頜骨骨折鈦板堅強內固定護理相關內容的研究概況

金福娥

頜骨骨折包括下頜骨骨折與上頜骨骨折。下頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面骨骨折的55%～72%，好發(fā)部位有頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突部[1]。其中以頦正中、頦孔部、髁狀突頸部較多見，磨牙區(qū)和升支部相對較少。下頜骨骨折時除會發(fā)生一般骨折所具有的腫脹、疼痛、出血和功能障礙等癥狀和體征外，由于下頜骨的解剖生理特點，骨折時有一些特殊的臨床表現(xiàn)。上頜骨骨折發(fā)生率比下頜骨少。據(jù)有關資料統(tǒng)計，上頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面骨損傷總數(shù)的15%～27%[2]。頜骨骨折的治療包括復位、固定與康復，護理在治療過程中具有重要地位，現(xiàn)將頜骨骨折鈦板堅強內固定的護理概況做一綜述。

上頜骨是面中部最大的骨骼，主要占據(jù)面中1/3，與鼻骨、顴骨及其他面顱骨相連。上頜骨骨折的好發(fā)部位與其解剖結構、外力作用密切相關，臨床上最常見的是橫斷形骨折，LeFort骨折分類將其分為三型。下頜骨骨折的好發(fā)部位與下頜骨的解剖結構薄弱區(qū)有關，最常發(fā)生于下列4個部位：正中聯(lián)合部、髁孔區(qū)、下頜角及髁突頸部[3]。

1 護理評估

1.1 健康史 仔細詢問患者發(fā)病前的全身健康狀況，有無嚴重的全身疾病和外科大手術史，有無過敏史[4]。

1.2 身體狀況 頜骨骨折除具有一般骨折的共同癥狀和體征如腫脹、疼痛、出血、移位、畸形外，上、下頜骨骨折還有以下特有的表現(xiàn)。

1.2.1 上頜骨骨折 上頜骨骨折常有面形改變；眼眶及眶周瘀斑；口、鼻腔出血；上頜骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁竇黏膜損傷；咬合關系錯亂；常發(fā)生顱底骨折，出現(xiàn)腦脊液漏等[5]。

1.2.2 下頜骨骨折 下頜骨骨折常因不同部位骨折、不同方向的肌牽引而出現(xiàn)不同的骨折段移位；咬合錯亂、反（牙合）或開（牙合）等；下頜骨運動時出現(xiàn)分段的活動；下頜骨骨折伴下牙槽神經(jīng)損傷時，會出現(xiàn)下唇麻木；由于疼痛和肌痙攣，多數(shù)下頜骨骨折患者存在張口受限。

1.3 診斷 X線攝片檢查、CT、三維CT重建可協(xié)助診斷。

1.4 心理-社會狀況 患者因遭受意外傷害，出現(xiàn)不同程度的恐懼或焦慮情緒。

2 常見的護理診斷及醫(yī)護合作問題

2.1 急性疼痛 與外傷骨折有關。

2.2 有窒息的危險 與骨折后軟腭下塌阻塞咽喉、舌后墜、異物阻塞咽喉部、口腔組織水腫等有關。

2.3 有誤吸的危險 與頜面部外傷后血性分泌物吸入氣管有關。

2.4 牙齒異常 與牙齒松動、脫落或咬合關系紊亂等有關。

2.5 口腔黏膜組織完整性受損 與外傷有關。

2.6 身體形象紊亂 與傷后面部畸形、容貌改變及功能受損有關。

2.7 恐懼 與突然受到傷害有關。

2.8 焦慮 與面部畸形、牙咬合關系紊亂有關。

3 護理目標

患者疼痛減輕或消失，呼吸道通暢，患者焦慮和恐懼減輕，患者能坦然面對自身形象的改變。

4 頜骨骨折損傷患者的急救護理

4.1 做好準備工作 做好收治頜骨骨折急診患者的準備及搶救工作，協(xié)助醫(yī)師進行搶救和傷口清創(chuàng)縫合手術。

4.2 維持呼吸 保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息，解除呼吸道阻塞；保持患者正確體位，解開衣領，頭偏向一側，用舌鉗將后墜舌牽出；插入通氣導管，保持呼吸道通暢。

4.3 止血 嚴密觀察患者口腔是否出血，如有出血，應立即止血。要根據(jù)損傷的部位、出血的來源和程度（動脈、靜脈或毛細血管）及現(xiàn)場條件，采用相應的止血方法。常用的止血方法有壓迫止血、結扎止血和藥物止血[6]。

4.4 休克的急救 口腔頜面部損傷所引起的休克主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克。休克的處理原則為恢復組織的灌注量。創(chuàng)傷性的休克處理原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補液，可用藥物協(xié)助維持血壓。對失血性休克，可快速輸液、輸血。

4.5 合并顱腦損傷的急救 口腔頜面部損傷常伴有不同程度的顱腦損傷，包括腦震蕩、腦挫傷、顱骨骨折和腦脊液漏等?；颊邞P床休息，減少搬動。嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸變化，并保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。外耳道及鼻有腦脊液漏時，禁止做填塞與沖洗，以免引起顱內感染。如有顱內壓增高，應遵醫(yī)囑使用降顱內壓藥物和鎮(zhèn)靜藥物，但禁用嗎啡[7]。

4.6 包扎 包扎能起到保護創(chuàng)面、壓迫止血、暫時固定、防止污染的作用。常用的方法有四尾帶包扎法和十字繃帶包扎法。包扎時注意松緊度，以免影響呼吸。

5 頜骨骨折患者損傷的常規(guī)護理

口腔頜面部損傷的患者存在很多問題，例如傷口疼痛、張口受限、牙受損，或因頜骨骨折、咬合錯亂，甚至頜間結扎，不能正常張口、咀嚼和進食，常只能選用流質、半流質或軟食，營養(yǎng)供給低于機體的需要。護理上必須積極干預，才能有效促進患者恢復。

5.1 一般護理創(chuàng)面的護理 對已發(fā)生感染的傷口不宜縫合，常做創(chuàng)面的濕敷、清洗，以控制感染。待創(chuàng)面清潔、肉芽組織健康后，再做進一步處理[8]。頜骨骨折固定患者的護理：頜骨骨折固定的目的是恢復正常的咬合關系，促使骨折愈合。注意觀察口內的夾板、結扎絲有無脫落、斷開、移位，是否損傷牙齦或唇、頰黏膜等，尤其要檢查咬合關系是否異常，應隨時調整、改變牽引及固定的方向。保持患者口腔清潔：進食后先用鹽水漱口，再用漱口液含漱，也可用兒童牙刷輕輕刷洗。對于急診收治的患者，做好相應的搶救與處理。

5.2 營養(yǎng)支持 囑患者進清淡流質或半流質飲食。食物應能提供足夠的熱量，保證營養(yǎng)豐富平衡。根據(jù)患者損傷的部位和傷情不同，采用不同飲食種類（如流質、半流質或軟食等）和進食方法（如胃管等）。

6 護理評價

通過治療和護理計劃的實施，評價患者是否達到：（1）患者疼痛、腫脹減輕或消失；（2）患者受損的組織愈合恢復正常；（3）營養(yǎng)失調已改善，患者體重有所增加；（4）患者能正確掌握漱口的方法，保持口腔清潔；（5）患者情緒穩(wěn)定，對疾病有正確的認識[9]。

7 鈦板堅強內固定護理進展

近年來已普遍應用鈦夾板和鈦釘?shù)膱詮妰裙潭ㄈ〈饘俳z的結扎固定[10]。這種堅強內固定適應證與骨間結扎固定相同。用得較多的是小型鈦板和鈦釘，臨床上根據(jù)需要選用不同形態(tài)的小型鈦板，采用口內切口或口外進路，顯露骨折端，使骨折段復位后分別將釘旋入骨折線兩側的骨中，使小型鈦板固定在骨折線兩側的骨面上，固定骨斷端。這種小型鈦板由于體積小而薄，術后如無不適，骨折愈合后可不必拆除。也可采用超高分子量聚乳酸可吸收夾板及螺釘進行堅強內固定，術后6～12個月固定材料自動分解吸收，不必再次手術取出[11]。如下頜骨損傷為粉碎性骨折或有骨質缺損時，上述固定方法都不適用，則可采用橋架式鈦板內固定法。根據(jù)下頜骨缺損的范圍，先選好適當長度的帶孔鈦板，手術顯露骨折區(qū)和骨斷端，使骨折段復位，恢復咬合關系，然后在兩側斷端的近下緣處，安置一條事先準備的鈦板，每一端按鈦板孔的位置，在骨上鉆2～4個孔，然后擰入鈦釘固位，如此即可保持前后骨折段的位置。

在開放性上頜骨骨折、上頜骨無牙可作固定、上頜骨多發(fā)及粉碎性骨折或骨折處已發(fā)生纖維性愈合的病例，均可采用切開復位，復位后以微型或小型鈦夾板行堅強內固定[12]。在上頜骨LeFortⅡ型和LeFortⅢ型骨折時，由于牽涉的骨折部位較多，可選用頭皮冠狀切口，切開至帽狀腱膜下層，將頭皮及顳面部皮瓣向下翻轉，可顯露出額、顳、眶、鼻、顴弓、顴骨及上頜骨骨面，必要時可加做口內前庭溝切口，從口內進一步顯露上頜骨骨折部位[5]。這種切口由于可充分顯露多處骨折的部位，便于探查、骨折段復位及固定的操作，尤其適用于陳舊性上頜骨骨折合并顴骨、鼻。

7.1 一般護理

7.1.1 嚴密觀察生命體征 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔的變化。根據(jù)傷情準備急救用品：如氧氣、吸引器?；颊呷⊙雠P頭偏向一側體位，以利口內分泌物自行流出；或取半臥位，以利血液回流，減輕局部組織腫脹。預防感染，及時清創(chuàng)縫合，保持創(chuàng)口清潔，全身應用抗生素[6]。

7.1.2 口腔護理 及時清除口、鼻腔分泌物、異物及血凝塊，保持呼吸道通暢。下頜骨移位、舌后墜者，放口咽通氣道或將舌牽出口外固定。用鹽水棉球擦拭口腔或漱口液漱口。

7.1.3 心理護理 了解患者心理狀態(tài)，介紹疾病相關知識及治療效果，鼓勵患者說出使其不安及擔憂的問題，給予耐心解釋及安慰，樹立戰(zhàn)勝傷痛的信心和勇氣[13]。

7.1.4 飲食護理 根據(jù)傷情輕重及口腔情況選擇管飼或鼻飼，進食高蛋白、高熱量、高維生素的流食或半流飲食，每日5～6次。

7.1.5 健康教育 （1）規(guī)避骨折產生的原因，日常生活中，注意交通安全、做好勞動保護。（2）骨折恢復期應注意保持口腔衛(wèi)生，頜間固定的患者每次進食后應用沖洗器、小棉簽、小牙刷進行口腔的清洗。（3）飲食問題，根據(jù)骨折恢復情況選擇流食、半流食、軟食或普通飯。（4）早期下床活動并功能訓練，以改善局部和全身血液循環(huán)，促進早日康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（5）定期到醫(yī)院復查骨折愈合、咬合關系恢復及固定情況。（6）掌握開口訓練的時機與方法，頜間固定裝置解除后，逐漸練習張口，防止關節(jié)強直、恢復咀嚼功能。

7.2 圍手術期護理

7.2.1 術前護理

7.2.1.1 一般準備 （1）術前做好心理護理：根據(jù)患者不同的文化程度，恰當?shù)亟榻B治療方案、效果及術前術后注意事項，消除其疑慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)，主動配合手術；（2）涉及口腔內手術，給予藥液含漱、潔牙，保持口腔清潔；（3）檢查患者所有化驗是否完成；（4）幫助患者戒煙，唇、腭裂患兒應訓練使用湯匙或滴管喂食[14]。

7.2.1.2 術前1天 （1）應洗澡、理發(fā)，搞好個人衛(wèi)生；（2）按醫(yī)囑作普魯卡因、青霉素過敏試驗，陽性者通知醫(yī)生；（3）進行術區(qū)皮膚準備；（4）按醫(yī)囑配好血；（5）保證患者休息好，晚睡前可給予安眠藥物。

7.2.1.3 皮膚準備 皮膚準備是避免創(chuàng)口感染的一項重要措施，需認真執(zhí)行。（1）手術區(qū)皮膚準備包括洗凈皮膚污垢和刮凈術區(qū)周圍毛發(fā)，范圍應大干手術區(qū)。要防止剃破皮膚，引起感染。（2）行頭皮部或額瓣膜轉移手術須剃光頭；下頜骨切除、腮腺手術要剃除耳上及耳后5 cm的毛發(fā)。（3）頜面部手術都要剃須，鼻唇部手術應剪去鼻毛，根據(jù)需要剃眉毛。（4）取肋骨及胸大肌，背闊肌皮瓣時，行側胸備皮，同時剃腋毛；取髂骨及股內側取皮術行大腿備皮并剃陰毛；供骨區(qū)用乙醇消毒后，無菌巾包扎。（5）上臂皮管形成術或取皮術，剃腋毛行上臂備皮；前臂皮管、皮瓣轉移術行前臂備皮。（6）頸部手術行鎖骨上至頜下區(qū)備皮；頸清掃還包含耳后及乳突上5 cm的區(qū)域，并且后到項中線，下至胸部乳頭線。

7.2.1.4 術晨 （1）全麻術前8 h禁食、禁水，但乳嬰兒術前4 h可喂1次葡萄糖水；（2）囑患者排大小便；（3）進手術室前遵醫(yī)囑給術前用藥。

7.2.2 術中護理 手術體位多采用仰臥位，根據(jù)手術需要頭偏向健側，伸頸后仰，肩下墊一肩墊。手術室的工作人員動作要輕快，語調要親切和藹，尤其是在對意識清楚的局麻患者進行手術時，安定患者的情緒，解除恐懼和緊張心理。術中改變患者體位時，要特別保護患病部位，不增加患者的痛苦[15]。在手術進行中，要隨時注意患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命指征的監(jiān)測。操作過程中要隨時吸凈流入口腔內的血液，保持呼吸道通暢。

7.2.3 術后護理 患者術后回到病房，應向麻醉師及手術室護止了解手術過程中的情況，如麻醉方法、手術過程、術中有否險情及重大變化、術中失血量、輸血及補液量、尿量、術后可能的并發(fā)癥等等，同時交接清楚?；颊呷槲辞逍亚皯フ砥脚P，頭偏向健側，及時吸出口鼻、咽腔及氣管內的血液、分泌物或嘔吐物，防止誤吸入呼吸道，以保證呼吸道通暢。局麻手術患者術后取自由體位，使患者感舒適為好?；颊呷槲辞逍亚坝袑Ｈ俗o理，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神態(tài)、瞳孔等生命體征的變化。進行全麻術后常規(guī)護理，血壓每15～30分鐘測1次，待全麻清醒及血壓平穩(wěn)后可減少測量次數(shù)。注意保持負壓引流管暢通，嚴密觀察引流物量、色、性質，如有異常變化及時報告醫(yī)生；密切觀察手術創(chuàng)口滲血情況，如滲血較多應及時報告醫(yī)生。行氣管切開術時，保持氣管套管通暢，及時吸出分泌物；每日定時清洗內管并煮沸消毒，套管口覆蓋濕紗布，每日霧化吸入2次。飲食。全麻清醒6 h后無嘔吐，可給少量溫開水或流食；局麻患者口腔內有傷口的術后2 h可給溫流食?？谇活M面部手術后病員常不能正常進食，應給高營養(yǎng)高熱量食物。分為流食、半流食、軟食和普食，進食方法有自食、管喂、匙喂、鼻飼，應根據(jù)手術情況和醫(yī)囑決定飲食和進食方法。術后因各種原因禁食或食量不足者，應輸液及補充電解質、維生素類。對長期不能進食且熱量消耗巨大的患者，可采用深靜脈高營養(yǎng)輸入法，補充足夠的熱量、氨基酸、電解質和維生素等營養(yǎng)物質?？谇粌仁中g或外傷患者，以及臥床患者的口腔都需要專門的護理，這些病員口腔的機械性自潔作用受到障礙，加上創(chuàng)口分泌物排泄、脫落的壞死組織、唾液蓄積、食物殘渣滯留，使口腔不潔加重，不利于傷口愈合，且其臭味也使患者難忍。常用口腔護理方法有：（1）口腔擦洗：用無菌鑷夾取1%～3%過氧化氫液棉球和生理鹽水棉球交替擦洗口腔各部，2～3次/d，清潔的效果不強，對間結扎患者或口腔傷口較大患者使用不便。（2）含漱法：用于能自動含漱的患者，在早晨、睡前、每餐前后漱口，可先使用清水漱去殘渣，再用各種成品漱口液、1%過氧化氫液、1∶5000高錳酸鉀液、1∶5000呋喃西林液、1∶5000氯己定（洗必泰）液等含漱。1%～2%碳酸氫鈉液作含漱，可溶解口腔黏液，使口腔有清潔感。（3）口腔沖洗：是護理口腔的最有效方法，沖洗器械常用大注射器、橡皮球或吊瓶，沖洗液可用生理鹽水、1∶000高錳酸鉀液、1∶5000呋喃西林液、1∶5000氯己定液、1%過氧化氫液、1%～2%碳酸氫鈉液等，患者取半臥位，頭向前傾，胸前圍以塑料布，下置接水用具，拉開口角，沖洗器械裝沖洗液，反復沖洗口腔，直至干凈。晨起睡前、餐前餐后都應行口腔沖洗。其他按一般外科術后護理。各不同病種按病情要求行專項護理。

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