顯改善。

胃管狀成形術(shù)后，由于胃的容積減小， 且局限于縱隔內(nèi)，且較多地切除了胃小彎側(cè)有功能的胃壁細(xì)胞，直接減少了壁細(xì)胞的數(shù)量，使管狀胃殘胃分泌胃酸明顯減少，胃的排空順暢，患者術(shù)后反酸、燒心及反流癥狀減輕。

制作管狀胃的要點(diǎn)是術(shù)式上強(qiáng)調(diào)在游離胃時(shí)注意保留胃的血管弓完整[10]，以保證管狀胃有效的血液供應(yīng)。胃小彎側(cè)經(jīng)一次性直線切割閉合器處理后，邊緣長且血管離斷，應(yīng)檢查閉合緣是否牢靠，注意嚴(yán)密止血，間斷縫合漿肌層包埋閉合緣。管狀胃上提時(shí)勿使用暴力，勿扭轉(zhuǎn)成角。

臨床實(shí)踐證明， 胃管狀成形術(shù)具有較大的優(yōu)越性，手術(shù)操作簡單方便， 容易掌握，接近生理解剖，能有效減少或預(yù)防各種食管癌術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高食管癌的根治水平，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。

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